631 s pectrum - bullmed.ch

Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

Bulletin des médecins suisses

Bollettino dei medici svizzeri

Schweizerische Ärztezeitung

Editorial 605

Cinq ans d’existence et une mission importante

FMH 607

Nouvelles du Comité central

Fédération Suisse des Psychologues FSP 612

Psychothérapie effectuée par des psychologues: le manque de données comblé

Tribune 629

Das DSM-5: Was ist neu?

Horizons 634

Lebensbilanzen

«Et encore…» par Jean Martin 636

Ethique médicale au quotidien – un avis américain

159. 4. 2014

SOMMAIRE

FMH

Editorial605 Cinq ans d’existence et une mission

importante Werner Bauer, Christoph Hänggeli

Comité central607 Nouvelles du Comité central

608 Nouvelles du corps médical

Organisations du corps médical

SSC609 Faut-il à chaque fois réinventer la roue? François Mach, Stephan Windecker Les auteurs critiquent le rapport du Swiss Medical Board

sur l’usage de la CT angiographie pour le diagnostic de la

vasculopathie coronaire. Le Comité de la SSC ne com-

prend notamment pas pourquoi le rapport se fonde sur

des critères qui concernent un système de santé étranger.

Swiss Medical Board611 Voilà de quoi il est question

dans le rapport du SMB Swiss Medical Board Le SMB prend position sur la critique de la SSC.

Autres groupements et institutions

FSP612 Psychothérapie effectuée par des psycho-

logues: le manque de données comblé Yvik Adler, Philipp Thüler Une étude récente livre pour la première fois des infor-

mations sur l’offre, le recours aux prestations, les coûts

et le financement de la psychothérapie effectuée par des

psychologues en Suisse. Les auteurs voient dans les

données collectées une confirmation en vue de la sup-

pression du modèle de délégation.

Autres groupements et institutions

FMPP615 Viele noch offene Umsetzungsfragen Pierre Vallon Commentaire de la FMPP sur l’article précédent. Con-

cernant la prise en charge de ce type de psychothérapie

par l’assurance de base, c’est plutôt la question du

«comment», plus que celle du «si», qui se pose.

Berner Fachhochschule616 «Wie sag ich’s meinen Patienten?» Stefanie Diviani-Preiswerk

Quelques impressions d’une session de formation conti-

nue sur la communication médecin-patient destinée aux

médecins de famille, durant laquelle des acteurs ont

joué le rôle des patients.

Courrier / Communications

619 Courrier au BMS

620 Communications

FMH Services

621 Berufshaftpflichtversicherung

622 Emplois et cabinets médicaux

Tribune

Thème629 Das DSM-5: Was ist neu? Jana Bryjova, Simone Munsch Présentation des nouveautés de la cinquième édition du

système de classification des diagnostics des troubles men-

taux et discussions des conséquences que ceux-ci peu-

vent avoir. Petit avant-goût: les médecins généralistes et les

pharmacologues sont plus concernés que par le passé.

631 Spectrum

SOMMAIRE

Et encore…

636 Ethique médicale au quotidien – un avis américain

Jean Martin Jean Martin s’est montré impressionné par un texte de

William T. Branchs, ancien chef de la médecine interne

générale d’un grand centre aux Etats-Unis, qui décrit

comment il s’est battu par tous les moyens pour la vie

de ses patients en début de carrière. Des moyens parfois

discutables, selon le médecin expérimenté. Il est ques-

tion de santé, de dignité et de souffrance.

Anna

Horizons

Sous un autre angle632 Dr. Glaus kehrt zurück Daniel Schlossberg Les fidèles lecteurs et lectrices du

BMS se souviennent peut-être

du Dr Glaus, qui a vendu son

cabinet de médecine de famille à

un investisseur étranger. Désormais

de retour, comment cela va-t-il se

passer?

Notes de lecture633 Die Belasteten Enrico Danieli «Euthanasie 1939–1945: Eine Gesellschaftsgeschichte»

(«Euthanasie 1939–1945: une histoire de société»): tel est

le sous-titre de l’ouvrage présenté ici. Un ouvrage trou-

blant de vérité, mais qui vaut la peine d’être lu, estime

Enrico Danieli.

634 Lebensbilanzen Erhard Taverna Quatre médecins reviennent sur leur vie et leur carrière:

un interniste, un chirurgien, un psychiatre et un gynéco-

logue.

Délégués des sociétés de discipline médicaleAllergologie et immunologie clinique:Pr A. BircherAnesthésiologie: Pr T. ErbAngiologie: Pr B. Amann-VestiCardiologie: Pr C. SeilerChirurgie: Pr Dr L. BühlerChirurgie cardiaque et vasculaire thoracique: Pr T. CarrelChirurgie de la main: PD Dr L. NagyChirurgie maxillo-faciale: Pr H.-F. ZeilhoferChirurgie orthopédique: PD Dr M. ZumsteinChirurgie pédiatrique: Dr M. Bittel

