accidents de la route et...

Accidents de la route et handicap. Etude sur l’importance et la mesure du handicap. A.Levêque, Y.Coppieters, R.Lagasse. ESP/ULB. Juin 2000

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UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES ECOLE DE SANTE PUBLIQUE

Département de Politiques et Systèmes de Santé

Politiques et Programmes de Santé en Pays Industrialisés

Accidents de la route et handicap Etude sur l’importance et

la mesure du handicap

Chercheurs : A.Levêque et Y.Coppieters Promoteur de l’étude : R.Lagasse

Etude réalisée à la demande du Ministère wallon

de l’Equipement et des Transports Direction Générale des Autoroutes et des Routes Direction du Trafic et de la sécurité Routière

Juillet 2000


2

Préambule

La mesure objective de la santé des individus est un souci permanent des

professionnels de la santé mais aussi des acteurs d’autres disciplines connexes.

Les indicateurs que l’on utilise pour quantifier l’état de santé d’une

population sont souvent le reflet de ce que l’on appelle le « modèle médical» de la

santé ; modèle prenant surtout en compte les signes et symptômes : les

indicateurs de mortalité et de morbidité en sont les exemples types.

Au delà de cette approche assez classique, il convient d’élargir cette

mesure de la santé d’un individu en se donnant les moyens de prendre en compte

d’autres paramètres tels que la perception de sa santé, la douleur, la capacité à

réaliser des tâches de la vie quotidienne, la satisfaction par rapport à la vie.

Ainsi, on tente donc d’étoffer cette approche biomédicale par une dimension

socio-anthropologique plus globale de la santé.

Cette approche globale est d’autant plus nécessaire lorsque l’on aborde la

problématique du handicap qui, selon l’approche développée, sera tantôt abordé

comme une limitation de la capacité des organes ou tantôt comme une situation

handicapante dans le décours de la vie.

Dans les pays industrialisés, on estime que 13 à 14% de la population vit

avec un certain degré d’incapacité ou de limitations fonctionnelles(1) ; Chiffre

dont la tendance est à la hausse. Les causes de cette augmentation sont

essentiellement de deux ordres : le vieillissement de la population qui va de pair

avec une réduction, plus ou moins importante mais assez inéluctable, des

capacités fonctionnelles des individus et les accidents qui vont entraîner des

altérations parfois importantes des capacités fonctionnelles. La fréquence de

ces derniers est mal connue mais non négligeable. Si l’on prend l’exemple des


3

traumatismes crâniens, il y aurait chaque année en Europe de l’ordre de 1 à

1.1million d’hospitalisations pour traumatisme crânien dont 150 à 180.000 pour la

France parmi lesquels 8000 sont considérés comme sévères (coma>6heures).

3000 à 5000 auront des problèmes de réinsertions dont plus de 1500 seront

lourdement handicapés (2).

Qu’en est-il en Belgique ? Et plus spécifiquement en région wallonne ? Dispose-t-

on d’informations intéressantes utiles et utilisables dans une perspective

d’analyse ? C’est notamment à cette question que va tenter de répondre cette

étude.

L’objet de cette étude est triple: faire un bilan sur les méthodes et moyens

de mesure, dresser un inventaire des données disponibles, proposer un plan

d’étude pour fournir les informations manquantes.

Pour atteindre ces objectifs, trois tâches distinctes ont été planifiées :

TÂCHE 1 : identifier les différents moyens de mesure du handicap

TÂCHE 2 : identifier les sources potentielles de données permettant

de quantifier le handicap et analyser les données disponibles

TÂCHE 3 : étudier la faisabilité d’un suivi longitudinal d’une cohorte

d’accidentés de la route.


4

TÂCHE 1 :

identifier les différents moyens de mesure

du handicap


5

Préalablement à l’exécution de la première tâche, il est important de

préciser certains concepts concernant la mesure de la santé au sens général et la

mesure des capacités fonctionnelles.

1. Les mesures de la santé :

1.1. LE DÉCÈS (MORTALITÉ):

Issue indiscutable et extrême, le décès reste d’un intérêt majeur dans la

mesure de la santé d’une population. En effet, les statistiques de décès,

exhaustives dans la plupart des pays industrialisés , sont une source importante

d’information notamment dans l’étude des causes de décès et donc des

problèmes de santé prioritaires d’un point de vue de santé publique.

Les certificats de décès, instrument de base des statistiques, reposent

sur une classification internationale reconnue : la Classification Internationale

des Maladies et des Causes de décès(C.I.M.). Cette classification mise au point

par l’OMS en est à sa 10ème révision(3).


6

1.2. LA MALADIE (MORBIDITÉ) :

La mesure de la morbidité comme reflet de l’état de santé de la population

est indispensable tant dans un souci de gestion de la santé que dans la réflexion

de santé publique.

L’identification de l’épisode morbide est réalisée sur base de tests

diagnostiques (biochimie, imagerie,…), d’observations cliniques, etc…. La

Classification Internationale des Maladies (CIM10) est la base de la

catégorisation.

1.3. LA MORBIDITÉ ET/OU LES SOINS DE PREMIÈRE LIGNE :

Une classification reposant essentiellement sur les symptômes et motifs

de consultations a été développée dans le domaine des soins de première ligne

(médecine générale) : il s’agit de l’International Classification of Primary Care

(4), dont la deuxième édition a été publiée en 1998. Cette classification (CISP en

français) est disponible sur le site : www.ulb.ac.be/esp/mfsp

1.4. LE CONCEPT DE CAPACITÉ FONCTIONNELLE :

Au delà des notions de mortalité et morbidité, il est très important de

pouvoir quantifier la capacité des personnes à réaliser un certain nombre

d’activités, de tâches de la vie quotidienne.

De nombreux outils de mesures ont été élaborés cherchant à cerner au

mieux la capacité des individus à s’inscrire, s’insérer, évoluer dans le contexte


7

social et économique qui est le leur au quotidien. En effet, un accident, une

maladie ou tout simplement le phénomène normal du vieillissement peut limiter

les capacités fonctionnelles des individus et diminuer la capacité à évoluer dans

le monde social qui les entoure.

Nous aborderons plus loin les principales techniques et méthodes

développées pour mesurer ce concept.

1.5 LE CONCEPT DE QUALITÉ DE VIE :

Il s’agit d’une notion très importante mais relativement abstraite.

Multidimensionnelle, elle concerne notamment l’état fonctionnel, la maladie, le

fonctionnement psychique, social, la prise de conscience, la douleur, la sécurité,

le logement, les revenus, la famille, l’amour, le respect, la liberté,…

Plusieurs tentatives de développement d’indicateurs objectifs de cette qualité

de vie ont été réalisées. Un premier obstacle est l’absence de consensus sur la

définition même de la qualité de la vie. Un exemple est le « Quality Adjusted

Life Years » (QALY) (5-7)qui a été développé dans des études cliniques auprès

de patients cancéreux. Il repose sur l’estimation de la « valeur » des années

passées en bonne santé (valeur 1) et des années passées en présence de

problèmes de santé, ayant pour conséquence incapacités et douleurs (valeur

inférieure à un).

De nombreuses échelles de mesure du bien-être sont adaptées dans les

différents contextes morbides (cancer, diabète, maladies neurologiques, ostéo-

articulaires,…)(8) ; elles présentent très souvent des problèmes non négligeables

de validité et de reproductibilité.


8

Conclusion :

D’une mesure extrême (le décès) à l’autre (le bien-être et la qualité de la

vie) , on oscillera entre d’une part bonnes validité et reproductibilité mais

intérêt limité dans le cadre d’une approche globale de la santé, et d’autre part

validité et reproductibilité faibles pour des indicateurs par ailleurs très

intéressants car reflétant mieux la réalité de santé de la population.


9

2. Les accidents de la route comme problème de

santé

Les accidents de la route et leurs conséquences sur la santé constituent un

problème de santé publique très important. En termes de mortalité, c’est la

première cause de décès dans certaines catégories d’âge. Exprimés en années

potentielles de vie perdues, les décès par accidents sont, en Région wallonne et

depuis plus de 20 ans, la première cause de décès tous âges confondus (9).

Ces données de mortalité émanent principalement de deux sources : les

certificats de décès qui sont établis au moment du décès et qui mentionnent la

cause du décès , et les statistiques des Forces de l’Ordre qui mentionnent les

accidentés qui décèdent sur place (ou durant leur transfert à l’hôpital) ainsi que

les décès dans les 30 jours. L’Institut Belge pour la Sécurité Routière publie

annuellement des statistiques concernant les accidents de la route et les décès

ainsi que des chiffres concernant les blessés graves et légers (10). Nous

renvoyons le lecteur à cette dernière référence pour les données de l’année

1998.

Malheureusement, les suites de ces blessures exprimées en termes

d’incapacité et/ou de handicap sont très peu connues. Que deviennent les

patients traumatisés crâniens, quelles sont les suites des polyfracturés,… ?.

Le schéma ci-après illustre les « principales pistes » d’information

concernant les accidents de la route et les suites d’accidents.


10

Accident de la route statistiques

Avec dommage corporel

Sans dommage corporel

Tué ou dcd 30J Blessé sans

décès dans les 30 J.

Sur le chemin du travail

En dehors du “chemin du travail”

Non bénéficiaire d’une assurance Bénéficiaire

d’une assurance

ITT

Récupération100%

Consolidation IP

Gendarmerie/forces del’ordre

Gendarmerie

INS

Gendarmerie

RCM

IBSR

Statistiquesdescompagniesd’assurance

FAT


11

3. les moyens de mesure du handicap

3.1. TERMINOLOGIE :

Avant de passer en revue les moyens dont nous disposons pour quantifier,

mesurer le handicap, il est important de faire une mise au point sur la

terminologie utilisée. Lorsque l’on aborde la question de la capacité fonctionnelle,

la littérature distingue classiquement trois notions :

la déficience (impairment)

l’incapacité (disability)

le handicap ou désavantage (handicap)

les déficiences se situent au niveau de l’organe. Il s’agit de perte ou

d’anormalité dans les structures et/ou dans les fonctions psychologiques,

physiologiques ou anatomiques. On les répartit en déficiences intellectuelles,

déficiences motrices, déficiences psychologiques,…

les incapacités sont les conséquences des déficiences. Il s’agit des

performances et des activités fonctionnelles de l’individu. Les incapacités se

situent au niveau de la personne et de son entourage immédiat. Par exemple

des incapacités dans les soins personnels (s’habiller, se laver,…) ou des

incapacités dans la communication,…

les handicaps sont les inconvénients sociaux et culturels qui sont ressentis

par l’individu comme étant le résultat des déficiences et des incapacités. Les

handicaps se situent au niveau de l’interaction avec et de l’adaptation à un


12

environnement plus large. Notons que certains auteurs insistent sur la notion

« dynamique » du handicap, ce dernier étant la confrontation entre une

personne ayant certaines limitations fonctionnelles et la réalité d’un

environnement physique, social et culturel. Certains auteurs parlent de

« situation de handicap » traduisant par là un aspect évolutif : « le handicap

n’est pas une constante, mais une variable ».

Illustrons ces trois dimensions par un exemple:

Le problème Déficience Incapacité Handicap

Malvoyant diminution grave

de la vue

Incapacité à lire

les signalisations

Problème

d’orientation

Ostéoarticulaire des articulations

des genoux

Marche très

difficile

Mobilité réduite

L’OMS, lors de la publication récente (1999) de la révision de la

Classification internationale du fonctionnement et de l’incapacité (CIH-2) a

redéfini certains termes. Nous développerons ces changements plus loin dans le

rapport.


13

3.2. LA MESURE DES DÉFICIENCES, INCAPACITÉS ET

HANDICAPS.

