Achat de services (FASS) et Fonds d’équité dans le Nord Kivu RDC

Séminaire régional. L’achat de services de santé le financement basé sur la performance, le financement basé sur les résultats.

Partage des expériences de la République Démocratique du Congo, du Burundi du Rwanda et de la République Centrafricaine

Bujumbura du 2 au 6 février 2010DPS NK, EUP NK, UCP NK , Oxfam Novib

Introduction - Cercle négatif

2

Bas revenu- Pauvreté

Accès limité aux services,

santé eau crédits

Travaux pénibles à

risque

Mauvaise santé -

augmentation des dépenses

santé

Diminution de la

productivité – diminution revenus du

ménage

Il est très difficile pour cette couche de la population supporter les recouvrements des couts notamment hospitaliers (Césariennes, chirurgies, hospitalisations etc)

Justification du FE dans la province du NKRésultats des enquêtes réalisées dans la province du NK 2003 à 2009

- 30% des montants facturés dans les HGR ne sont pas honorés (taux de recouvrement de recettes)

- Le profil SE des patients qu’ont utilisé l’HGR dans l’année 2009 est pour la plupart (55% des revenus limités et considèrent les soins chers.

• l’occupation principale est l’agriculture, approximativement pour 70% HGR Beni.

• 3 sur 10 n’ont jamais fréquenté l’école

• approximativement 65% n’ont pas dépassé l’école primaire.

Les constats :

Revenu moyen journalier d'une personne en $ US par ZS

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

Goma

Rutsh

uru

Butem

bo

Rwangu

ba

Biram

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Mus

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Man

gure

djip

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Ensem

ble

4

Le système de Financement dans le NK

• Système de paiement forfaitaire (PMA et PCA)• Achat de services (FASS via les EUP)• Approvisionnement en médicaments en

fonction du volume d’activités (1EUR par Nc et 10 EUR par patient hospitalisé)

• Fonds d’équité (HGR et CSR)

5

Qui finance le fonctionnement des Fosa dans la province?

• 68 % du financement (hors investissement + programmes) est financé par le population• Poids du coût de la Santé pour les ménages est trop élevé

PS9FEDRecettes propGouvernementPart ConfessionAutres

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Financement du FE & FASS (DP1 & DP2)

Budget DP1 FASS DP1 DP2 total Achat de services niveau CS (environ 100/212 CS) 237.214,00 804.703,00 1.041.917,00Achat de services niveau HGR (environ 10 /12 HGR) 277.884,00 899.214,00 1.177.098,00Fond d'Equité (2/ 12HGR) 29.000,00 118.475,00 147.475,00Frais bancaires 16.333,00 54.673,00 71.006,00imprevus 10.882,00 37.542,00 48.424,00

571.313,00 1.914.607,00 2.485.920,00

Fourniture des médicaments 35000003500000

Partie Regie - du 16 oc 08 à juillet 10

Sous -total

Partie Fourniture valable à partir d'avril 2009

Sous -total

6,6% du budget pour l’achat de services est destiné au FE

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Justification du FE dans le cadre du FASS

– Actuellement, certains des patients ne peuvent pas payer les soins hospitalisés

– L’HGR dispose pas de fonds pour ce type des malades. Il peut tout au plus octroyer des crédits sur les prestations

– Les structures ont des difficultés parce que souvent sont sollicitées pour prendre en charge les coûts des soins des malades hospitalisés surtout quand ces montants sont élevés (polytraumatismes, brulés 3° etc)

– Il existe une tendance d’éviter l’hospitalisation ou la prise en charge des malades pauvres et ou la rétention des non solvables quand ils sont guéris (sans compter les malades qu’anticipent le problème d’incapacité de paiement et restent à la maison)

– Démotivation du personnel

8

Définition du FE dans le NK

• Le Fonds d’Equité est destiné à prendre en charge les dépenses de santé des indigents ou des patients qui ne peuvent payer la totalité ou une partie de paiements des soins dans les structures sanitaire de première référence (Hôpitaux Généraux de Référence). Il s’agit là de financer outre le tiers payant, le ticket modérateur pour les patients particulièrement pauvres ou vulnérables, qui autrement prendraient la décision de ne pas se faire soigner ou d’arrêter les soins. (* après récolte du maximum de paiement auprès de leurs familles ou relations).

Définition des ayants droit au FE

– Les patients pauvres hospitalisés aux HGR reconnus comme insolvables après enquête et tentative de collecte auprès de la famille ou des relations

– Le FE pourra servir de tampon pour les incapacités temporaires moyennant reconnaissance de dette signée par le patient, un membre de sa famille pour une durée maximale fixé à n Jours.