Chirurgie plastique, reconstructiveet esthétique: PD Dr T. FischerCytopathologie clinique: vacantDermatologie et vénéréologie:PD S. LautenschlagerEndocrinologie/diabétologie: Pr G. A. SpinasGastro-entérologie: PD Dr C. MottetGénétique médicale: Dr D. NiedristGériatrie: Dr M. ConzelmannGynécologie et obstétrique:Pr W. HolzgreveHématologie: Dr M. ZoppiInfectiologie: Pr W. ZimmerliMédecine du travail: Dr C. PletscherMédecine générale: Dr B. Kissling

Médecine intensive: Dr C. JenniMédecine interne: Dr W. BauerMédecine légale: Pr T. KrompecherMédecine nucléaire: Pr J. MüllerMédecine pharmaceutique: Dr P. KleistMédecine physique et réadaptation:Dr M. WeberMédecine tropicale et médecine de voyages:PD Dr C. HatzNéonatologie: Pr H.-U. BucherNeurochirurgie: Pr H. LandoltNeurologie: Pr H. MattleNeuropédiatrie: Pr J. LütschgNeuroradiologie: Pr W. WichmannOncologie: Pr B. Pestalozzi

Ophtalmologie: Dr A. FranceschettiOto-rhino-laryngologie et chirurgiecervico-faciale: Pr J.-P. GuyotPathologie: Pr G. CathomasPédiatrie: Dr R. TabinPharmacologie et toxicologie clinique:Dr M. Kondo-OestreicherPneumologie: Pr T. GeiserPrévention et santé publique: Dr C. JunkerPsychiatrie et psychothérapie: Dr G. EbnerPsychiatrie et psychothérapie d’enfantset d’adolescents: Dr R. HotzRadiologie: Pr B. MarincekRadio-oncologie: PD Dr Damien WeberRhumatologie: Pr M. Seitz

RédactionDr et lic. phil. Bruno Kesseli(Rédacteur en chef)Dr Werner BauerProf. Dr Samia HurstDr Jean Martinlic. oec. Anna Sax, MHADr Jürg Schlup (FMH)Prof. Dr Hans StalderDr Erhard Tavernalic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)

Rédaction EthiqueDr théol. Christina Aus der Au, p.-d.Prof. Dr Lazare BenaroyoDr Rouven Porz

Rédaction Histoire médicaleProf. Dr et lic. phil. Iris RitzmannDr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.

Rédaction Economielic. oec. Anna Sax, MHA

Rédaction DroitMe Hanspeter Kuhn (FMH)

Managing EditorAnnette Eichholtz M.A.

Secrétariat de rédactionElisa Jaun

Adresse de la rédactionEMH Editions médicales suisses SAFarnsburgerstrasse 8, 4132 MuttenzCase postale, 4010 BâleTél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56Courriel: [email protected]: www.bullmed.ch

EditeurFMH Fédération des médecins suissesElfenstrasse 18, Case postale 300,3000 Berne 15Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12Courriel: [email protected]: www.fmh.ch

ProductionSchwabe SA, Muttenz

Marketing EMHDr Karin Würz, responsable marketing et communicationTél. 061 467 85 49, fax 061 467 85 56Courriel: [email protected]

AnnoncesPublicitéDr Karin WürzCheffe placement des annoncesTél. 061 467 85 49, fax 061 467 85 56Courriel: [email protected]

«Offres et demandes d’emploi/ Immeubles/Divers»Matteo Domeniconi, personne de contactTél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56Courriel: [email protected]

«Office de placement»FMH Consulting ServicesOffice de placementCase postale 246, 6208 OberkirchTél. 041 925 00 77, fax 041 921 05 86Courriel: [email protected]: www.fmhjob.ch

AbonnementsMembres de la FMHFMH Fédération des médecins suissesElfenstrasse 18, 3000 Berne 15Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12

Abonnements EMH EMH Editions médicales suisses SAAbonnements, Case postale, 4010 BâleTél. 061 467 85 75, fax 061 467 85 76Courriel: [email protected]

Abonnement annuel: CHF 320.–,porto en plus

© 2014 by EMH Editions médicalessuisses SA. Tous droits réservés. Toutereproduction d’article, y inclus électroni-quement et la traduction, en totalité ou par extrait, est soumise à l’autorisation écrite des éditions.

Paraît le mercredi

ISSN 1661-5948

ISSN 1424-4012 (édition électronique)

I M P R E S S U M

É d i t o r i a l F M H

605Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 15

Il y a cinq ans, le 1er avril 2009, l’Institut suisse pour la formation médicale postgra-duée et continue (ISFM) débu-tait ses activités. Sa création fut le fruit de discussions in-tenses qui portèrent alors sur-tout sur le degré d’autonomie de l’institut et sur son indé-pendance professionnelle.