La mesure de ces limitations des capacités fonctionnelles est complexe et

reflète certaines difficultés d’harmonisation des définitions en elles-mêmes.

La mesure du déficit physique est rapidement apparue insatisfaisante pour

cerner les problèmes réels rencontrés par les personnes souffrant d’un handicap.

Le concept de limitation fonctionnelle a été introduit, permettant de relier les

lésions corporelles (et leur mesure) à leurs conséquences dans diverses

situations de la vie. La mesure de ces limitations a fait l’objet de nombreuses

recherches. Plusieurs échelles de mesures ont été élaborées ; l’Organisation

Mondiale de la Santé a également mobilisé un certains nombre d’experts en vue

d’élaborer un système de classification.

Deux approches sont observées dans ces demandes de mesure : la

première est celle que l’on retrouve dans la plupart des barèmes et qui procède à

la mesure en pourcentage de la « valeur de l’homme » ; l’autre tente de mettre au

point des instruments de mesure plus fins et suffisamment sensibles pour

mettre en évidence des améliorations et/ou évolutions des capacités des

patients suite à des traitements ou prises en charge,…

En 1980, l’Organisation Mondiale de la santé a développé un système de

classification des ces déficiences, incapacités et handicaps (CIH) : The

International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps

(ICIDH)(11) dont l’avantage principal est que les personnes peuvent être

répertoriées par la mesure de leur limitation dans leur fonctionnement tant

physique que social au lieu de la répartition simple de « présence » ou d’absence

de maladie.


14

Cette classification compte en fait trois classements distincts

(déficience, incapacité, désavantage). En 1997, une révision de cette

classification a été publiée et testée. Une version complétée vient d’être publiée

en 1999(12). Nous aborderons cette nouvelle classification plus loin dans le

rapport.

De nombreuses autres classifications ont été développées dans la même

optique de mesurer les conséquences fonctionnelles d’un problème de santé.

Les principales caractéristiques des échelles de mesure :

Le type d’échelle :

Echelle nominale : repose sur une classification, parfois dichotomique ;

permet de calculer des proportions, risques relatifs,…

Echelle ordinale (ou rang) : repose sur une classification ordonnée ; on

utilisera la médiane, des tests non paramétriques, des coefficients de

corrélation

Echelle basée sur l’intervalle : même principe que l’échelle ordinale, mais

dans ce cas, la distance entre 2 niveaux est importante à prendre en compte ;

les techniques de résumé et tests d’inférence identiques à ceux utilisés avec

les échelles quantitatives

Echelle reposant sur un « ratio » : il s’agit d’une échelle quantitative comme

la précédente ; dans ce cas, le zéro occupe sa place de référence et permet

le calcul de ratio ; les techniques de résumé et tests d’inférence identiques à

ceux utilisés avec les échelles quantitatives


15

La qualité de la mesure :

Sa validité : l’échelle mesure ce qu’elle est censée mesurer. Dans la

problématique qui nous occupe (le handicap), l’absence de « gold standard »

c’est à dire de « critère de référence » est un problème majeur dans

l’estimation des paramètres de validité.

Sa reproductibilité : il s’agit de la capacité à mesurer la même chose (par

exemple un même niveau d’invalidité ou de handicap) lorsque la mesure est

répétée dans les mêmes conditions.

Le type d’instruments de mesure :

Il existe différents types d’instruments de mesures :

La question simple : une question simple et unique permet d’aborder un

aspect du problème étudié.

La série d’items simples : plusieurs items consécutifs sont utilisés pour

cerner le problème, pour mesurer un concept mais il n’y a pas de globalisation

(score ou autre méthode de globalisation).

L’échelle : il s’agit d’une série d’items simples globalisés, sommés, pondérés.

Le type de collecte de l’information :

Auto-questionnaire (Self reported): le patient, la personne, complète lui-

même un questionnaire. Cette technique de l’auto-administration est d’un

usage fréquent car elle est facile à administrer et présente peu de biais

d’interprétation de la part de l’enquêteur. D’autres biais peuvent évidemment

se présenter mais leur étude sort du cadre de ce travail.


16

Par enquêteurs : il s’agit d’une collecte directe de l’information nécessaire

par des professionnels (professionnels de la santé, enquêteurs entraînés,…) ;

cette approche est grande consommatrice de temps et de personnes. Elle se

révèle indispensable lorsque les instruments de mesure sont complexes.

Enquête par téléphone : il s’agit de l’application par téléphone, d’un

questionnaire, par un enquêteur formé. On mêle dans cette approche l’auto-

déclaration peu ou non contrôlée et l’intervention d’une tièrce personne qui

entre en contact téléphonique.


17

3.3. LES PRINCIPALES ÉCHELLES

il faut d’emblée noter que :

les échelles que nous décrivons ne sont pas spécifiques aux accidents de la

route ; beaucoup ont été construites en priorité pour les personnes âgées en

perte d’autonomie.

certaines échelles sont spécifiques à certaines pathologies, d’autres sont d’un

usage beaucoup plus large

certaines sont des instruments de recherche, d’autres des outils (ou tests)

de dépistage, d’autres enfin des échelles de classement clinique

certaines sont spécifiques d’atteintes sévères, d’autres plus adaptées à de

faibles niveaux d’invalidité.

nous ne décrirons pas l’ensemble des échelles existantes mais seulement une

sélection parmi les plus fréquemment utilisées.

On peut distinguer plusieurs grandes « catégories » ou « classes » d’échelles :

1. les échelles qui cherchent à mesurer la perte de capacité des organes

(impairment scale). Elles reposent sur des tests diagnostics et bilan médical

des patients (et de la fonction). Ces mesures directes sont souvent très

objectives mais ne donnent pas d’indications adéquates de la capacité de la

personne. Elles s’inscrivent assez bien dans la logique de la « réparation d’un

dommage corporel » et sont de ce fait souvent utilisées dans le cadre

d’expertises contradictoires, dans un cadre légal et formel amenant à la

formulation de barèmes et de « pourcentage d’invalidité ». Citons pour


18

exemple : l’échelle PULSES et le BOBI (Barème Officiel Belge de l’Invalidité)

(voir plus loin).

2. les échelles qui visent à mesurer comment une perte de fonctionnalité est

transformée en incapacité (ou handicap). Ces échelles cherchent donc à être

un bon indicateur de « l’incapacité fonctionnelle ». Il s’agit essentiellement

des échelles appelées AVQ (Activités de la Vie Quotidienne) (en anglais :

A.D.L. / Activities of Daily Living). Ces échelles reposent sur la mesure de la

capacité à réaliser des activités habituelles de la vie quotidienne : s’habiller,

se déplacer, se nourrir,… ; elles sont particulièrement intéressantes pour la

mesure d’incapacités importantes relevant essentiellement de patients

institutionnalisés et de patients âgés. Un exemple classique est l’échelle de

Katz (voir plus loin).

3. Ces échelles ADL ont été complétées de façon à mieux appréhender les

problèmes de diminution de la capacité fonctionnelle de patients restant

intégrés dans la vie active (non institutionnalisés) ; des activités comme faire

ses courses, cuisiner, gérer son argent,… ont été ajoutées aux échelles ADL

classiques. Ces échelles IADL (Activités Instrumentales de la Vie

Quotidienne) sont de plus en plus largement utilisées ; elles ont fait l’objet de

validation.

4. Les échelles IADL ne sont pas satisfaisantes pour mesurer l’impact social et

le désavantage que peut entraîner une incapacité. En effet, de très nombreux

facteurs vont ainsi déterminer si une incapacité va ou non entraîner un

handicap et l’importance de celui-ci. En effet le problème de la mesure de


19

l’incapacité fonctionnelle utilisant un « index de fonctionnalité » est que

différentes personnes, présentant un même niveau de déficience vont y

réagir de façons différentes. Ces réactions vont notamment dépendre de

leurs attentes, leur support social, leur travail antérieur, l’environnement de

vie,…. Certaines échelles ont été développées de façon à prendre en compte

ces différents aspects de la mesure qui combinent le physique, le social,

l’économique, l’environnement et l’émotionnel. Il s’agit de ce que l’on appelle

les « échelles ou mesures globales ». Citons pour exemple le Nottingham

Health Profile (NHP) et le questionnaire SF-36 (voir plus loin).

5. Dans le champ des traumatismes, il existe des méthodes de mesure de la

gravité des traumatismes que l’on souhaite estimer au moment de l’admission

à l’hôpital. Citons pour exemple l’Abbreviated Injury Scale (AIS) et le Injury

Severity Score (ISS) (voir plus loin).

6. La classification des handicaps: dans le domaine des déficiences et de

l’incapacité , l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a mis au point une

classification reconnue au niveau international : la « Classification

Internationale des Handicaps : Déficiences, Incapacités et

Désavantages »(11). Cette classification complète la classification des

maladies et présente notamment l’intérêt de la comparabilité des données

internationales (voir plus loin).

Dans les pages qui suivent nous allons passer en revue les principales

échelles et méthodes de mesure de ces différents groupes d’échelles.


20

les échelles reposant sur un « bilan médical » de la perte de

la fonction :

Dans cette catégorie nous décrivons la méthode utilisée en Belgique.

Le BOBI (Barème Officiel Belge des Invalidités)

Le BOBI (Ministère de la Santé Publique et de la famille) repose sur les

Arrêtés royaux des 20 mars et 2 juillet 1975 et 6 janvier 1976(13).

En sa préface, on y retrouve sa finalité à savoir : « le BOBI est destiné, en

vertu des dispositions légales qui en consacrent l’application, à servir de base

d’évaluation aux expertises médicales pratiquées à l’intervention de l’Office

médico-légal….Ce barème est impératif ou indicatif suivant qu’il indique un taux

fixe ou qu’il laisse une marge dans l’évaluation….toutefois dans ce dernier cas, il

reste impératif pour les taux minima et les taux maxima ».

Ce barème est subdivisé en différentes parties en relation avec le corps

humain, son anatomie et sa physiologie : os et articulations, muscles et

aponévroses, appareil circulatoire, etc. Une copie de la table des matières est

donnée en annexe.

Sur base d’un examen médical appuyé par les méthodes d’investigations

disponibles, le médecin déterminera comment le système et/ou organe est

atteint et fixera, selon le barème d’équivalence, un pourcentage d’invalidité.

Par exemple, « la perte de la main par désarticulation du poignet ou

amputation immédiatement au dessus de l’articulation du poignet ….65% ».


21

Ce BOBI est une des principales références des médecins experts chargé de

définir et fixer les taux d'invalidités des patients qui leur sont adressés soit

pour des évaluations à l’amiable soit dans le cadre d’une procédure judiciaire. Il

est considéré par les compagnies d’assurance comme la référence obligatoire

pour les médecins experts dans le cadre des accidents de la route.


22

Les échelles ADL

1. Index de Barthel (1965)

Objet :

Cet index a été développé pour mesurer les progrès accomplis en termes de

capacité fonctionnelle et mobilité chez des patients en réhabilitation et pour

déterminer l’importance des soins requis par ceux-ci.

Première utilisation:

1965

Public cible :

Il s’agit essentiellement des patients présentant des problèmes neuro-

musculaires ou musculo-squelettiques. Il a également été largement utilisé

pour suivre l’évolution de patients ayant présenté des traumatismes crâniens

et atteintes de la moëlle épinière. Il est principalement adapté à des patients

hospitalisés.

Mode d’administration :

Cet outil peut être administré par toute personne qui est familière avec le

patient ou peut être complété par le patient lui-même.

Il peut également être administré par téléphone.

Cette administration prend quelques minutes.