9

10

FE - Principes de base

• Répartition des coûts des soins pour les hospitalisés pauvres entre les Patients – Communauté – Etat – Aide extérieure

• Transparence et objectivité dans la définition des ayant droits au fond (identification externalisé de l’HGR – avec des ONG locales)

• Transparence dans la gestion des fonds via l’EUP

Procédures du FE Nord Kivu RD Congo

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pe 1

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PROCEDURES A SUIVRE POUR LE FONDS D’EQUITEEta

pe 5

Procédures du FE Nord Kivu RD Congo

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Chaque mois, l’HGR sous contrat Fonds d’équité transmet la liste déclarative des

malades éligibles au Fonds d’Equité

Procédures du FE Nord Kivu RD Congo

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Chaque mois, l’HGR sous contrat Fonds d’équité transmet la liste déclarative des

malades éligibles au Fonds d’Equité L’ECZS avec l’appui de l’ONG AT périphérique s’assure de la véracité de

l’information reçue, notamment : la qualité des prestations déclarées, le respect du tarif

forfaitaire

Procédures du FE Nord Kivu RD Congo

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Chaque mois, l’HGR sous contrat Fonds d’équité transmet la liste déclarative des malades éligibles au Fonds

d’Equité

L’ECZS avec l’appui de l’ONG AT périphérique s’assure de la véracité de l’information reçue, notamment : la

qualité des prestations déclarées, le respect du tarif forfaitaire

Une copie de la liste validée est transmise à l’Association/ONG chargée de

l’enquête sociale. L’Association/ONG procède aux enquêtes sociales auprès du malade

éligible au Fonds d’Equité selon le canevas d’enquête sociale validée par l’EUP FASS

Procédures du FE Nord Kivu RD Congo

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Chaque mois, l’HGR sous contrat Fonds d’équité transmet la liste déclarative des malades éligibles

au Fonds d’Equité

L’ECZS avec l’appui de l’ONG AT périphérique s’assure de la véracité de

l’information reçue

Une copie de la liste validée est transmise à l’Association/ONG chargée de l’enquête sociale.

Sur base des éléments pertinents basés sur l’enquête, le malade est jugé éligible ou non par l’Association/ONG

locale. transmet à l’EUP FASS NK pour paiement l’Etat des prestations de prise en charge

Procédures du FE Nord Kivu RD Congo

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PROCEDURES A SUIVRE POUR LE FONDS D’EQUITEEta

pe

5

transmet à l’EUP FASS NK pour paiement l’Etat des prestations de prise en charge

La déclaration des soins prestés à prendre à charge par le

Fonds d’Equité

Validation de la déclaration de l’HGR par l’ECZS et l’ONG

d’AT Périphérique

Enquête auprès des malades jugés éligibles au Fonds

d’Equité

Etablissement de la liste des malades éligibles – Facture des

malades

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Conditions de mise en place

• Contrat entre les partenaires EUP FASS, HGR, ONGL

• Suivi du comité de pilotage• Suivi du respect des principes de base (suivi

via le SE FASS)

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Outils de gestion du fond

– Compte bancaire de l’HGR (avec 2 signatures autorisées).

– Formulaires de demande de prise en charge – Fiche d’enquête du service social. – Registre d’entrées et sorties d’argent du fond

Récapitulatif des dépenses liées à un patient – Rapport (mensuel) d’utilisation du fond

d’assistance médicale.

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Résultats

• 341 malades ont été prise en charge par le FE depuis le mois d’avril 09 dans deux HGR

• Moyenne facture 67,7 USD , mode de 50• Effet de respect des forfaits à niveau de l’HGR

Beni (publication des prix forfaitaires à travers les medias) donc une diminution des prix

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Résultats par services FE

5% 40%

41%

14%

GynécologieMaternitéMédicine intPédiatrie

81% des patients sont du service de pédiatrie et la maternité

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Quelques résultats achat de services (cas de l’HGR Beni)

oct-09 nov-09 déc-09Total recettes (hors subvention) 12.550 14.194 11.299Subvention FASS EUP achat de services 3800 10000Total recettes + Achat de services 12.550 17.994 21.299Primes et salaires distribués 6381 7.069 11.613

• Résultat : les prix payés par le malades sont moins chers (respect des forfaits – diffusion medias)

• Les primes du personnel ont doublé (sans la subvention de l’achat de services)

• Les primes vont améliorer davantage avec l’intégration du financement de l’achat de services (effectué en janvier 2010)

Respect forfait

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Evolution des indicateurs HGR Beni (après signature de l’achat de services le 15 nov 09)

No QUESTIONS 2008 1er SEMESTRE 2009

NOV 2009

DEC. 2009

01 Nombre de consultations curatives ( NC ) réalisés

5 001 6 486 1 779 3 272

02 Nombre de cas consultés par les médecins

3 970 4 551 1 380 3 200

03 Nombre de cas consultés par les infirmiers

1 031 1 935 399 72

04 Nombre de cas référés par le Centre de Santé avec document et pris en charge

137 688 18 42

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Evolution des indicateurs HGR Beni après signature de l’achat de services le 15 nov 09 (suite)