Pendant des décennies, la FMH a délivré des titres de mé-

decins spécialistes en tant qu’institution autonome de droit privé. Mais l’adoption des Accords bilatéraux avec l’Union eu-ropéenne a imposé à la Suisse de créer des titres fédéraux de for-mation postgraduée afin d’assurer la reconnaissance réci-proque des diplômes au niveau européen. La loi sur les profes-sions médicales stipulait clairement qu’une seule organisation devait avoir la compétence de décerner ces titres en Suisse. Aussi bien les pouvoirs publics que des représentants du monde politique estimaient que la FMH, en tant qu’organisa-tion professionnelle des médecins, ne pouvait pas assumer cette tâche: il a donc fallu «inventer» l’ISFM. Aujourd’hui, après cinq ans d’existence, nous pouvons affirmer que cette in-vention a été une réussite. Lié à la FMH du point de vue admi-nistratif mais indépendant du point de vue financier et profes-sionnel, l’ISFM est soumis à une accréditation régulière de la part de la Confédération. La Chambre médicale a la compé-tence d’élire le président de l’ISFM et d’approuver les comptes et le budget de cette organisation efficace au service des méde-cins. Lorsqu’il est question de formation médicale postgraduée et continue, l’organisation compétente est toujours l’ISFM, bien évidemment en étroite collaboration avec les sociétés de discipline, les facultés de médecine, tous les établissements de formation, l’ASMAC, l’AMDHS et les autorités politiques.

Cinq ans d’existence sont encore loin de créer l’événe-ment historique. Mais c’est une étape importante et une occa-sion à saisir pour se réjouir de ce qui a été atteint, et réfléchir aussi à notre mission et aux défis de demain. C’est également le moment opportun pour réitérer nos plus vifs remerciements aux collaboratrices et aux collaborateurs, au comité, à la direc-tion et aux membres miliciens des commissions sans oublier les médecins formateurs et les institutions partenaires.

Comparé à un navire croisant en pleine mer, l’ISFM serait un grand voilier filant plein vent toutes voiles dehors avec, à bâbord, la côte, des falaises et des hauts-fonds et, à tribord, les signes avant-coureurs de nuages et de gros temps et, dans le lointain, le chenal et des bouées à peine perceptibles à l’œil nu, laissant présager une arrivée au port laborieuse.

Filer plein vent toutes voiles dehors correspond à l’impor-tante charge de travail quotidienne avec une pléthore de demandes de titres, le flux continuel de renseignements à donner, la mise à jour des programmes de formation (post- graduée et continue) et la reconnaissance des établissements de formation. Mais cette image illustre également la diversité des tâches passionnantes de l’ISFM qui ne sombre jamais dans la routine.

Les falaises et les hauts-fonds, c’est ce que nous évoque le logbook électronique, un de nos principaux projets, qui s’avère aujourd’hui bien plus complexe que prévu initialement mais que nous devons placer en tête de nos priorités. Notre objectif consiste à créer un outil convivial et fiable pour la sai-sie des données des médecins en formation dans le but de rendre l’octroi des titres le plus simple possible, sans le moindre obstacle bureaucratique, aussi bien pour le futur spécialiste que pour la personne en charge de son dossier. La brume qui plane sur l’entrée du port ne s’est pas encore entièrement dissipée mais nous gardons le cap sur notre mouillage.

Force est de constater que notre regard s’ouvre sur des intempéries, des avis de tempête et des balises manquantes ou mal placées lorsqu’à l’horizon, nous visons le domaine de la santé et les effets des évolutions actuelles sur la formation médicale. Il est aussi incompréhensible qu’inacceptable de devoir naviguer à vue aujourd’hui pour garantir une mission telle que la formation des jeunes médecins et son finance-ment. Les changements structurels dans les hôpitaux et le

secteur ambulatoire avec des centres, domaines, modèles et modules redéfinis, la forte dominante économique, la spécia-lisation accrue dans de nombreuses disciplines et l’émergence de méthodes nouvelles et hybrides placent l’ISFM face à un défi de taille: garantir à long terme la transmission des com-pétences nécessaires au cours d’une formation postgraduée pas trop longue mais structurée de manière pertinente.

Après ces cinq premières années, nous maintenons le cap.

Dr Werner Bauer, président de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM)

Christoph Hänggeli, avocat, directeur de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM)

Cinq ans d’existence et une mission importante

Cinq ans d’existence permettent d’affirmer avec conviction que l’invention de l’ISFM est une réussite.

Comparé à un navire croisant en pleine mer, l’ISFM serait un grand voilier filant plein vent toutes voiles dehors.

607

C o m i t é c e n t r a l F M H

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 15

Séance du 13 février 2014

Nouvelles du Comité central

Projet bpa – Le Bureau de prévention des accidents (bpa) prévoit de lancer le projet «Sicher fahren mit Medikamenten» consacré au risque plus élevé d’acci-dent pour les conducteurs sous influence de médica-ments. Le Comité central (CC) déclare son soutien au projet. Les représentants des institutions concer-nées devront être consultés avant son lancement.

Feuille de route «Médecine durable» – L’Académie suisse des sciences médicales (ASSM) a présenté une nouvelle version de sa feuille de route «Médecine du-rable». Le CC se prononce de la manière suivante: «La FMH partage les objectifs formulés dans la feuille de route et – malgré quelques réserves à l’encontre de diverses mesures – elle soutient les efforts conjoints en faveur d’un système de santé durable en Suisse et les démarches visant à rechercher le consensus.»