23

Description sommaire :

Cette échelle enregistre 10 activités : capacité à s’alimenter, mobilité,

toilette personnelle, contrôle de la vessie et contrôle sphincter anal,

s’habiller, se rendre aux toilettes, prendre un bain, se déplacer, monter et

descendre des escaliers. Pour chacun de ces items, un score de 0 à 5 (ou 10

ou 15) est attribué selon que la personne est complètement incapable ou

complètement capable de réaliser la tâche. Des instructions précises sont

données pour « scorer » l’activité. Un score total allant de 0 (complètement

dépendant) à 100 (complètement indépendant) est ainsi obtenu. Ce score est

un reflet de la charge de travail requise pour la prise en charge du cas.

Reproductibilité :

tests-retests publiés dans la littérature : de 0.89 à 0.95 en fonction du

public d’application(14).

Validité :

De nombreuses d’études ont été réalisées quant à la valeur prédictive de cet

index par rapport à la durée d’hospitalisation, la survie, les séquelles, le

jugement clinique. Une corrélation importante a été mesurée avec l’échelle de

Katz (voir ci-après).

Formes alternatives :

Plusieurs modifications de cet index ont été réalisées, notamment pour

l’adapter à des situations et/ou pathologies particulières. Granger et al ont

proposé une révision appelée FIM (Functional Independence Measure)

composée de 18 items et FAM (Functional Assessment Measure) composée de

12 items(15;16).


24

Commentaire général :

Cet index a été largement utilisé par le passé ; plus que pour toute autre

échelle du même type, on dispose d’informations sur sa validité. Il est encore

utilisé dans différentes situations et par différentes équipes médicales

souvent combiné à d’autres échelles. Il souffre cependant du fait qu’il ne

prend pas en compte le statut psychologique, les activités à la maison et les

répercussions sociales de la perte de capacité fonctionnelle. La prolifération

des « versions modifiées » ne facilite pas la comparabilité des résultats. Son

utilisation dans le cadre des traumatismes et de l’estimation des séquelles est

peu fréquente dans la littérature.


25

2. l’indice de Katz (ou indice AVQ ou indice ADL)

Objet :

Cet index a été développé pour mesurer la capacité fonctionnelle chez les

personnes âgées et chez les malades chroniques. Il est utilisé comme outil

d’étude de pronostic, d’effets de traitements ou comme instrument de suivi.

Il est également utilisé comme « pièce administrative » pour fixer le taux

d’intervention de l’INAMI pour les résidents des maisons de repos et de

soins.

Première utilisation :

1963

Public cible :

A l’origine, il a été conçu pour être utilisé chez des personnes souffrant d’une

fracture du col du fémur. Par la suite, il a été largement utilisé auprès de

diverses populations : personnes ambulatoires ou institutionnalisées, jeunes,

personnes âgées, population générale ainsi qu’auprès de patients souffrant de

pathologies spécifiques (paraplégie, arthrite rhumatoïde, accident ischémique

cérébral,…).

Mode d’administration :

Cet index doit être administré par un observateur entraîné. Il peut être

réalisé en quelques minutes.


26


Cet index a été conçu comme une mesure des capacités fonctionnelles ; il

mesure les performances plutôt que « la capacité à… ». Complété par un

professionnel de la santé sur base de l’observation, il s’intéresse à 6

catégories d’activités : prendre un bain, s’habiller, se rendre aux toilettes, se

déplacer du lit au fauteuil, être continent (urine et selles), se nourrir. Chaque

activité est classée sur une échelle à trois catégories en fonction de la

dépendance pour l’exécution de l’activité. Le score global obtenu est converti

soit en un index graduel, de A (le plus indépendant) à G (le plus dépendant)

soit en une forme simplifié de 0 à 6 obtenu en additionnant le résultat de

chaque item investigué.

Reproductibilité :

Très peu d’informations sont publiées sur la reproductibilité de cette échelle.

Validité :

Cette échelle, pourtant largement utilisée, n’a pas fait l’objet de nombreuses

publications quant à sa validité. Il semble que cet index sous estimerait le

nombre de personnes âgées nécessitant une assistance. Si l’on compare les

résultats obtenus par l’index de Barthel et l’index de Katz, on observe un

coefficient Kappa de l’ordre de 0.77 (14;17).


Cet index, initialement construit pour être appliqué chez les personnes âgées,

est certainement l’échelle de mesure de la capacité fonctionnelle la plus

largement utilisée et ce, auprès de divers types de populations : jeunes,

personnes âgées, personnes ambulatoires, personnes institutionnalisées. C’est


27

malgré tout pour cette dernière population qu’il semble le plus adapté et pour

laquelle quelques rares mesures de validité et de reproductibilité ont été

réalisées.


28

Les échelles IADL : « instrumental activities of daily

living »

Ces échelles complètent les précédentes dans le sens où elles introduisent

des items permettant de prendre en compte des activités motrices plus fines

que celles qui sont requises dans les échelles ADL. Elles sont ainsi

particulièrement intéressantes auprès de populations moins sévèrement

handicapées notamment comme instrument d’enquête dans des études sur la

population générale.

Nous décrivons ci-dessous une échelle exploitable dans les enquêtes de

population.

Le questionnaire sur les incapacités à long terme de l’OCDE

Objet :

Ce questionnaire, instrument d’enquête, a été développé pour quantifier

l’impact des maladies et problèmes de santé sur les principales activités de la

vie quotidienne et pour permettre des comparaisons dans le temps et dans

l’espace. Ce sont principalement les réductions de capacité fonctionnelle à

long terme qui sont recherchées par ce questionnaire(14).


1981

Public cible :

Toute la population lors d’enquêtes de population.


29


Ce questionnaire est composé de 16 questions. Une forme raccourcie peut

être administrée (10 questions).

Ce questionnaire interroge sur ce que la personne est habituellement capable

de faire (un jour « normal »), en excluant toute difficulté temporaire.

Pour chacune des questions, les réponses sont situées sur une échelle de 1 à

4 : 1= oui sans difficulté, 2= oui avec petites difficultés, 3= oui, avec

difficultés importantes, 4= non pas capable.

Reproductibilité :

Les rares études disponibles mettent en avant une faible reproductibilité

Validité :

Des sensibilités de l’ordre de 61 à 85% ont été rapportées dans une étude

suisse chez des personnes âgées de 65 ans et plus. Cette sensibilité est

surtout importante pour les personnes souffrant de troubles sensoriels.

Commentaires :

Ce questionnaire a été utilisé dans diverses études nationales (Canada,

France, Japon,…). Bien que conçu pour des enquêtes de population, il apparaît

que les questions couvrent des niveaux relativement sévères d’incapacité. La

grande majorité des personnes interrogées répondent donc par l’affirmative.

Ce questionnaire semble donc plus adapté aux populations de plus de 65 ans.

De plus il n’est pas toujours aisé de faire la distinction entre incapacité de

courte durée (que l’on ne souhaite pas relever dans ce questionnaire) et

l’incapacité de longue durée (objet du questionnaire).


30

Ces échelles IADL que l’on vient d’illustrer avec le questionnaire OCDE font

« le pont » entre les mesures physiques traditionnelles et les échelles de

fonctions sociales. Mais elles sont progressivement remplacées par des

mesures plus générales (échelles plus complètes et plus globales dont une des

composantes est la mesure des « IADL »). Ce sont ces dernières que nous

abordons ci-après.


31

Les mesures et instruments globaux

Ils cherchent, en abordant les différentes composantes (environnement,

travail, support social, …) une appréciation la plus correcte possible du

handicap.

Nous illustrons cette catégorie par deux échelles : NHP, SF36.

1. Le Nottingham Health Profile (NHP)

Objet :

Cet outil de mesure permet d’obtenir des indications simples et rapides sur la

santé perçue par la population. Il ne repose pas sur une mesure réalisée par

un professionnel de la santé mais bien sur une auto-évaluation de la façon

dont une personne qui a vécu un épisode de maladie ou un autre problème de

santé relate, exprime sa perception de sa propre santé. Il permet notamment

de suivre l’évolution dans le temps de l’évaluation subjective de la santé chez

des personnes souffrant de maladies chroniques.


1ère version : 1977

2ème version : 1981

Public cible :

Ce questionnaire a été utilisé auprès de différents types de populations :

population générale, personnes âgées, femmes enceintes, patients cancéreux,

patients souffrant d’infarctus du myocarde, patients migraineux,…


32


Il s’agit d’un outil auto-administré qui, pour être complété, requiert de l’ordre

de 10 minutes . Il est constitué de 2 parties distinctes :

la 1ère est constituée de 38 items qui abordent six domaines : mobilité

physique(8items), douleur(8items), niveau d’énergie(3 items), réactions

émotionnelles(9items), sommeil(5items) et isolement social(5items).

la 2ème est constituée de 7 items : elle explore les problèmes perçus dans

7 secteurs de la vie de tous les jours : le travail professionnel, le travail

domestique, la vie familiale, la vie sociale, la vie sexuelle, les loisirs et

intérêts, les vacances.

Les items sont assez simples et nécessitent une réponse par OUI ou par

NON : par exemple : j’ai des douleurs la nuit (OUI/NON) …

Un score global est calculé de 0 : (pas de problèmes) à 100 (réponse OUI à

tous les items). Chaque domaine investigué se voit affecté d’un score pondéré.

Reproductibilité :

Les mesures tests-retests (à 4 semaines d’intervalle) ont montré de bonne

corrélations 0.52 à 0.85.

Le coefficient de Kappa varie entre 0.90 à 0.94 selon les études(18).

Validité :

Les études publiées font état d’une validité tout à fait satisfaisante pour une

mesure de la santé subjective en ce qui concerne les domaines physiques,

sociaux et émotionnels. Cette échelle paraît assez sensible aux modifications

d’état de santé.


33

Commentaires :

Cette échelle, largement utilisée dans différents types de populations, est

simple et facile à utiliser. Elle présente une validité et reproductibilité tout à

fait satisfaisante. Elle est plutôt intéressante dans les cas de limitations

fonctionnelles sévères : en effet, la population saine ou la population qui

présente des incapacités mineures reçoit le plus souvent un score égal à 0.

Cette échelle perd dès lors une part importante de son pouvoir discriminant

lié à une faible sensibilité pour cette population générale(« floor effect » /

effet plancher).


34

2. le questionnaire SF-36 (short form-36 Health survey questionnaire)

Objet :

Ce questionnaire auto-administré a pour but de mesurer, au sein de la

population générale ou au sein de sous-groupes de populations, la santé en

relation avec la qualité de la vie. Il peut être utilisé tant dans les études

transversales que dans les études longitudinales.


1992

Public cible :

Ce questionnaire a été utilisé dans divers champs de la santé : pratique

clinique et recherche mais aussi dans le domaine de l’évaluation des politiques

de santé et dans des enquêtes de population(18).


Basé sur la définition multidimensionnelle de la santé de l’OMS, ce

questionnaire aborde des aspects de santé négative (maladie et invalidité)

mais aussi des aspects positifs tels que le bien-être.

Il est composé de 36 items réunis en 8 dimensions : fonctionnement physique

(10items), limitations dues à un problème physique (4items), douleurs

(2items), santé générale(5items), vitalité (4items), fonctionnement social

(2items), limitations dues à un problème de caractère émotionnel (3items),

santé mentale (5items), changement dans l’état de santé (1item).


35

Pour ces différents items, les réponses sont soit dichotomiques (OUI /

NON), soit basées sur une échelle de 0 à 6.

La période de référence est de quatre semaines.

Un score de 0 à 100 est calculé. Un score élevé signifiant un « bon état de

santé ». D’une durée de l’ordre de 10 minutes, le questionnaire peut être

complété par la personne elle-même, par un enquêteur lors d’un entretien en

face à face ou par téléphone.