No MEDECINE INTERNE 2008 1er SEMESTRE 2009

NOV. 2009

DEC. 2009

01 Nombre de lits montés 18 24 25 29 02 Nombre de cas admis 581 430 141 311

No CHIRURGIE 2008 1er SEMESTRE 2009

NOV. 2009

DEC. 2009

01 Nombre de lits montés 16 16 18 25 02 Nombre de cas admis 934 290 66 146 03 Nombre d’interventions majeures 501 342 66 122 04 Nombre d’interventions mineures 170 125 13 19 06 Nombre d’infections post opératoires 0 0 0 0 07 Nombre de décès < 24h < 48 h 3 15 0 0 08 Nombre de décès > 24h > 48 h 1 1 0 0

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HGR Katwa – évolution de recettes janvier à mai 09

Début des paiements de l’achat de services HGR

Résultats FE – Prise en charge des malades par services – Respect des forfaits

25

Chirurgie 21,69%

gynécologie 3,88%

maternité 31,59%

médecine in 31,99%

pédiatrie 10,71%

Soins intensifs 0,13%

Les moyennes cachent des disparités au sein des HGR dans les respect des forfaits. Le résultat global (tout services confondus pour les 7 HGR) des forfaits n’est pas satisfaisant notamment dans les césariennes, chirurgie majeur et la consultation)

Nos informations montrent que ce respect est majeur dans les HGR ruraux.

HGR n Coût Moyen payé

Valeur médiane Tarification

Consultation 210 4,26 2 2

Hospitalisation 189 23,2 15

Césarienne 235 44,36 43,2 30

chirurgie majeure 173 62,51 48,5 50

chirurgie moyenne 85 40,19 30 40

892

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Résultats de la mise en place des contrats de progression (achat de services 7 HGR )

HGR Avril mai juin juillet Août Septembre Octobre Total

Total 5.231,17 20.745,24 18.694,48 18.701,41 22.160,18 21.825,05 8.392,02 115.749,55

Avril mai juin juillet Août Septembre Octobre Total 0.00

20,000.0040,000.0060,000.0080,000.00

100,000.00120,000.00140,000.00

5,231.1720,745.24 18,694.48 18,701.41 22,160.18 21,825.05

8,392.02

115,749.55

Total

Total

27

Résultats (suite)

• La mise en place des FE et Achat des services et très liée dans les HGR sous contrat:

Critère Contrat intégration Contrat de progression

Effectif Fréquence % Fréquence %

Non respect tarif 100 37,7 165 62,3 265Respect tarif 288 23,4 945 76,6 1233Ensemble 388 25,9 1110 74,1 1498

la comparaison entre le respect de tarif et le type de contrat signé – sur base des montants payés par les malades enquêtés à la sortie des

HGR

25% des malades soignés dans les structures sous contrat d’intégration ont déclaré avoir payé la tarif convenue contre 75% des malades qu’ont utilisé les HGR sous contrat de progression (n = 1498 patients) Pour décision du CP le nombre des HGR passera de 3 à 10 HGR à partir de Décembre 09 (tous sous contrat de progression)

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Discussion

• Le FE est dans une phase de démarrage dans la province du NK.

• Il est une stratégie complémentaire à l’achat de services et permet améliorer l’accésibilité des malades pauvres et éviter l’effet de sélection adverse des malades sans ressources.

• A court terme - Dépendance des partenaires externes:– Afin d’assurer la pérennité est nécessaire de continuer le

financement à travers le financement extérieur et ou des budgets de l’état.

• A moyen terme – subvention via le budget de la province, communes, autres.

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Discussion (suite)

• L’information de la population est limitée pour éviter le risque d’afflux de « faux » pauvres. Mais le risque est que le FE ne soit utilisé que pour les patients qui sont le mieux informés et souvent le moins nécessiteux. – Possible risque d’utilisation du fond par des malades

avertis (privilégiés)– On a la tendance a focaliser (souvent) sur les aspects

relatifs à l’efficacité (l’atteinte des objectifs) de la politique, au détriment des aspects liés à l’équité (l’utilisation en fonction des besoins et le paiement en fonction des capacités de payer)

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Conclusions

• Les structures de santé, principalement celles qui sont sous-financées, ne peuvent se permettre d’octroyer trop d’exemptions. Il en résulte une exclusion financière des plus pauvres, entraînant une dégradation de leur statut sanitaire et parfois socio-économique.

• Cette stratégie est complémentaire à l’achat de services et peut faciliter:– l’accès des plus pauvres aux soins de santé – et renforcer la viabilité économique des formations

sanitaires.

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Merci pour votre attention