Médecine hautement spécialisée – L’organe de décision intercantonal chargé de la planification de la médecine hautement spécialisée appliquera désor-mais une procédure en deux étapes: tout d’abord dé-terminer quels traitements relèvent de la médecine hautement spécialisée et ensuite procéder à la répar-tition proprement dite des prestations. Par ailleurs, l’organe scientifique sera élargi de 12 à 15 membres. La FMH demandera à siéger en tant qu’observateur dans cet organe de décision. En outre, les deux sièges attribués au corps médical dans l’organe scientifique doivent représenter les sociétés de discipline, et dans ce sens, les deux organisations faîtières fmCh et SFSM doivent nommer leur candidat.

Révision de la structure tarifaire TARMED – Les tra-vaux de révision de la communauté tarifaire tripar-tite (FMH, H+ et CTM) progressent bien. En paral-lèle, des discussions ont lieu avec santésuisse et cura-futura en vue d’une révision conjointe de tous les partenaires tarifaires. Pour la FMH, il est évident que

la révision globale doit être terminée d’ici fin 2015 afin de réduire les effets de l’intervention du Conseil fédéral dans les tarifs à une durée la plus courte pos-sible. Par ailleurs, le groupe de projet en charge de la réorganisation de TARMED Suisse a élaboré tous les documents nécessaires à la création de la nouvelle société anonyme. Ces documents sont actuellement en consultation chez les partenaires tarifaires.

EAE et commission paritaire de confiance – Les négo ciations avec santésuisse et curafutura se dé-roulent à plusieurs niveaux et portent sur l’élabora-tion de solutions collectives pour des bases de travail communes lors des procédures d’économicité. En vue d’aplanir les divergences entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, les parties contrac-tantes se sont mises d’accord pour introduire des commissions paritaires de confiance (CPC) régionales dans la loi sur l’assurance-maladie. Cela permettra de garantir des procédures CPC en lien avec la LAMal qui soient uniformes pour tous les cantons et toutes les régions. Le CC approuve le contrat CPC et le met en consultation auprès des sociétés cantonales de médecine et de l’Assemblée des délégués. Ce contrat fera partie intégrante du contrat cadre «Procédures EAE» entre la FMH et les assureurs.

Etude concomitante de la FMH – Les études conco-mitantes réalisées chaque année depuis 2011 par gfs.bern à la demande de la FMH sur les effets du nouveau financement hospitalier trouvent un écho phénoménal dans les médias. Le CC décide de pour-suivre cette étude au cours des deux prochaines an-nées sans raccourcir les chapitres existants, mais il renonce à publier séparément un compte rendu de l’étude de 2014. Les résultats des années 2014 et 2015 seront publiés conjointement après l’enquête de 2015.

Sujets d’actualité du forum

Venez débattre avec nous! Dans la rubrique forum, nous présentons régulière-ment des sujets d’actua- lité politique, économique et scientifique ayant trait au système de santé. Donnez votre avis ou commentez les affirmations de vos confrères. Pour accéder au forum: www.bullmed.ch/forum/


Personalien

Praxiseröffnung / Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici

AG

Michael Frei, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Hauptstrasse 40, 5212 Hausen b. Brugg

Aargauischer Ärzteverband

Zur Aufnahme als ordentlich praktizierende Mitglieder in den Aargauischen Ärzteverband haben sich angemeldet:

Rosemary Indergand, 5032 Rohr, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin FMH, Praxiseröff-nung in Praxisgemeinschaft seit 7. Februar 2014

Amin Jurdi, D-57548 Kirchen/Sieg, Praxiseröff-nung in Praxisgemeinschaft in Schöftland per 5. Mai 2014

Hannelore Leggemann, 4900 Langenthal, Fachärz-tin für Nuklearmedizin, Praxiseröffnung in Pra-xisgemeinschaft in Bremgarten per 1. April 2014

Viorica Piticari, D-52441 Linnich, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Praxiseröffnung in Praxisgemeinschaft in Berikon seit 19. Fe-bruar 2014

Mischa Schneider, 4104 Oberwil, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe FMH, spez. Operative Gynäkologie und Geburtshilfe, Pra-xiseröffnung in Praxisgemeinschaft in Dättwil per 1. August 2014

Dagmar Schumacher, 5024 Küttigen, Fachärztin für Urologie FMH, Praxiseröffnung in Dättwil per 1. September 2014

Diese Kandidaturen werden in Anwendung von Art. 5 der Statuten des Aargauischen Ärzte-verbandes veröffentlicht. Einsprachen müssen innert 14 Tagen seit der Bekanntmachung schriftlich und begründet der Geschäftsleitung des Aargauischen Ärzteverbandes eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist ent-scheidet die Geschäftsleitung über Gesuche und allfällige Einsprachen.

Todesfälle / Décès / Decessi

Michel Vollery (1929), † 15. 2. 2014, Spécialiste en médecine interne générale, 1700 Fribourg

François Albert Bullet (1917), † 13. 3. 2014, Facharzt für Gastroenterologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 8050 Zürich

Théodore Mottu (1919), † 18. 3. 2014, Spécialiste en cardiologie et Spécialiste en médecine interne générale, 1253 Vandœuvres

Rolf Heinrich Schneider (1919), † 18. 2. 2014, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 4142 Münchenstein

Otto Rippstein (1924), † 27. 2. 2014, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 4500 Solothurn

w

Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz

Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft des Kan-tons Schwyz hat sich angemeldet:

Klaus Schieweck, Facharzt für Chirurgie, Ortho-pädische Chirurgie und Praktischer Arzt, Schüt-zenstrasse 1, 8853 Lachen

Einsprachen gegen diese Aufnahme richten Sie schriftlich innert 20 Tagen an Dr. med. Hugo Brunner, Dorfstrasse 14, 6417 Sattel.