Reproductibilité :

Les corrélations tests-retest à 2 semaines d’intervalle sont mesurées entre

0.60 et 0.81.

Validité :

Les corrélations entre les résultats du SF36 et d’autres mesures de l’état de

santé sont très satisfaisantes.


Ce questionnaire, largement utilisé dans nombres de populations et situations

différentes, semble parfaitement satisfaisant en terme de validité et

reproductibilité. Son administration facile et courte renforce son intérêt.

Plusieurs publications scientifiques précisent les corrélations et les « effets

plancher » et « plafond » observés par cette technique de mesure de la

santé.


36

Des échelles spécifiques dans le champ des traumatismes

1. au moment du traumatisme et de l’admission à l’hôpital :

Lors de l’admission à l’hôpital, il est important de pouvoir dresser un bilan de

l’extension et de la gravité des lésions de façon à fixer des priorités (de

personnes et/ou d’approche thérapeutique) et à déterminer le pronostic. Ces

multiples échelles d’estimation de la gravité reposent sur un bilan d’extension

des lésions et sur l’état général du patient (respiration, niveau de conscience,

pression artérielle,...). Nous citons les trois plus fréquentes: « The Revised

Trauma Score », « The Abbreviated Injury Scale (AIS) » et « The Injury

Severity Score » (ISS) qui est essentiellement mis au point sur base de l’AIS

pour focaliser l’attention sur les traumatismes les plus graves et leur

pronostic(19). L’étude détaillée de ces échelles sort du cadre de ce travail.

2. dans le suivi du traumatisme (évolution, récupération,

consolidation,…) :

Les échelles que nous avons passées en revue dans la partie précédente sont

évidemment d’application dans le champ des traumatismes.

Plus spécifiquement, nous abordons ci-dessous deux échelles également

utilisées dans le champ des traumatismes : l’échelle de Glasgow (Glasgow

Outcome Scale) et l’échelle FIM+FAM (Functional Independence Measure

+Functional Assessment Measure).


37

L’échelle de Glasgow :

Cette échelle très simple a été largement utilisée(20-22). Construite sur

base de 5 items, elle est encore utilisée dans des situations de traumatismes

importants.

Les 5 catégories de cette échelle:

1. « good recovery » : le patient est capable de retourner à l’école ou de

reprendre son travail

2. « moderate disability » : le patient est capable de vivre sans besoin d’aide

mais est incapable de retourner à l’école ou de reprendre son travail.

3. « severe disability » : le patient est capable « d’exécuter les ordres

simples » mais est incapable de vivre sans aide.

4. « vegetative state » : le patient est incapable d’interagir avec son

environnement ; il est jugé « non responsable »

5. « dead »

L’échelle FIM :

L’échelle « mesure de l’indépendance fonctionnelle »(23-25) est l’échelle la

plus largement acceptée dans le champ de la réhabilitation(15;26;27). Elle est

construite au départ de l’index de Barthel et repose sur 18 items placés

chacun sur une échelle ordinale à 7 niveaux (de 1 à 7 selon le degré

d’indépendance). Elle permet notamment de suivre les progrès accomplis

durant la phase de réhabilitation des patients par exemple victimes de

traumatismes. Cette échelle peut être complétée en 20-30 minutes soit par

observation soit par interview téléphonique. Elle approche deux dimensions :


38

la dimension motrice et la dimension cognitive. Le contenu des items

intéressés est donné en annexe.

L’échelle FIM+FAM :

L’échelle FAM (Functional Assessment Measure) a été développée pour

compléter la précédente de façon à étoffer certains aspects non ou peu

couverts par la FIM. Il s’agit du champ cognitif, des comportements, de la

communication et de la participation communautaire. Cette échelle

complémentaire est constituée de 12 items qui doivent être ajoutés aux 18

précédents(16;28;29). Il faut prévoir 30-35 minutes pour compléter cette

échelle FIM+FAM de 30 items.

La liste des items abordés est reprise en annexe.


39

La Classification Internationale des Handicaps : Déficiences,

Incapacités et Désavantages » (International Classification

of Impairments, Disabilities and Handicaps-ICIDH)

En 1980, l’Organisation Mondiale de la Santé a publié la première édition de la

« Classification Internationale des Handicaps : Déficiences, Incapacités et

Désavantages » (International Classification of Impairments, Disabilities and

Handicaps-ICIDH)(11), publication accompagnant la Classification

Internationale des Maladies dans le but de documenter les conséquences des

maladies et des traumatismes. Trois objectifs étaient identifiés :

Construire une base de référence pour l’épidémiologie des déficiences,

incapacités et handicaps

Faciliter la collecte des données utiles notamment pour l’évaluation des

services (nursing, réhabilitation,…)

Améliorer la collecte d’informations pertinentes dans les services de soins

(pour permettre par exemple de quantifier la charge de travail des

services prenant en charge les patients présentant ces déficiences,…).

incapacités et handicaps.

La Classification Internationale du Fonctionnement et de l’Incapacité (CIH-

2), traduction française de la révision de l’ICIDH(12) a été publiée en juillet

1999 et est actuellement en expérimentation. Une version finale devrait être

publiée en 2001(30).

Dans cette version révisée, l’accent a été mis sur les aspects personnels,

sociaux et physiques. Bon nombre de termes ont été modifiés de façon à les

rendre plus neutres et moins empreints de terminologie médicale. Ainsi, et à


40

titre d’exemple, le terme « incapacité» (disability) est devenu

« activité »(activity) et le terme « handicap » (handicap) est devenu

« participation » (participation).

Quels sont ses objectifs ?

"La classification CIH-2 a pour objectif global de fournir un langage et un

cadre de référence uniformisés pour la description du fonctionnement humain

et de l'incapacité comme étant des éléments importants de la santé. Elle vise

toute perturbation issue d'"états fonctionnels" associés à des problèmes de

santé au niveau du corps, de la personne et de la société. "Fonctionnement" et

"incapacité" sont des termes génériques qui recouvrent trois dimensions:

(1)les fonctions et structures corporelles ; (2)les activités au niveau de

l'individu; et (3) la participation à la vie sociale." (30)

Cette classification prend donc en compte les interactions complexes de la

personne avec son environnement physique, social et psychologique , ces

facteurs contextuels incluant à la fois des facteurs personnels et des

facteurs environnementaux.

La CIH-2 est complémentaire à la Classification Internationale des Maladies

(CIM-10)(3). Cette dernière fournit un "diagnostic" et cette information est

enrichie par les données que fournit la CIH-2 sur le fonctionnement d'un

individu au niveau du corps, de la personne elle-même et de la société.

La CIH-2 organise l'information en fonction de 3 dimensions :

Le corps (B=body) lui-même subdivisé en 2 : fonction corporelle (B) et

structure corporelle (S)

L'individu : au travers de ses activités (A)


41

La participation (P)

Des informations sur l'environnement sont également pris en compte (E)

Ces lettres :b,s,a,p et e sont le premier digit du système de classification.

Ces lettres sont suivies d'un code numérique commençant avec le numéro du

chapitre (1 chiffre), suivi du deuxième niveau (2 chiffres) et des troisième et

quatrième niveaux (1 chiffre chacun).

La liste des chapitres est donnée en annexe. Nous renvoyons le lecteur au

site www.who.int/icidh/ pour une description détaillée de cette CIH-2.

Il est intéressant de noter que dans cette classification, tout a été fait pour

éviter les termes techniques et diagnostics permettant dès lors un usage

"simple" par des dispensateurs de soins, des chercheurs,...

Mais il faut souligner que cette classification n'est pas encore un outil

directement utilisable dans le cadre d'études de populations ; son usage reste

limité au niveau individuel.

Il faudra attendre l'expérimentation de cette nouvelle version et son

utilisation routinière dans le domaine des séquelles des accidents de la route

pour envisager son utilisation dans le cadre qui nous occupe.


42

4 La mesure du handicap : situation en Belgique et

en France

En Belgique :

Le BOBI est l’outil de référence des médecins experts en dommage corporel

lorsqu’ils doivent établir une estimation du handicap d’une personne par exemple

victime d’un accident de la route ou d’un accident du travail. Il est l’outil

obligatoire en accidentologie routière. En effet, les compagnies d’assurance

imposent l’utilisation de ce barème et le calcul d’un « pourcentage d’invalidité ».

Mais au delà de cette estimation, le médecin expert est amener à argumenter

le niveau du handicap qu’il fixera par le recours à toutes autres informations

(échelles de mesure,…) permettant de mieux cerner le problème notamment

quant à ses répercussions dans la vie de tous les jours. Différentes échelles

d’autonomie sont utilisées. Elles font partie de celles qui ont été abordées

précédemment. L’expert a la liberté de consulter et de faire référence à

différents ouvrages et travaux pour justifier la conclusion de son expertise.

Citons pour exemple le Barème Fonctionnel des Incapacités (France), le Barème

de la Commission européenne,…

La décision finale quant au niveau d’incapacité ou de handicap atteint par la

personne traumatisée fera l’objet de négociations et de discussions entre les

différentes parties impliquées de façon à juger et estimer le plus adéquatement


43

possible les séquelles et répercussions handicapantes pour la personne

accidentée.

Ce Barème Officiel permet donc de prendre en compte les préjudices

physiques et psychiques de façon objective en vue de définir un pourcentage

d’incapacité permanente. Il ne prend nullement en compte les répercussions de

cette incapacité dans la vie de tous les jours (étude, travail, loisirs, vie

sociale,…).

Dans le cadre d’une estimation des répercussions des accidents de la route

sur la santé globale de la population, cet outil de mesure ne peut être suffisant.

En France :

Comme en Belgique, la France utilise, pour la détermination des incapacités

permanentes, un « barème officiel » (Décret 93-1216 relatif au Guide-Barème

pour l’évaluation des déficiences et incapacités des personnes handicapées.

Journal Officiel de la République française du 6 novembre 1993). Celui-ci

présente les mêmes inconvénients que ceux que nous avons mis en évidence pour

le BOBI. En effet, il prend très peu en compte l’état antérieur du patient, son

occupation, sa profession, …

Un ouvrage de référence présente les lois et procédures en vigueur dans

le domaine du dommage corporel en France (31).

Une équipe de chercheurs de l’Université Paris XII travaille à la

conception d’une échelle de mesure du handicap (handicapomètre) (2;32). Ces

derniers souhaitent développer un instrument qui mette l’accent sur les

situations handicapantes plutôt que sur le handicap, ce dernier reflétant plus une

situation figée et peu dynamique.


44

5. Conclusion

Nous venons de dresser un inventaire non exhaustif des méthodes et échelles de

mesure des problèmes d’incapacité et handicaps.

Dans le domaine de l’accidentologie, les échelles qui sont classiquement utilisées

sont celles qui permettent une quantification la plus précise possible de la

« perte de fonction », la finalité étant le plus souvent la « réparation d’un

dommage subi» comme y sont confrontées les compagnies d’assurances.

Dans ce contexte, la préférence va donc à un type de mesure « le plus objectif »

et « le moins discutable » possible.

Ces barèmes (BOBI en Belgique, Guide-barème en France) ne sont

malheureusement pas satisfaisants si l’on veut s’intéresser aux conséquences

réelles d’un traumatisme sur la santé globale des personnes.

Pour ce faire on préférera recourir à des méthodes de mesure plus complètes

(mais peut être moins objectives) qui prennent en compte de la façon la plus

large possible l’impact du traumatisme dans les situations de la vie courante, tant

professionnelles que domiciliaires.

Il apparaît que l’échelle « FIM+FAM » (voir annexe), au delà de ses

caractéristiques de reproductibilité et de validité satisfaisantes, offre une

réponse intéressante à la question posée. Son caractère opérationnel assez

simple en renforce l’intérêt.


