acidose métabolique

Diapositive 1

Acidose mtaboliqueCours du 16 janvier 2013

PCO21.2mmol/lHCO324 mmol/l2Apport alimentaire et mtabolismeHCO3-H++CO2H2O+CO2CO2OH-+HCO3-

pH = 6.1 + log HCO3- 0.03PaCO2-PhosphateHmoglobineAlbumine

CO2

HCO3-NH4+H2PO4ou33Na+2K+NaK ATPase+ OH-H+Na+Cellule tubulaire proximaleLumire tubulaireCapillaire pritubulaireH2CO3CO2+ H2OACNa+HCO3-H+H2OACCO2 + HCO3- H+Filtration glomrulaire

43Na+2K+NaK ATPaseNa+3HCO3-CO2+ OH-H2OH+Na+ACCellule tubulaire proximaleLumire tubulaireHPO42- + H+H2PO4-Capillaire pritubulaire

5

4.47.45.5Excrtion de phosphate Acidit titrable lie au phosphate

3Na+2K+NaK ATPaseNa+glutamineAlpha-cetoglutarateNH4+Na+3HCO3-ACNH4+Cellule tubulaire proximaleNH4+NH4+Na+NH4+2 Cl-NH3H+K-Na K+Na+H+NaCl-HCO3-H+ ATPase H+K+H+ ATPase H+ K+Cl-Cellule principaleAE1Naac metabolique, du Na dlivr, aldosterone, ADH, furosemide, thiazidique+NH3AAAcidosehypoKcorticoide+7

Apport alimentaire et mtabolismeHCO3-H++CO2H2O+CO2CO2OH-+HCO3-

pHPhosphateHmoglobineAlbumine

CO2HCO3-H+NH4+H2PO4ouExcrtion nette dacide = acidit titrable + NH4+ - U HCO3-9

< 7.3810Classification de svrit des acidosesMoyenne pH 7.307.38/ HCO3>20 mmol/l

Modre pH 7.207.29/ HCO3 entre 1019

Svre pH PaCO2 attendueacidose respiratoire surajouteArbre dcisionnel devant une acidoseNa+Ca++Mg++Cl-Anions IndAlbuminePh-HCO3-En cas de baisse de lalbuminmie de 10g/l, baisse du TA de 2.5Ajuster valeur normale du TA: 12 - 0.25 X (40 - alb)(Na + K + Cations non mesurs) = (Cl + HCO3 + anions non mesurs)

(Na + K) - (Cl+ HCO3) = (anions non mesurs - Cations non mesurs)

Trou anionique = Na (Cl + HCO3)= 12 +/-2 meq/lAnions non mesursCations non mesursK+ est bas protportionnellement Na donc nglig. Il existe normalement plus danions indoss (protines plasmatique et dans une moindre mesure phosphate, sulfates et autres anions organiques ) que de cations indoss (calcium et Mg) dans le plasma. Cette diffrence correspond au TA. Loi de lelectroneutralitAn : anions indoss barr De lordre de nmol/l donc ngligeablesTrou anionique de rfrence souhaitable

21Limites du TA!Mylome, polyclonal gammapathieHypoalbuminmieHypercalcmie, hypermagnesmieIntoxication lithium >4mEq/l

22Acidose mtaboliquePaCO2 < PaCO2 attenduealcalose respiratoire surajouteTA plasmatiqueNa (Cl + HCO3) PaCO2 = 0.15 X HCO3 PaCO2 > PaCO2 attendueacidose respiratoire surajouteHypoalbuminmie?ouiAjuster valeur normale du TA:12 - 0.25 X (40 - alb)nonTA normal = 12 2TA augmentTA normal = 12 2Acidose TA levNa+Ca++Mg++Cl-Anions IndAlbuminePh-HCO3-Na+Ca++Mg++Cl-AlbuminePh-HCO3-Acides organiquesTA >25 utile au diagnosticZone flou entre 12 et 20