F M H

Nouvelles du corps médical

609

S G K O R G A N I S AT I O N E N D E R Ä R Z T E S C H A F T


Prise de position concernant le rapport du SMB sur l’utilité de la CT angiographie

Faut-il à chaque fois réinventer la roue?

Le Swiss Medical Board (SMB) est une instance indé-pendante qui établit des analyses relatives à des pro-cédures diagnostiques et à des traitements sélection-nés du point de vue médical, économique, éthique et juridique. Récemment, le Swiss Medical Board a publié un rapport sur l’utilité de la CT angiographie coronaire dans le diagnostic de la vasculopathie co-ronaire. Le comité de la Société Suisse de Cardiologie (SSC) tient à revenir sur certains points qui devraient être pris en considération lors de l’interprétation de ce rapport.

Remarques généralesToute évaluation scientifique portant sur les procé-dures diagnostiques, les traitements médicaux et la prise en charge des patients est, en règle générale, réa lisée par des organes des sociétés compétentes en la matière telles que la Société Suisse ou Européenne de Cardiologie, et est consignée dans le cadre de di-rectives et de recommandations nationales et inter-nationales. Ces sociétés ont une longue expérience

en matière de directives de haute qualité pour la pra-tique dont le but est la mise en œuvre d’une méde-cine factuelle dans l’exercice quotidien.

Il est préoccupant qu’en dépit de la probléma-tique spécifiquement cardiologique aucun spécia-liste ne figure en tant qu’expert SMB dans la commis-sion de spécialistes et sur la liste des auteurs. Il n’est pas non plus fait mention de la manière dont les ex-perts SMB sont sélectionnés, à quelle fréquence ils se réunissent et si tous les membres du panel ap-prouvent la recommandation finale. On ne dispose pas non plus d’informations relatives à des compen-sations financières, conflits d’intérêt et organe de contrôle éventuels. En outre, la nature et la motiva-tion du choix des différents thèmes abordés semblent être arbitraires et sont dénuées de toute justification. Le manque de transparence de ces pro-cessus remet en question la crédibilité du document élaboré par le SMB et requiert une explication à l’in-tention du grand public.

Un membre de la Société Suisse de Cardiologie a été interviewé par des membres du SMB pendant le

processus de consultation. Mais la version finale du document s’écarte sur plusieurs points importants de la position de cet expert ainsi que de celle de la So-ciété Suisse de Cardiologie. Ces divergences de posi-tion ne sont toutefois pas mentionnées dans le rap-port qui a été publié et il est ainsi suggéré, à tort, que la Société Suisse de Cardiologie approuve ce rapport.

Le document sur l’utilisation de la CT angiogra-phie coronaire dans le diagnostic même de la coro-naropathie n’est pas formulé de manière compré-hensible pour un large lectorat. Plusieurs parties du rapport s’appuient sur des recommandations du Na-tional Institute of Clinical Excellence (NICE; Grande-Bretagne). Le comité de la SSC n’arrive pas à concevoir pourquoi le rapport s’appuie sur des cri-tères applicables dans un système de soins de santé tout à fait différent, avec des systèmes de rembourse-ments et de qualité divergents. Dans ce contexte, ce qui fait défaut c’est un examen critique permettant de déterminer si les critères NICE peuvent être appli-qués à la situation prévalant en Suisse.

Points spécifiquesLa CT angiographie coronaire et l’angiographie co-ronaire invasive sont des méthodes diagnostiques qui permettent une représentation des coronaires. Conformément à la pratique qui prévaut, ainsi qu’aux recommandations de la Société Européenne de Cardiologie, les diagnostics non invasifs et inva-sifs ne sont pas des modalités concurrentes, mais plutôt des méthodes complémentaires et qui conviennent à des populations de patients diffé-rentes. C’est pourquoi la validation et l’analyse de la CT angiographie coronaire par rapport à d’autres méthodes diagnostiques non invasives, et surtout à l’échocardiographie de stress, à des examens de mé-decine nucléaire et à l’imagerie par résonance ma-gnétique, auraient été indiquées. Etant donné que d’autres méthodes non invasives disposent de preuves au moins aussi fondées que la CT angiogra-phie coronaire, les recommandations figurant dans le résumé sont floues et trompeuses.

Bien qu’il ait été tenu compte de la probabilité pré-test, un concept important, dans l’examen diag-

François Mach, Stephan Windecker

Au nom du comité de la Société Suisse de Cardiologie

Correspondance: Prof. Dr François MachPrésident de la Société Suisse de CardiologieSchwarztorstrasse 18CH-3007 Berne

Lire également le commen-taire du Swiss Medical Board à la page 611.

«Il est ainsi suggéré, à tort, que la Société Suisse de Cardiologie approuve ce rapport.»