45

TÂCHE 2 :

identifier les sources potentielles de données

permettant de quantifier

le handicap « post accident de la route »


46

1. Introduction

La prévention des accidents de la route passe par une bonne documentation

en terme de statistiques descriptives des accidents de circulation observés en

Belgique, et aussi par la création d'outils indispensables pour gérer le risque et

évaluer la qualité des interventions des acteurs du système de sécurité routière.

En effet, le développement de l'évaluation du risque (en terme de mortalité

essentiellement dans notre pays) est bien mis en place et la qualité des

statistiques de l'INS et de la sécurité routière le démontrent. Par contre, il y a

très peu d'informations sur le devenir (non mortel) des accidentés de la route.

Or nous savons qu'un nombre important d'accidents se soldent par des

dommages corporels graves.

Il n'existe pas de données spécifiques en Belgique sur l'importance des

handicaps secondaires aux accidents de la route. Il faut plutôt rechercher au

travers des bases générales sur les traumatismes ou de celles traitant des

handicaps de manière plus spécifique, de leur origine et permettant une

quantification du degré d'invalidité. Ces bases de données proviennent soit

d'institutions nationales (Fonds des Accidents du Travail par exemple) ou

d'associations qui ont pris l'initiative de récolter des données épidémiologiques

auprès de leurs membres.


47

L'objectif de cette partie de la recherche est donc d'identifier les

sources potentielles de données permettant de quantifier le handicap secondaire

aux accidents de la route. Pour ce faire, nous allons dresser un inventaire de ces

sources en Belgique et essayer d'extraire les données de qualité de ces bases en

relation avec l'objectif.


48

2. Bases de données existantes

2.1. Fonds des Accidents du Travail (FAT) :

La banque centrale de données du Fonds des Accidents du Travail est

alimentée exclusivement par les assureurs privés. Ceux-ci font parvenir au Fonds

des renseignements relatifs aux accidents survenant sur le lieu du travail ou

ayant lieu sur le chemin du travail (informations de la déclaration d’accident,

éléments financiers de la réparation de l’accident et polices d’assurance). Les

statistiques issues de cette banque de données reflètent donc la situation du

secteur privé (c’est à dire une couverture d’environ 50 % pour la Belgique) et il

n’existe pas d’équivalence pour le secteur public.

La banque centrale de données du FAT a pour mission :

1. de collecter, d’enregistrer, de traiter et de tenir à jour les données :

a. relatives aux accidents du travail déclarés et à leur règlement ;

b. que les assureurs agréés doivent utiliser pour la gestion distincte et la

comptabilité distincte de l’assurance contre les accidents du travail ;

c. relatives aux victimes et à leurs ayants droit ;

d. relatives aux employeurs et à leurs contrats d’assurances ;

e. nécessaires pour l’organisation d’une politique de prévention telle que

prévue par la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail ;


49

2. de communiquer et d’échanger les données mentionnées sub 1° avec d’autres

institutions et organismes agréés à cette fin en vertu de dispositions légales

ou réglementaires ;

3. d’organiser l’accès au Registre national et de fournir les informations qui en

proviennent, dans les conditions et limites prévues par la loi du 8 août 1983

organisant un Registre national des personnes physiques et par ses arrêtés

d’exécution.

On retrouve comme variables dans cette base de données : l’activité de

l’entreprise, la catégorie professionnelle de la victime, l’agent matériel, la forme

de l’accident, la nature des lésions, le siège des lésions, la durée prévue de

l’incapacité temporaire (IT) et le taux prévu d’incapacité permanente (IP).

Un accident du travail peut survenir sur le lieu ou sur le chemin du travail. Il peut

être accepté ou refusé. Les statistiques du FAT concernent des accidents

acceptés qui se sont produit sur le lieu ou sur le chemin du travail.

Le chemin du travail correspond au trajet normal que le travailleur doit parcourir

pour se rendre de sa résidence au lieu de travail, et inversement.

En ce qui concerne les handicaps liés aux accidents de la route, il est facile de

faire la distinction dans la base de donnés entre «accident sur le lieu du travail »

et «accident sur le chemin du travail ». Lorsque l’on s’intéresse exclusivement à

cette dernière catégorie, qui représente environ 10 % de l’ensemble des

accidents de travail répertoriés par le FAT, on peut isoler une catégorie

«véhicule à moteur ». Cependant cette catégorie plus spécifique reprend quasi


50

l’ensemble des accidents sur le chemin du travail et ne fait pas la distinction

entre conducteurs ou passagers et piétons.

Les statistiques présentées ci-dessous concernent donc les accidents acceptés

par le FAT sur le chemin du travail survenus en Belgique de 1995 (soit la

première année de l’informatisation de ces données) à 1998 dans le secteur

privé. L’accident est refusé si après déclaration à l’assureur, ce dernier le refuse

s’il ne répond pas à la définition de l’accident de travail telle que donnée par la

loi.

La grande majorité des accidents sur le chemin du travail sont donc des

accidents de circulation. Il est impossible d'extraire des données la minorité de

cas n'étant pas dus à des accidents de roulage.

Tableau 1. Evolution du nombre d’accidents acceptés, du nombre d’accidents avec IP et du nombre d’accidents mortels sur le lieu du travail (LT) et sur le chemin du travail (CT).

1995 1996 1997 1998 LT CT LT CT LT CT LT CT Nombre accidents acceptés

207.869

17.713

196.637

18.546

197.520

18.839

202.274

20.450

Nombre accidents avec IP

11.586

1.916

11.177

1.939

12.712

2.292

12.258

2.242

Nombre accidents mortels

139

75

119

75

130

89

138

96

Source : FAT 1998 (33)

On observe que sur ces quatre années, le nombre d'accidents sur le chemin du

travail est en augmentation. La même tendance est observée quant à la gravité

des accidentés puisque à la fois le nombre de personnes souffrant d'incapacité


51

permanente et à la fois le nombre absolu de décédés présentent une

augmentation en parallèle.

Tableau 2. Proportions d’accidents et du nombre de travailleurs par Région suivant le lieu de l’accident, année 1998. Région

wallonne Région flamande

Région bruxelloise

% chemin du travail 19,6 % 66,0 % 14,4 % % sur le lieu du travail 28,4 % 61,6 % 10,0 % Nbre travailleurs secteur privé*

22,8 % 61,8 % 15,4 %

Source : FAT 1998 * source : statistiques ONSS 1998

Proportionnellement à la population de travailleurs du secteur privé, il semble

qu'en Région wallonne, la proportion d'accidents sur le chemin du travail soit un

peu plus faible pour l'année 1998 par rapport aux deux autres régions.

Il n'est cependant pas possible pour la suite de l'analyse, à partir de la base

actuelle du FAT, d'isoler des résultats propres à la Région wallonne. Les tableaux

ci-dessous présentent donc des résultats pour l'ensemble du pays.


52

Tableau 3. Suite des accidents sur le chemin du travail par sexe, de 1995 à

1998.

1995 1996 1997 1998 Suite Hom Fem Tot Hom Fem Tot Hom Fem Tot Hom Fem Tot C.S.S 2.322 2.571 4.893 3.477 3.882 7.359 3.681 3.854 7.535 4.011 4.201 8.212

I.T 5.893 5.301 11.194 4.874 4.299 9.173 4.663 4.256 9.819 5.265 4.629 9.894

I.P 839 701 1.540 1.105 834 1.939 1.239 1.053 2.292 1.230 1.012 2.242

Mort. 74 15 89* 57 18 75 60 29 89 80 16 96

Total 9.128 8.588 17.716 9.513 9.033 18.546 9.643 9.192 18.835 10.586 9.858 20.444

Source : FAT 2000 C.S.S = cas sans suite, c’est à dire tout accident sans incapacité de travail réparé exclusivement par des frais médicaux et/ou une perte de salaire payée pour le jour de l’accident. I.T = incapacité temporaire c’est à dire que la victime a été incapable de travailler, suite à l’accident du travail, pendant au moins un jour complet. I.P = incapacité permanente de travail c’est à dire que des lésions permanentes subsistent du fait de l’accident. * nous observons une divergence entre ce chiffre et celui présenté au tableau 1. L’analyse de la base du FAT et certains chiffres présentés dans les rapports annuels du FAT sont différents.

Pour l'année 1998, on observe que 40,2 % des accidentés sont classés sans suite,

48,4 % ont entraîné une incapacité temporaire, 11,0 % une incapacité permanente

et 0,4 % un décès. Il existe peu de différences entre les sexes et les quatre

dernières années.

Tableau 4. Nombre d’accidents sur le chemin du travail suivant la nature de la lésion, année 1998. Nature des lésions Femmes

n % Hommes n %

Total n %

Contusions/écrasements 2.717 34,7 2.627 29,7 5.344 32,1 Lésions multiples 822 10,5 962 10,9 1.784 10,7 Autres traumatismes 1.205 15,4 1.426 16,1 2.631 15,8 Traumatismes internes 1.303 16,7 1.267 14,3 2.570 15,4 Luxations/entorses 154 2,0 183 2,1 337 2,0 Fractures 651 8,3 1.133 12,8 1.784 10,7 Autres plaies 957 12,2 1.213 13,7 2.170 13,0 Brûlures et empoisonn. 12 0,2 23 0,4 35 0,3

Total 7.821 100 8.834 100 16.655 100 Source : FAT 1998 Nb : on observe une divergence en 1998 entre le total donné dans le tableau 3 (20.444 cas) et le total du tableau 4 (16.655) ; cette divergence est probablement due aux cas dont la nature de la lésion n’est pas connue.


53

La majorité des lésions est de nature traumatologique. Les différences entre les

sexes sont minimes.

L'échelle de mesure du handicap utilisée par le FAT est l'incapacité permanente

définie suivant les critères du BOBI. Lorsque l’incapacité de travail acquiert un

caractère permanent (c’est-à-dire qu’elle est consolidée), le FAT distingue deux

cas :

- les bénéficiaires d’une allocation d’incapacité (permanente) : à partir de la

consolidation et pendant trois ans (délai de révision) la victime reçoit une

allocation annuelle.

- les bénéficiaires d’une rente viagère : après la première période de trois ans,

la situation est fixée de manière définitive et l’allocation annuelle pour

incapacité de travail permanente est remplacée par une rente viagère.

Les médecins inspecteurs du FAT évaluent la perte de la capacité de travail à

partir de 2 éléments :

- par rapport au travail antérieur.

- suivant la perte de la capacité économique, c’est-à-dire une perte de pouvoir

concurrentiel pour tous les métiers accessibles à la personne.

L’accidenté va passer à un régime d’incapacité temporaire de travail (IT) : il est

totale (ITT) ou partiel (ITP). L’indemnité, qui est une allocation journalière, tient

compte d’une capacité de 100 % du travail antérieur et son montant vaut de

manière forfaitaire 90 % du salaire de base pour l’ITT (et dans certains cas

d’ITP).


54

Le dommage ITT ou ITP prend fin : à la reprise du travail antérieur ; à la

notification d’aptitude de reprise du travail (après avis du médecin conseil),

même s’il y a un certificat médical d’ITT ; à la date de guérison sans IP ; à la

date de consolidation. Le jour où la stabilité des répercussions économiques est

acquise est la date de consolidation. Ce n’est qu’à cette date qu’il est possible de

fixer un taux d’incapacité permanente.

La détermination de l’IP (en pourcentage) qui évalue la perte de possibilités pour

l’individu, est une évaluation subjective qui tient compte :

- de l’échelle du Bobi qui donne des taux d’invalidité en %.

- d’une correction de ces barèmes en fonction de facteurs socio-économiques.