Acidose mtaboliquePaCO2 < PaCO2 attenduealcalose respiratoire surajouteTA plasmatiqueNa (Cl + HCO3) PaCO2 = 0.15 X HCO3 PaCO2 > PaCO2 attendueacidose respiratoire surajouteHypoalbuminmie?ouiAjuster valeur normale du TA:12 - 0.25 X (40 - alb)nonTA normal = 12 2TA augment-Acidose lactique-acidoctose-Insuffisance rnale-Intoxications (salycilate, mthanol, thylne glycol, paraldehyde, rhabdomyolyse)-hypocalcmie-hypomagnsmieTA normal = 12 2Des acides amins cationiques (lysine, arginine hydrochloride) peuvent tre administrs dans les solution parenterale et sont mtaboliss en Hcl25Cas particulier de lacidoctose diabtiqueTypiquement TA levMaisexcs danions ctones excrts dans les urines sous forme de sels

J Kraut, Clin JASN 2012: 671Qd excs des anions librs par lacidocetose, alors augmentation de lexcretion deNH4 mais insuffisant. Les anions restant non excrets avec le NH4 le seront avec Na et K resultant en une contraction du VEC26Cas particulier de linsuffisance rnaleTypiquement TA lev

J Kraut, Clin JASN 2012: 67127

Kovesdi, NDT 2012: 3056

Kovesdi, NDT 2012: 3056Ortega L Nefrologia 2012;32(6):724-30

Kovesdi, NDT 2012: 3056Chercher une autre cause lacidose

Si DFG>30ml/min Si RA PaCO2 attendueacidose respiratoire surajouteHypoalbuminmie?ouiAjuster valeur normale du TA:12 - 0.25 X (40 - alb)nonTA normal = 12 2TA augment-Acidose lactique-acidoctose-Insuffisance rnale-Intoxications (salycilate, mthanol, thylne glycol, paraldehyde, rhabdomyolyse)-hypocalcmie-hypomagnsmieTA normal = 12 2Des acides amins cationiques (lysine, arginine hydrochloride) peuvent tre administrs dans les solution parenterale et sont mtaboliss en Hcl32Acidose hyperchlormiqueTA normalNa+Ca++Mg++Cl-Anions IndAlbuminePh-HCO3-Na+Ca++Mg++Cl-Anions IndAlbuminePh-HCO3-33InterrogatoireTraitements favorisants: acetazolamide, AINS, amiloride, triamtrne, lithium, CsA, spironolactone, pentamidine, hparineTrouble digestif et type de diarrhe Montage digestif de drivation urinaireAnomalies accompagnant certains dsordres gntiques: surdit (ACD type I) , pb ophtalmo (ACP), ostoporose et retard mental (ACT et ACP mixte)Insuffisance rnale

Acidose mtaboliquePaCO2 < PaCO2 attenduealcalose respiratoire surajouteTA plasmatiqueNa (Cl + HCO3) PaCO2 = 0.15 X HCO3 PaCO2 > PaCO2 attendueacidose respiratoire surajouteHypoalbuminmie?ouiAjuster valeur normale du TA:12 - 0.25 X (40 - alb)nonTA normal = 12 2TA augment-Acidose lactique-acidoctose-Insuffisance rnale-Intoxications (salycilate, mthanol, thylne glycol, paraldehyde,rhabdomyolyse)-hypocalcmie-hypomagnsmieTA normal = 12 2Acidose hyperchlormiqueTrou anionique urinaire: (Na + K) - Cl> 0< 0Rponse inadapte du rein Rponse adapte rnaleTrou anionique urinaire= UNa + UK UClPermet destimer lammoniurie

Il est >0 lorsque le UNH4+ est < 40 mmol/l inadapte

Il est 70mmol/l adapte

J Kraut, Clin JASN 2012: 67136Trou anionique urinaire: (Na + K) - Cl> 0< 0-Perte digestive de bicarbonate (stomie, diarrhe, tumeur villeuse, fistules-Acetazolamide-Administration de Hcl, NH4cl-AT proximale type IIDfaut dacidification urinaireCas particulier de la diarrheTypiquement TA normalMaissi hypovolmie majeure:gnration de lactateHyperalbuminmie par hmoconcentrationHyperphosphormie li au mouvement de phosphates en dehors de la cellule li laciditNa+Ca++Mg++Cl-AlbuminePh-HCO3-Acides organiquesAT proximale type II