S S C O R G A N I S AT I O N S D U CO R P S M E D I C A L

S S C O R G A N I S AT I O N S D U CO R P S M E D I C A L

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 15 610

nostique de la coronaropathie, le rapport tire des conclusions en contradiction avec les directives éta-blies. Ainsi, il ne faudrait pas réaliser d’images car-diaques ou d’autres tests chez les patients présentant une faible probabilité pré-test (inférieure à 10–15%). De plus, il n’est pas correct de prétendre que seule la CT angiographie coronaire entre en ligne de compte comme méthode diagnostique chez les patients avec une probabilité pré-test moyenne. S’il existe un be-soin d’examens dans cette catégorie à risque, il convient d’opter pour une démarche adaptée au pa-tient. Il n’est par ailleurs pas fait mention du fait que chez les patients ayant une probabilité pré-test éle-vée (>80–85%) le diagnostic d’une coronaropathie peut être avéré et qu’il est possible d’intervenir sur le plan thérapeutique au cours du même examen, sans avoir à réaliser de CT angiographie coronaire supplé-mentaire.

Quand le prestataire de soins informe le patient des différentes possibilités pour établir un diagnostic (potentiel) de coronaropathie, cela ne suffit pas de ne mentionner que la CT angiographie coronaire et l’angiographie coronaire invasive. Les stratégies cli-niques les plus diverses sont utilisées dans la pra-tique quotidienne: chez certains patients présentant des douleurs thoraciques, en raison du faible risque de maladie, l’anamnèse du patient suffit à l’établisse-ment de l’évaluation finale et à la consultation. Chez d’autres patients, un simple test d’effort (ergométrie, tapis roulant) suffit à fournir suffisamment d’infor-mations pour une prise de décision. Et quand une imagerie cardiaque s’avère nécessaire, il convient d’envisager différentes méthodes et d’en discuter dans le rapport (avec les avantages et les inconvé-nients correspondants): échocardiographie de stress, scintigraphie myocardique de perfusion, IRM car-diaque ou scanner cardiaque. On ignore pour quelles raisons le rapport du SMB réduit le diagnostic non invasif pour la mise en évidence d’une coronaro-pathie à la CT angiographie coronaire?

Bien souvent il n’y a pas que l’information sur le degré de sténose des coronaires qui soit détermi-nante pour la prise de décisions thérapeutiques,

mais plutôt la composante fonctionnelle des sté-noses coronariennes, telles qu’une ischémie sous- jacente et son étendue. Un inconvénient essentiel de la CT angiographie coronaire est de ne pas pouvoir mesurer les conséquences fonctionnelles d’une sté-nose. C’est aisément réalisable dans le cadre d’une angiographie coronaire invasive au moyen de la frac-tion du flux de réserve coronarienne (FFR). C’est la raison pour laquelle la mise en évidence d’une sté-nose coronarienne par CT angiographie coronaire continuera à augmenter le nombre des angiogra-phies coronaires invasives ultérieures. Il est préoccu-pant de constater que la preuve de l’ischémie fonc-tionnelle en tant qu’élément fondamental du dia-gnostic non invasif avant une éventuelle angiographie coronaire invasive ne soit pas abordée dans le rapport. Concernant les complications de l’angiographie coronaire invasive, les auteurs citent

des études de 1991 et de 1999, ainsi que des études de registres allemands et autrichiens des années 2003 et 2004. Une mise à jour avec des publications plus ré-centes serait plus précise et souhaitable.

Dans le cadre de la comparaison des coûts entre CT angiographie coronaire et angiographie coro-naire invasive, les coûts de différentes méthodes de remboursement (prestations ambulatoires TARMED avec prestations SwissDRG pour le remboursement stationnaire) sont mélangés entre eux de manière ar-bitraire. De plus, la rentabilité dépend fortement de l’état clinique du patient. En conséquence, l’analyse de rentabilité décrite est trompeuse.

Compte tenu de la manière d’aborder la problé-matique initiale dénuée de transparence et discu-table sur le plan de la qualité, ainsi que de la métho-dologie peu claire et de l’absence de garantie d’une évaluation indépendante et de haute qualité scienti-fique, la SSC se demande si le SMB, en tant qu’ins-tance nationale pour l’évaluation de l’efficacité, la pertinence et la rentabilité, fournit le processus qua-lité nécessaire. Le SMB devrait assurer ces garanties le plus rapidement possible s’il souhaite, à l’avenir, res-ter crédible.

«Le comité de la SSC n’arrive pas à concevoir pourquoi le rapport s’appuie sur des critères applicables dans un système de soins de santé tout à fait différent.»

611

S w i s s M e d i c a l B o a r d O R G A N I S AT I O N S D U CO R P S M E D I C A L


Réplique à la prise de position de la Société Suisse de Cardiologie concernant le rapport de Swiss Medical Board

Voilà de quoi il est question dans le rapport du SMB

Fin 2012, Swiss Medical Board a recommandé, dans son rapport, de renoncer à l’utilisation d’une tech-nique d’imagerie pour le diagnostic de la maladie coronarienne chez les patients avec une probabilité pré-test faible (inférieure à 10%). Par ailleurs, en cas de probabilité pré-test entre 10% et 30%, il recom-mande de privilégier un diagnostic graduel, en réali-sant dans un premier temps une tomodensitométrie cardiaque, complétée en cas de résultat positif par une coronarographie invasive.