C’est-à-dire que les médecins vont évaluer si l’incapacité définie par le Bobi

est suffisante pour la personne et cela dans toutes les professions qui lui

sont accessibles. Ils évaluent si les difficultés professionnelles seront plus

grandes que les difficultés dans la vie de tous les jours : si oui, ils ajoutent

(ou retranchent) au taux physiologique un facteur de correction : « les

facteurs socio-économiques ». Ils peuvent ainsi augmenter l’incapacité (avec

un maximum de 10 %) afin de tenir compte de ces facteurs et corriger

l’évaluation initiale.

Les facteurs de correction sont évalués selon : les difficultés à faire certains

gestes, les difficultés pour éviter certains gestes ou activités, les contre-

indications d’un poste de travail, …

Cette méthode de calcul de l’IP est reconnue en terme de jurisprudence et tient

donc fort compte de l’expérience et des habitudes des médecins inspecteurs.

Une jurisprudence demande parfois au médecin expert d’ajouter un taux de

préindemnisation, pour des séquelles « prévisibles », ce qui rend l’évaluation


55

encore plus complexe (si l’on ose affirmer que cette prévision est médicalement

gérable).

Tableau 6. Accidents sur le chemin du travail avec incapacité permanente, par sexe de 1995 à 1998.

1995 1996 1997 1998 I.P. en %

Hom Fem Tot Hom Fem Tot Hom Fem Tot Hom Fem Tot

1-4,9 372 370 742 441 390 831 522 537 1.059 489 505 994 5-9,9 263 213 476 383 313 696 446 344 790 458 351 809 10-15,9 113 89 202 90 97 287 181 134 315 173 118 291 16-19,9 12 3 15 12 4 16 14 7 21 19 7 26 20-35,9 49 17 66 57 24 81 46 16 62 65 23 88 36-65,9 17 8 25 9 2 11 11 12 23 15 5 20 66-100 10 1 11 10 4 14 13 2 15 11 2 13 Aide tiers

3 3 3 3 6 1 7 1 1

Total 839 701 1.540 1.105 834 1.939 1.239 1.053 2.292 1.230 1.012 2.242 Source : rapport FAT 1998

Pour l'année 1998, 80,4 % des accidentés avec incapacité ont été reconnu avec

une incapacité inférieure à 10 %, 14,1 % entre 10 et 20 et 9,6 % supérieur à 20.

Le rapport statistique annuel du FAT présente aussi trois types d’indicateurs de

l’importance du problème, définis par le règlement général pour la protection du

travailleur. Il s’agit :

- Taux de fréquence : c’est le nombre d’accidents par million d’heures prestées.

Il est égal au nombre d’accidents (d’une incapacité temporaire d’un jour au

moins ou mortel) multiplié par 1.000.000 et divisé par le nombre d’heures

d’exposition aux risques.

- Taux de gravité : ce taux est égal au nombre de journées calendrier

réellement perdues multiplié par 1.000 et divisé par le nombre d’heures

d’exposition aux risques.


56

- Taux de gravité globale : ce taux est égal au nombre de journées calendrier

réellement perdues + le nombre de journées d’incapacité forfaitaire multiplié

par 1.000 et divisé par le nombre d’heures d’exposition aux risques.

Ces indicateurs ne sont pas utilisés en fonction de l'origine du handicap et il est

très difficile d'extraire de la base les statistiques nécessaires pour la catégorie

d'accidents qui nous intéressent dans cette réflexion.

2.2. Association Belge des Paralysés (ABP)

Cette association possède une base de données de tous leurs membres depuis

environ 60 ans. Les personnes recensées souffrent exclusivement d'handicaps

physiques, toutes origines confondues. Ces handicapés résident en Région

Wallonne ou à Bruxelles et leur affiliation à l’association se fait via les CPAS,

mutuelles et les autres associations spécialisées dans le domaine du handicap.

Les accidents de la route constituent une faible proportion des causes initiales

des handicaps dans leur base. Ainsi sur leurs 750 membres recensés, il y a

seulement 25 personnes qui ont subi un accident de la route.

Les variables retrouvées dans cette base sont donc : l'origine du problème, les

séquelles de la maladie, le degré d'handicap suivant l'échelle BOBI utilisée par le

Ministère des Affaires Sociales et une série de variables sur la réinsertion

socioprofessionnelle.

Cette base de données possède donc une information sur l'origine du problème,

les séquelles de maladies et le pourcentage du handicap.


57

Vu le nombre limité d’accidentés de la route, nous n’avons pas fait de demande

pour avoir accès à cette base de données.

2.3. L’Enquête Nationale de Santé des Belges (1997)

Le Centre de Recherche Opérationnelle en Santé Publique (CROSP)

département de l’Institut Scientifique de la Santé Publique – Louis Pasteur a

réalisé une enquête de santé par interview en Belgique en 1997, grâce au

financement et la collaboration des Ministères et des Administrations du

Gouvernement Fédéral, des Communautés Flamande, Française et Germanophone,

des Régions Wallonne et Bruxelloise. L’objectif de cette enquête était de

décrire l’état de santé de la population générale (de 15 ans et plus). Ce type

d’enquête est une source majeure d’informations venant compléter les autres

sources de statistiques (état civil, registres, systèmes de surveillance et base de

données de différents services)(34).

Les données de cette enquête ont été récoltées par des entrevues à domicile

auprès d’un échantillon de 10.000 personnes choisies au hasard. Le questionnaire

«face-à-face » reprenait une série de variables liées aux incapacités physiques :

- présence de maladies chroniques, de limitations et de handicaps ; impact de

ces derniers sur la vie quotidienne

- limitations physiques de longue durée

- prévalence de maladies spécifiques et consommation médicale qui en découle

- incapacités temporaires dues à des problèmes de santé physique


58

Les conséquences des affections chroniques sur le fonctionnement physique ont

été étudiées grâce à différents indicateurs :

- score SF-36 pour le statut fonctionnel physique : ce score est établi à partir

des réponses à une série de 10 questions sur les limitations fonctionnelles

moyennes et graves quant à certaines fonctions. Nous renvoyons le lecteur à

la première partie pour le détail concernant ce score.

- prévalence d’un handicap de mobilité (être confiné à la maison/jardin, au

lit/fauteuil, ou ne pas souffrir d’handicap de mobilité).

- Prévalence de limitations spécifiques. Comme détermination de l'incapacité

(de longue durée), cette enquête a utilisé le score de l'OMS. Il est établi sur

base de 7 fonctions AVQ (Activité de la Vie Quotidienne : transfert au/hors

du lit ou dans/hors du fauteuil, habillement/déshabillage, se laver les mains

et la figure, pouvoir manger sans aide, pouvoir aller aux toilettes et la

continence urinaire) avec en plus 3 autres fonctions : mobilité, audition et

vision.

- Prévalence de la souffrance due à une affection chronique ou un handicap.

- Reconnaissance officielle de ce dernier.


59

Tableau 7. Caractéristiques de l’échantillon en terme de maladies chroniques et handicaps. Source : base de données de l’enquête santé, 1997. n % - Prévalence de personnes souffrant de

maladies chroniques ou handicap - Reconnaissance officielle du handicap - Demande de reconnaissance handicap - Handicap sans demande de reconnaissance - Pas de handicap - Causes de l’invalidité ou handicap :

. accident industriel

. maladie professionnelle

. accident domestique

. accident de la route

. accident de sport

. maladies

. affection congénitale

. autres

- Limitations(par affect.chronique ou handicap) . sérieusement gêné . modérément gêné . légèrement gêné . pas de gêne

- Gêné dans ses activités journalières (par affection chronique ou handicap) . Tout le temps . Parfois . Peu ou jamais

- Alité suite à maladie chronique ou handicap : . Tout le temps . Parfois . Peu ou jamais

2.668 24,7

580 5,4 74 0,7 247 2,3

9249 91,6

74 8,7 63 7,4 37 4,3 44 5,2 7 0,8 357 41,9 92 10,8 178 20,9

419 16,0 675 25,9 807 30,9 710 27,2

969 36,8 942 35,8 722 27,4

43 1,6 379 14,5 2195 83,9

Pour l’échantillon total, 4 % de la population a un handicap de mobilité. Dans 2 %

des cas le handicap est de gravité moyenne, ce qui signifie que la personne est

limitée dans ses déplacements à la maison ou au jardin. Dans 2 % des cas le

100%

100%

100%

100%

100%


60

handicap est plus grave, ce qui signifie que la personne est limitée à son fauteuil

ou même au lit.

Les accidents de la route sont la cause de l’invalidité ou du handicap dans 5,2 %

des cas. Comme confirmé par d’autres sources (dont Eurostat, voir ci-dessous),

les invalidités secondaires aux maladies, toutes formes confondues, sont les plus

fréquentes. En termes de traumatisme, ce sont les accidents en milieu industriel

qui engendrent le plus d’invalidité.

Dans environ un quart des cas, les incapacités gênent les occupations

quotidiennes et 15 % des personnes souffrant de conséquences d’affections

chroniques sont régulièrement alitées.

5 % de la population prétend avoir une invalidité ou un handicap officiellement

reconnus d’un degré avoisinant les 60 %.

Il y a peu d’évidences pour des différences régionales quant à la fréquence des

limitations de longue durée. En règle générale, les incapacités de longue durée

sont les moins fréquentes dans la région flamande.


61

Tableau 8. Caractéristiques de personnes souffrant d’un handicap suite à un

accident de la route (n=44). Source: base de données de l’enquête santé, 1997.

n % - Sexe :

. Hommes

. Femmes

- Région de résidence1 : . Région flamande . Bruxelles . Région wallonne

- Niveau d’urbanisation : . Bruxelles . Autres villes . Sub-urbain . Rural

- Reconnaissance officielle du handicap Demande de reconnaissance handicap

Handicap sans demande de reconnaissance - Gêné dans ses activités journalières :

. Tout le temps

. Parfois

. Peu ou jamais

- Alité suite à maladie chronique ou handicap : . Tout le temps . Parfois . Peu ou jamais

- Pourcentage de reconnaissance de l’invalidité ou handicap :

< 10 % 10 – 20 % 21 – 50 % 51 – 75 % > 75 % - Type de ménage

. vit seul

. seul + enfants

. couple

. couple avec enfants

. autres

24 54,5 20 45,5 9 20,5 17 38,6 18 40,9 17 38,6 9 20,5 8 18,2 10 22,7 27 61,4 10 22,7 7 15,9 28 63,6 7 15,9 9 20,5 2 4,5 9 20,5 33 76,0 6 23,1

4 15,4 1 5,6

14 50,3 1 5,6 13 29,5 3 6,8 11 25,0 10 22,7 7 15,9


62

- Revenus (FB)

. < 20.000

. 20 à 30.000

. 30 à 40.000

. 40 à 60.000

. > 60.000

3 7,1 12 28,6 12 28,6 11 26,2 4 9,5

1Distribution de la population enquêtée : 35% en Région flamande, 30% en Région bruxelloise et 36% en Région wallonne.

L’étude spécifique des 44 personnes interrogées qui disent souffrir d’une

invalidité/handicap suite à un accident de route, nous permet d’observer que la

majorité d’entre-eux résident en région urbaine avec un pourcentage plus

important d’individus en Région wallonne.

2/3 de ces accidentés ont une reconnaissance officielle de leur invalidité et 20

% restant sont en voie de reconnaissance de leur problème de santé. Plus de la

moitié des cas ont une invalidité entre 50 et 75 % (9 personnes ont une invalidité

de 66 %). 64 % des individus se disent gênés en permanence dans leurs activités

quotidiennes et 5 % sont alités en permanence. Plus d’un quart de ces personnes

vivent seule.