3Na+2K+NaK ATPase+ OH-H+Na+Cellule tubulaire proximaleLumire tubulaireCapillaire pritubulaireH2CO3CO2+ H2OACNa+HCO3-H+H2OACCO2 + HCO3- H+Filtration glomrulaireDfaut de rabsorption du HCO3Sintgre au S de FanconiUHCO3=0H+ excrt = H+ produitpHu 0< 0Rponse inadapte du reinAcidose tubulaire (AT) rnale -Perte digestive de bicarbonate (stomie, diarrhe, tumeur villeuse, fistules-Acetazolamide-Administration de Hcl, NH4cl-AT proximale type IICharlotteDans les acidoses avec anions indoss, la chlormie reste normale.Ceci signifie quil existe une surcharge, ou un dfaut de catabolismeou dexcrtion danions qui remplacent le Cl (tableau IV).Dans les acidoses hyperchlormiques, la chlormie slve car lesHCO 3 consomms sont remplacs par du Cl. Ceci signifie que lasurcharge acide comporte lanion Cl ou un anion limin dans lesurines avec le Na+, ce qui entrane une stimulation de larabsorption du Cl (tableau V).

EMC42KalimiepH urinairepH urinaire > 5.5pH urinaire< 5.5Trou anionique urinaire: (Na + K) - Cl> 0< 0Rponse inadapte du reinAcidose tubulaire (AT) rnale -Perte digestive de bicarbonate (stomie, diarrhe, tumeur villeuse, fistules-Acetazolamide-Administration de Hcl, NH4cl-AT proximale type IIHypokalimieHyperkalimieAT distale type I(dfaut primitif de scrtion dH+ dans le CCToxicit de lamphoB(rtrodiffusion anormale de H+AT mdullaire(dfaut primitif de transfert de NH4 dans le CCAT distale type IVAldostrone/rnineAldo normaleAldo basse-NIC-Uropathie obstructive-Toxicit: amiloride, triamtrne, ithium, CsA, spironolactone, pentamidinerninernineIns sur-rnalienneNICN diabtiqueIR modreHIVHparine, AINS, CsA, IECTraitements

Acidocetose diabtiqueAcidose lactiqueIngestion dacides

IRCDiarrheAcidose tubulaire rnaleTraitement

Objectif: pH>7.2Surtout tude chez lanimal sauf pour acidocetose sinon reco dopinion seulement45Risques dune alcalinisation inapproprie

Acidose intracellulaireSurcharge vasculaireAlcalose mtabolique brutaleStimulation de la production dacide organiqueRduction du calcium ionisHyperosmolaritdme crbrale

Acidose intracellulaire est lie la pntration rapide du CO2 dans la cellule driv de la raction entre le HCO3 administr avec les protons46Traitement des acidoses mtaboliques TA normal

Calculer le besoin en HCO3 :

HCO3 dsir HCO3 prsent X espace de distribution HCO3 X PdsHCO3 dsir HCO3 prsent X 0.4 + (2.6 / HCO3) X Pds (Kg)(22-15)x 0,5x60=210meq

Il est conseille cependant de prendre arbitrairement un espace de distribution de 0.5 pour limiter les EIG Supplmenter en calcium Monitorer /2 4h Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589601 (2012); Traitement des acidoses mtaboliques De lIRC

Kraut Pediatr 2011: 19Administrer du HCO3 tt dans lvolution de la MRCObjectif RA 22mmol/l

Sous la forme de bicarbonate de sodium ou citrate de sodium

Une fois que le HCO3 est stable, rduire la posologie dapport du bicar son minimum ( charge acide)

5) Seulement si aprs qqs heures, pH7, administrer du HCO3 1.4% une vitesse 0.1mmol/Kg/min, aprs calcul du besoin en HCO36) Supplmenter en calcium Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589601 (2012);Bonmarchand EMC 2006

Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589601 (2012);

Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589601 (2012);

Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589601 (2012);

Acidose mtaboliquePaCO2 < PaCO2 attenduealcalose respiratoire surajouteTA plasmatiqueNa (Cl + HCO3) PaCO2 = 0.15 X HCO3 PaCO2 > PaCO2 attendueacidose respiratoire surajouteHypoalbuminmie?ouiAjuster valeur normale du TA:12 - 0.25 X (40 - alb)nonTA normal = 12 2TA augment-Acidose lactique-acidoctose-Insuffisance rnale-Intoxications (salycilate, mthanol, thy