Dans sa prise de position, la Société Suisse de Cardiologie (SSC) reproche au Swiss Medical Board (SMB) le manque de transparence de ses méthodes de travail. Toutefois, sur son site internet, le SMB communique ouvertement des informations, acces-sibles à tous, sur la composition de ses organes, ses méthodes de travail et le choix des problématiques. De même, l’idée que le SMB essaie de suggérer que les propos de son rapport reflètent la position de la SSC,

n’est pas correcte. Dans le préambule, il est expressé-ment stipulé à propos de la mention des experts consultés que «le rapport et les recommandations ne reflètent pas nécessairement l’avis des experts». Dans sa prise de position, la SSC part d’une interprétation erronée du mandat du rapport «La tomodensitomé-trie pour le diagnostic de la maladie coronarienne», bien que toutes les prémisses soient explicitement formulées dans le rapport. Les analyses du SMB concernent toujours des problématiques formulées avec précision. Dans le cas présent, il ne s’agit pas d’analyser - comme le laisse entendre la SSC – les mé-thodes de diagnostic et de traitement cardiologiques en cas de suspicion de maladie coronarienne. Le rap-port se limite à une comparaison entre la tomodensi-

tométrie cardiaque à l’aide des technologies les plus récentes (NGCCT New Generation Cardiac Com-puter Tomography) et la coronarographie invasive (CGI) chez un groupe de patients défini, lorsqu’il s’agit de choisir entre ces deux alternatives dans le cadre d’un processus diagnostique. Cette démarche correspond exactement à l’analyse de l’institut anglais NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), sur laquelle repose le travail du SMB dans ce cas. L’une des préoccupations de l’or-gane responsable était de vérifier, dans le cadre de ce rapport, dans quelle mesure des rapports HTA d’autres pays peuvent être transposés aux conditions suisses, pour une question donnée. Dans le présent rapport, le SMB s’est appuyé sur les bases de l’évi-dence médicale élaborées par NICE et les a complé-tées par quelques réflexions, concernant par exemple les effets secondaires et l’exposition aux rayons. La question de savoir si les résultats de l’évidence pro-venant d’un système de santé étranger peuvent être transposés à la Suisse a été traitée de façon approfon-die dans le chapitre 7.2. Les recommandations du rapport concernent donc exclusivement la compa-raison directe entre la NGCCT et la CGI. C’est pour cette raison que les autres procédés diagnostiques invasifs et non invasifs pour le dépistage de la mala-die coronarienne ne sont mentionnés que dans une note de bas de page.

Les coûts de la NGCCT et de la CGI présentés dans le rapport correspondent – comme explicite-ment mentionné – aux coûts types calculés avec les caisses-maladie. Le rapport mentionne expressé-ment le caractère d’exemple des calculs des coûts présentés. Il importe néanmoins de préciser que l’avantage économique du diagnostic graduel reste-rait acquis même si le coût de la coronarographie in-vasive était réduit de moitié.

Finalement, nous sommes tous conscients qu’une comparaison entre les méthodes de deux disciplines différentes affecte également les intérêts professionnels et financiers de ces disciplines, et que cela pourrait avoir une influence sur l’appréciation de ce rapport.

Swiss Medical Board

Correspondance:Susanna Marti CalmellSwiss Medical BoardStampfenbachstrasse 30CH-8090 ZurichTél. 043 259 52 11

info[at]medical-boardwww.swissmedicalboard.ch

«Sur son site internet, le SMB communique ouvertement des informations sur la composition de ses organes, ses méthodes de travail et le choix des problématiques.»

«Le rapport se limite à une comparaison entre la tomodensitométrie cardiaque à l’aide des technologies les plus récentes et la coronaro-graphie invasive.»


Psychothérapie effectuée par des psychologues: le manque de données comblé

Jusqu’à récemment, les informations disponibles sur l’offre, l’utilisation, les coûts et

le financement des psychothérapies effectuées par des psychologues en Suisse

n’étaient que parcellaires. Grâce à une étude mandatée par la Fédération Suisse des

Psychologues (FSP), on dispose désormais de données sur le sujet. L’enquête atteste

que les psychothérapeutes psychologues jouent un rôle important dans le traite-

ment des troubles psychiques et peuvent contribuer à contrer la pénurie de psy-

chiatres.

Les psychothérapeutes psychologues constituent un maillon indispensable du système de santé suisse. Compte tenu du manque de relève qui se dessine chez les psychiatres – un sujet déjà abordé dans ce magazine [1] – il semble clair que, sans intégrer de manière adéquate les psychothérapeutes psychologues, il risque d’être difficile de répondre à la demande.

La Loi sur les professions de la psychologie (LPsy), entrée en vigueur en avril 2013, fixe clairement les conditions de la pratique de la psychothérapie par les psychologues. La LPsy protège le titre de psychothérapeute psychologue. En toute logique, le modèle de la psychothérapie déléguée est donc voué à disparaître. L’Office fédéral de la santé public (OFSP) examine actuellement de nouveaux modèles d’admission de la psychothérapie effectuée par des psychologues dans l’assurance de base.