Tableau 9. Comparaison des moyennes des invalidités en fonction du type d’accident/maladie ayant entraîné une invalidité/handicap. Source : Base de données de l’enquête Santé 1997. Moyenne Dév. Standard Médiane

. accident industriel

. maladie professionnelle

. accident domestique

. accident de la route

. accident de sport

. maladies

. affection congénitale . autres

22,9 30,3 8,5 37,6 35,1 44,0 33,8 36,7 30,0 24,5 32,8 5,0 11,7 30,3 3,0 36,5 37,4 60,0 36,2 38,4 50,0 32,1 36,5 12,0


63

Les accidents de la route ne sont pas les affections qui entraînent les plus hauts

taux d’incapacité reconnus. Ce sont les maladies (générales, congénitales et

professionnelles) qui engendrent plus souvent des problèmes majeurs d’invalidité.

Le faible effectif pour cette analyse (44 accidentés) entraîne de grandes

variations présentées par les déviations standards. Nous présentons donc aussi

les médianes.

Tableau 10. Comparaison des capacités de mobilité en fonction du type d’accident/maladie ayant entraîné une invalidité/handicap. Source : Base de données de l’enquête Santé 1997. Est gêné en permanence

dans ses activités quotidiennes n %

Est confiné en permanence au lit n %

. accident industriel . maladie professionnelle . accident domestique . accident de la route . accident de sport . maladies . affection congénitale

. autres

42 56,8 37 58,7 22 59,5 28 63,6 2 28,6 218 61,1 49 53,3 111 62,4

3 4,1 3 4,8 1 2,7 2 4,5 11 3,1 1 1,1 7 3,9

En utilisant ces deux types d’indicateurs, on observe que le handicap secondaire

aux accidents de roulage entraîne le plus de gênes permanentes pour effectuer

les activités de la vie quotidienne. Cela se marque aussi en terme d’alitement

puisque près de 5 % de ces victimes sont confinées au lit en permanence.

L’observation de ces résultats permet de voir la gravité des invalidités

secondaires aux accidents de la route dans notre échantillon. Cette notion de

gravité se marque en terme de pourcentage de reconnaissance officiel de

l’invalidité, mais aussi par les variables évaluant la gêne dans les activités

quotidiennes.


64

2.4. Office Statistique des Communautés Européennes (Eurostat)

Eurostat a pour mission, à travers le système statistique européen, de mettre

à la disposition de tous l’importante quantité de données accessibles et procure

des éléments nécessaires à une première analyse.

Devant le constat d’un manque de données fiables au niveau européen sur les

personnes handicapées, Eurostat a rassemblé les données disponibles dans ce

domaine au niveau des Etats membres. Les informations statistiques recueillies

proviennent en grande partie des organismes de sécurité sociale. Chaque Etat

membre utilise de plus une terminologie qui s’écarte souvent de la Classification

internationale des déficiences, incapacités et handicaps (ICIDH) proposé par

l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Chaque pays utilise donc une

terminologie propre à son administration nationale pour définir le handicap.

Le tableau 11 présente des informations pour la Belgique pour l'année 1989

relatives à l’origine des handicaps et extraites de la deuxième édition des

statistiques des personnes handicapées publiées par Eurostat(35).


65

Tableau 11. Origine des handicaps, Belgique 1989. Maladies Hommes Femmes TOTAL TOTAL

(pour mille) (pour mille) (pour mille) (%) Congénitale Périnatale Maladie Accident

- de la route - du travail - autres

Sénilité (manifestations graduelles) TOTAL

0,6 0,5 1,1 0,6 0,0 0,3 0,4 0,2 115,7 52,2 167,9 92,4 8,5 2,1 10,5 5,8 (non ventilé par cause initiale) 1,2 0,8 1,9 1,0 126,0 55,9 181,8 100

Source : Eurostat

De manière générale, dans ce tableau on observe que l’origine «maladie » (y

compris sénilité) est la principale source d'handicap puisqu’elle explique plus de

90 % des cas. Les accidents, toutes causes confondues, expliquent environ 6 %

des déficiences.

On constate que les accidents sont traités de façon globale, sans spécificité

pour les accidents de roulage. En cas d'accidents de la route, parmi les blessés

graves, il est fort difficile, voire impossible d'obtenir le chiffre exact de ceux

qui vont rester handicapés à vie, car ces derniers semblent presque aussitôt

absorbés dans les statistiques générales sur les personnes handicapées.


66

2.5. Centre de Traumatologie et de Réadaptation de Brugmann

(CTR Brugmann)

Comme pour presque l'ensemble des centres de traumatologie, ce CTR possède

une base de données à partir de l'informatisation de tous leurs dossiers

d'admission. Pour rappel, les personnes sont admises dans ces services

exclusivement pour rééducation pouvant s'échelonner de quelques semaines à

plusieurs mois. Il n'y a pas une récolte d'information précise sur l'origine du

handicap. Ainsi il semble qu'il y ait peu de dossiers avec une cause de type

"accidenté de la route". La majorité des cas sont notifiés "accidents" ce qui

empêche une individualisation dans cette banque de données des cas qui nous

intéressent prioritairement.

Ils n'utilisent pas d'échelle permettant de mesurer le degré de handicap. Ce

sont les comparaisons de descriptions cliniques (paraplégie, tétraplégie, …) qui

permettent d'évaluer l'évolution de la revalidation des patients.

Le CTR Brugmann et le Service de Médecine Physique et de Réadaptation de

l'hôpital Saint-Luc sont les deux centres de réadaptation les plus importants en

nombre de patients. Aucun de ces services ne peut nous donner accès à leur base

de données soit à cause de raisons techniques, essentiellement informatiques,

pour les premiers ; soit par manque de ressources en personnel pour tenir en

ordre leur base pour les seconds.


67

2.6. Assurances privées

La plupart des assurances privées contactées disent posséder dans les

dossiers de leurs accidentés de la route une information sur la cause initiale de

l’accident, le suivi de l’invalidité et par la suite le handicap consolidé suivant le

Bobi. En pratique, en cas de traumatisme lié à un accident de la route, le médecin

conseil de l’assurance fixe une incapacité temporaire de travail (totale ou

partielle). Il revoit ensuite l’assuré assez régulièrement jusqu’à arriver à la phase

de consolidation. Le degré d’invalidité sera alors décidé par des experts d’après

le Bobi.

Pour une majorité de ces assurances, leurs données ne sont pas encore

informatisées et seule une recherche dans les dossiers papiers permettrait

d’isoler les individus ayant été victimes d’un accident de circulation.

De plus un certain nombre des contacts auprès de ces assureurs se disent

réticents à l’idée de pouvoir diffuser leurs données à des institutions

extérieures.

L’Union Professionnelle des Entreprises d’Assurances (UPEA) a dans ses

fonctions la centralisation des statistiques des compagnies d’assurances et leur

diffusion auprès du Comité Européen des Assurances. Actuellement l’UPEA

possède une base de données informatisées reprenant des informations

exclusives sur les dégâts matériels. Ils n’ont donc aucune information disponible

en termes de séquelles corporelles de leurs assurés et il semble que cette

information reste au sein de chaque compagnie d’assurance.


68

2.7. Mutuelles

Les mutuelles ne connaissent pas la cause ou l’origine d’un problème de santé

de leurs assurés. En cas «d’accidents », ceux-ci sont catégorisés soit en

«accident de travail », soit en «accident de droit commun ». Ils n’ont donc

aucune information sur l’origine précise des accidents et ne peuvent isoler de

leurs dossiers des accidentés de la route spécifiquement. Certaines mutualités

disent pouvoir employer des moyens indirects pour connaître la cause initiale. Par

exemple, si un accidenté arrive dans un service de soins en ambulance, à partir

de la facture de ce transport, la mutuelle pourra connaître le lieu et l’origine de

l’accident. Dans tous les cas, cette information ne sera pas enregistrée telle

quelle et restera dans le dossier papier.

Beaucoup de mutuelles n’ont pas encore une informatisation totale des dossiers

individuels et les données informatisées sont prioritairement des informations

financières.

2.8. Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (INAMI)

L’INAMI présente dans ses rapports annuels des statistiques sur le nombre

d’invalides du régime général, du régime des travailleurs indépendants et

d’autres catégories professionnelles. La personne invalide est définie comme

travailleur qui a cessé toute activité professionnelle et dont les lésions et les

troubles fonctionnels sont reconnus comme réduisant sa capacité de gain à 1/3

au moins de ce qu’une personne de même profession et de même formation peut


69

ou pourrait gagner par son activité professionnelle. Un titulaire entre en

invalidité lorsqu’il est reconnu incapable de travailler depuis plus d’un an. La

première année d’incapacité est la période d’incapacité primaire.

2.9. Institut National des Statistiques (INS)

L’INS possède un «registre des accidents de la circulation sur la voie publique

avec tués ou blessés ». Ce registre centralise les informations sur tout accident,

accompagné de dégâts corporels, et constaté par la Gendarmerie ou la Police. Les

données sont envoyées sous forme informatisée à l’INS où elles sont examinées

et complétées. Les paramètres enregistrés sont la description du lieu de

l’accident et son déroulement, les circonstances, les implications des parties,

l’implication d’un piéton, … Les statistiques qui en découlent sont

essentiellement des nombres totaux de personnes tuées, mortellement blessées

(décès dans les 30 jours), blessés graves et blessés légers. Il n’y a donc aucune

information sur le devenir des accidentés ni sur le type de lésions.

2.10. Résumé Clinique Minimum (RCM)

Le Ministère de la Santé Publique dispose d'une base de données constituée

par l'information recueillie via le Résumé Clinique Minimum (RCM ). Les RCM sont

complétés pour chaque hospitalisation de patients.

Ces RCM reprennent le diagnostic du problème de santé mais pas la cause initiale.

Ainsi une information sur l’origine d’un traumatisme ne sera pas indiquée sur


70

cette fiche, mais pourrait être retrouvée dans le dossier médical papier du

patient.

De plus il n’y a aucune information dans le RCM sur l’état de santé à la sortie

d’hospitalisation des patients ni sur le degré d’handicap secondaire aux

accidents.

2.11. Autres associations

Les autres associations contactées spécialisées dans les problèmes liés au

handicap, ne disposent d'aucun recueil de données. Il s'agit de l'Agence

Wallonne pour l'Intégration des Personnes Handicapées (AWIPH), l'Amicale

Liégeoise des Handicapés, l'Association Chrétienne des Invalides et Handicapés,

la Croix Rouge de Belgique, l'Association Socialiste de la Personne Handicapée, le

Fonds bruxellois francophone pour l'intégration sociale et professionnelle des

personnes handicapées, l'Office de la Communauté germanophone pour personnes

handicapées, le Syndicat belge des handicapés, l'Union francophone des

handicapés


71

3. Discussion par rapport à cet objectif

L’objectif de cette partie de la recherche était de faire un état des lieux des

bases de données permettant de quantifier le handicap secondaire à des

accidents de la route, existantes en Belgique et de voir dans quelle mesure ces

données sont exploitables. N’ayant à priori pas identifié une base de données

traitant spécifiquement de ce sujet, nous avons contacté les institutions

publiques et privées, ainsi que les associations qui s’occupent des problèmes liés

aux handicapés. Notre recherche s’est aussi intéressée aux informations que

possèdent les mutuelles, les assurances privées, les hôpitaux et centres de

réadaptation ainsi que l’INAMI.

L’énumération des informations données par ces différents organismes indique

qu’il n’y a pas spécifiquement de base de données en Belgique, et donc dans la

Région wallonne, qui puisse nous donner une information exhaustive sur les

handicaps «post accident de la route ». Pour rechercher cette information, nous

devons utiliser des bases de données générales sur le handicap ou extraire ces

données d’enquêtes épidémiologiques sur la santé.

La base du FAT peut-être partiellement utilisée pour répondre à notre objectif

tout en sachant que les statistiques présentées ne concernent pas exclusivement

des accidents de la route et qu’on n’y retrouve que des travailleurs du secteur

privé. Les jeunes, les étudiants et le public les plus à risque d’avoir des accidents

de roulage, n’entrent pas dans ces statistiques.


72

Via cette base, nous avons une information sur des accidents (le plus souvent de

roulage car «sur le chemin du travail ») sur tout le territoire et qui concernent

des personnes assurées auprès de compagnies d’assurance privées.

Mis à part l’origine du problème nous avons pu isoler le types de lésions et le

degré d’invalidité qui en découlait. Il serait possible de pousser plus loin l’analyse

statistique mais le FAT à actuellement des problèmes informatiques pour le

traitement des données et manque de ressources humaines pour effectuer ce

travail.

L’Association Belge des Paralysés possède une base de données de plus de 700

membres de leur association (depuis 1960). Il est possible d’isoler la cause

initiale du problème et éventuellement le degré d’invalidité qui en découle.

Cependant l’ABP ne demande pas systématiquement à ces membres les

différentes variables, ce qui donne une base assez incomplète et qui n’est quasi

pas exploitable, et donc exploitée. Pour notre part, nous ne pouvons tirer aucune

information de cette base.

L’initiative de cet encodage partiel systématique provient de quelques individus

mais il ne se dégage pas d’objectif clair de ce travail.

L’enquête nationale de santé des Belges, effectuée en 1997, reste une source

capitale et fiable sur la santé de la population en général. Une large partie du

questionnaire portait sur les affections chroniques et les invalidités/handicaps.

Les résultats que nous en avons tirés montrent bien les relations entre handicaps

liés aux accidents de la route et de hauts taux d’invalidité qui en découlent.

Vu le nombre restreint de personnes (n=44) souffrant de ces problèmes dans

l’échantillon (et donc un manque de précision des résultats qui en découle), il est


73

difficile de pousser plus loin l’analyse de cette base et impossible d’extrapoler

les résultats à la population générale.

Les assureurs privés possèdent l’information qui nous intéresse. Cependant, elle

n’est dans la plupart des cas, pas mise sous forme informatique car ils ne rendent

pas prioritaires ces données par rapport à d’autres plus utiles pour eux.

Les autres organismes ne possèdent pas les informations que nous recherchons.


74

TÂCHE 3 :

Etudier la faisabilité d’un suivi longitudinal

d’une cohorte d’accidentés de la route


75

1. Rappel des objectifs

Les termes de référence de l’étude sur l’importance et la mesure du handicap

consécutif à un accident de la route, proposaient comme troisième objectif

d’étudier la faisabilité d’un suivi longitudinal d’une cohorte d’accidentés de la

route. Ce suivi devrait permettre d’obtenir des informations fiables sur un

échantillon de blessés de la route et sur l’évolution des dommages corporels. Les

données collectées pourraient aussi être confrontées à celles recueillies par les

systèmes de recueil de données «de routine » identifiés dans ce même rapport.

2. Type d’études possibles pour le suivi

En terme de suivi de personnes accidentées et d’évaluation de leur invalidité,

deux types d’études épidémiologiques pourraient être envisagés : un suivi de

cohorte prospective ou une enquête de cohorte rétrospective.

La cohorte serait définie ici comme un groupe de sujets ayant subi un

accident de la route ayant entraîné des dommages corporels.

Une enquête prospective consisterait en l’identification d’individus au

moment où ils sont victimes d’un accident de la circulation et leur suivi pendant

un certain temps en vue d’étudier l’évolution de leurs problèmes de santé, de leur


76

invalidité et d’étudier les conséquences dans la vie professionnelle et

quotidienne. Dans une publication récente (36) plusieurs auteurs ont montré qu’un

certain état d’équilibre dans la récupération post-traumatique était atteint

après une période de 1 an. Cette période serait alors le moment idéal pour la

mesure des incapacités et handicaps post accident de la route.

Une enquête rétrospective consisterait à inclure les personnes dans l’étude à

partir d’un moment précis, suffisamment lointaine (1 an) pour qu’il y ait eu

consolidation de l’invalidité et que le temps de suivi de la cohorte soit écourté.

Dans le cas de figure qui nous occupe où le suivi longitudinal n’est pas très

long (une année), l’étude prospective présente l’avantage d’apporter des

informations objectives sur une série de variables « d’exposition » qu’il est

important de maîtriser dès le début du suivi. La recherche de ces mêmes

informations pourraient être biaisées dans le cas d’une étude rétrospective

(biais de mémorisation, biais d’enregistrement,…). Elle permet également un

meilleur contrôle de différentes variables pouvant influencer l’issue étant donné

qu’elle peut prévoir des contacts et collectes d’information tous les 6 mois par

exemple. Enfin, elle permet de constituer différents sous-groupes

« d’expositions » (par exemple différents types d’accidents ou différentes

catégories de gravité de lésion) sur des bases clairement objectivées et non

biaisées.


77

3. Echantillonnage et taille de l’échantillon

De façon générale, le terme échantillonnage signifie la sélection d'une partie

d'une population, en l'occurrence d'un échantillon, l'étude de certaines

caractéristiques de cet échantillon et le fait d'en tirer des conclusions relatives

à la population. La description de la « population-mère » est importante dans la

mesure où c’est vers elle et vers elle seulement que les conclusions de

l’échantillon pourront être inférées. Pour notre étude, la population est

constituée de l’ensemble des accidentés de la route ayant subi un dommage

corporel.

Les accidents seront sélectionnés à partir du fichier informatisé de la

gendarmerie. Après sélection des lieux de l’accident et des dates de leur

déroulement, nous proposons d’effectuer un tirage aléatoire simple des individus

retenus dans ces critères. Dans le cas ou notre recherche s’intéresserait plus

spécifiquement aux jeunes, l’âge entrera aussi comme critère de sélection (par

exemple les 15-24 ans).

Le calcul de la taille d’un échantillon , lors d’une enquête épidémiologique

descriptive, doit tenir compte de la prévalence attendue, de la précision et du

niveau de confiance. A partir des statistiques de la Sécurité Routière (rapport

annuel 1998) qui précise un nombre de victimes de la route de 72.000 personnes,

nous avons calculé notre taille d’échantillon à partir d’une prévalence attendue

d’invalidité de l’ordre de 10 % chez les personnes victimes d’un accident de la

route, un taux d’erreur <3 % et un niveau de confiance à 95 %. La taille de

l’échantillon est alors estimée à +/- 400 personnes.


78

4. Accès aux données individuelles

Tout accident, accompagné de dégâts corporels, est constaté par la

Gendarmerie ou la Police. Les accidents de la circulation établis par la

Gendarmerie sont centralisés à l’Etat Major et sont envoyés sous forme

informatisée à l’INS où elles sont examinées et éventuellement complétées. Ce

complément d’information concernant principalement les victimes décédées, est

transmis à l’INS par le Parquet. Quant aux formulaires d’accidents de la

circulation remplis par les unités de Police, ils sont directement informatisés par

l’INS.

L’INS reçoit donc l’ensemble des informations de la Police et de la

Gendarmerie, mais est tenue d’effacer d’emblée les numéros de procès-verbal

(PV) en regard de chaque individu et cela avant de transmettre les fichiers à

l’Institut Belge de la Sécurité Routière (IBSR). Il leur est donc impossible

d’identifier les individus à partir de leur base de données.

Seules la Police et la Gendarmerie possèdent une information sur l’identité

des victimes. En effet, à partir du numéro de PV, il est possible de retourner

dans le dossier papier pour trouver les coordonnées de la personne. A partir de

la base informatisée de la Gendarmerie sur les accidents de la route, outre les

paramètres informatisés systématiquement (description du lieu de l’accident,

déroulement de l’accident, circonstances, implication d’un piéton, …), il est facile

d’avoir le numéro de PV de chaque personne ainsi que le service de police ou de

gendarmerie qui l’a dressé. Si ce dernier a été constaté par la Police, il faudra

retourner dans la section communale correspondante pour retrouver le PV


79

identifié. Si c’est un service de gendarmerie qui a fait le constat, tous les

dossiers sont centralisés au niveau de l’Etat Major.

La personne responsable des statistiques des accidents de la route à la

Gendarmerie (Lieutenant Draux, tél. 02/642.63.50) que nous avons contacté,

semblait très intéressé par une collaboration de son service dans le cadre d’une

recherche universitaire sur les conséquences des accidents de la route. Ils ont

déjà collaboré il y a quelques temps à l’étude BTTS sur la consommation de

drogues et les accidents.

Pour avoir accès aux données individuelles et à l’identification des accidentés

à partir de la banque de données de la Gendarmerie, il faut faire une demande

auprès du Collège des Procureurs Généraux, qui est la seule autorité judiciaire

qui puisse prendre cette décision. On pourrait aussi s’adresser directement au

Procureur Général de Mons, qui est responsable des aspects de la sécurité

routière au sein du Collège et qui pourra transmettre la demande.


80

5. Collecte des données

Dans le cas d’une étude prospective, les personnes participant à l’étude

devront être suivies à intervalle régulier à définir. Un premier contact devra

être réalisé au temps T0 c’est à dire au moment de l’admission à l’hôpital ; un

deuxième contact après 6 mois et un dernier contact 12 mois après le moment de

l’accident. Le suivi consisterait en des entretiens entre la personne accidentée

et un responsable de l’enquête (médecin, psychologue) et un examen médical. Les

modalités de cette collecte de données devront être définies ultérieurement.

6. Protection de la vie privée et déontologie

La protection de la vie privée et le respect de la confidentialité des

renseignements personnels devront être clairement détaillées dans le protocole

de recherche. Il faudra donner toutes les garanties possibles en ce qui

concerne :

- La collecte et l’utilisation de renseignements individuels, c’est à dire expliquer

l’usage fait avec ces données et les objectifs établis.

- La divulgation de renseignements : en donnant la garantie que l’identification

des personnes concernées n’apparaîtra jamais sur les documents de

recherche.


81

- La protection des renseignements individuels au moyen de mesures

appropriées.

D’autres points devront être ajoutés pour donner toutes les garanties aux

participants à l’étude et répondre aux conditions de la Commission d’Ethique de

notre Faculté.

7. Estimation budgétaire

Il est prématuré de vouloir dresser une estimation budgétaire définitive de

ce type d’étude. En effet bon nombre des modalités pratiques ayant un impact

sur l’enveloppe budgétaire ne peuvent être estimées actuellement avec

suffisamment de précision.

Mais plusieurs postes budgétaires importants et incontournables peuvent être

énumérés :

Personnels scientifiques :

• Un responsable de recherche consacrant 25% de son temps pendant 24

mois (supervision et encadrement des phases de préparation, de suivi

pendant 12 mois, d’analyse et de publication des résultats)

• Un chercheur consacrant 100% de son temps pendant 24 mois

(préparation, exécution, analyse, publication des résultats)

Un appui administratif de type « secrétariat de recherche » (contact avec les

centres hospitalier, la gendarmerie, les patients,…) : 25% pendant 24 mois


82

Deux enquêteurs consacrant 50% de leur temps pendant les 12 mois de suivi

Accès aux banques de données

Matériel informatique pour la saisie et le traitement des données

Une enveloppe estimée de l’ordre de 7 à 8 millions de FB serait à prévoir pour

cette recherche à mener sur une période de deux ans.


83

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86

Annexes

Annexe 1 : BOBI : table des matières

Annexe 2 : échelle FIM+FAM

accidents de la route et...

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