Prescription au lieu de délégation?Le modèle existant de psychothérapie déléguée doit être remplacé par celui de la prescription, actuellement à l’étude. Selon ce modèle, le ou la psychologue psychothérapeute effectue le traitement prescrit par un médecin sous sa propre responsabilité et facture directement ses prestations via l’assurance de base.

Des données de base solidesPour pouvoir s’appuyer sur des données de base solides et actuelles dans le cadre des discussions sur la définition d’un nouveau modèle, la FSP a mandaté le bureau d’études de politique du travail et de politique sociale BASS pour mener une enquête approfondie sur le sujet. Cette enquête a bénéficié du soutien d’autres associations professionnelles SBAP (Association Professionnelle Suisse de Psychologie Appliquée) et ASP (Association Suisse des Psychothérapeutes), leurs membres respectifs ainsi que SSPP (Société Suisse de Psychiatrie et Psychothérapie), FMPP (Fédération des médecins psychiatrespsychothérapeutes de Suisse, association faîtière) et ASMP

(Association suisse des médecinscheffes et médecinschefs en psychiatrie).

Le rapport final mis à disposition* contient des données sur le nombre de psychothérapeutes psychologues en activité en Suisse, sur l’utilisation de leurs prestations (qui et comment), sur le coût de cellesci et sur leur mode de financement.

Une enquête menée auprès de 9100 personnesL’enquête s’est déroulée en deux temps: quelque 9100 psychologues ont été interrogés au cours de la première phase. Le but de cette enquête exhaustive était d’en apprendre plus sur le nombre de psychologues actifs dans le domaine de la psychothérapie. Le cas échéant, il s’agissait également de déterminer le volume et le type d’activité correspondants (indépendante, déléguée, en institution ambulatoire ou en milieu hospitalier).

Au cours de la deuxième phase, 2200 personnes ont été sélectionnées parmi les 4000 psychologues actifs dans le domaine de la psychothérapie; elles ont été interrogées sur les prestations psychothérapeutiques qu’elles ont fournies durant l’année 2012. Les taux de retour élevés (67 % pour l’enquête exhaustive, 53 % pour l’enquête représentative) ont permis de produire des données extrêmement fiables. Grâce à des données secondaires obtenues gracieusement de SASIS SA, une filiale de santésuisse, les résultats ont en effet pu être comparés avec le coût de l’assurance de base. Cette comparaison confirme la fiabilité élevée des données recueillies. Les données de l’enquête ont en outre été complétées par des données relatives à l’assurance complémentaire d’un assureurmaladie important.

5700 psychothérapeutes psychologuesSelon le rapport final de l’enquête environ 5700 psychothérapeutes psychologues ont fourni des prestations psychothérapeutiques en Suisse, pour environ 3100 équivalents plein temps. Leur taux d’occupa

Yvik Adler a, Philipp Thüler b

a lic. phil., psychologue spécialiste en psychothérapie FSP et viceprésidente de la Fédération Suisse des Psychologues (FSP)

b Responsable adjoint du département Communication et marketing de la FSP

Liens d’intérêts: L’étude a été principalement financée par la FSP.

Lire également à ce sujet le commentaire de la FMPP à la page 615.

* Le rapport final complet peut être téléchargé sur www.psychologie.ch ou obtenu auprès de la FSP.

1 GiacomettiBickel G, Landolt K, Bernath C, Seifritz E, Haug A, Rössler W. Il manquera 1000 psychiatres en 10 ans. Bull Méd Suisses. 2013;94(8): 302–5.

Correspondance:Philipp ThülerFédération Suisse des Psychologues (FSP)Choisystrasse 11CH3000 Berne 14Tél. 031 388 88 25

philipp.thueler[at]fsp.psychologie.ch

F S P AU T R E S G R O U P E M E N T S E T I N S T I T U T I O N S



tion moyen a oscillé entre 70 et 90 %, un chiffre qui englobe également le temps consacré aux tâches administratives et de gestion, à la supervision et à la formation postgrade.

L’offre de psychothérapies effectuées par des psychologues s’est répartie comme suit: cabinets indépendants (34 %), PT déléguée (31 %) et institutions (36 %). Logiquement, les psychothérapeutes les plus jeunes ont travaillé plutôt de manière déléguée ou en institution qu’à titre indépendant. La majeure partie des psychothérapeutes indépendantes s’est retrouvée dans la classe d’âge des 55 à 64 ans (fig. 1). La part de celles et de ceux qui maîtrisent la langue de la région où ils ont pratiqué aussi bien que leur langue maternelle est extrêmement élevée (90 à 98 %).

La répartition par sexe a révélé que 75 % des psychothérapeutes psychologues étaient des femmes, pour 25 % d’hommes. Les méthodes de psychothérapie employées ont été très variées. Quelque 55 % des psychothérapeutes psychologues ont déclaré avoir suivi une deuxième ou plusieurs formations post grades en psychothérapie. L’étude apporte la preuve qu’avant l’entrée en vigueur de la LPsy, les psychothérapeutes psychologues présentaient déjà un niveau de qualification élevé, adapté au traitement psychothérapeutique de personnes atteintes de troubles psychiques.

29 consultations en moyenneEn 2012, les psychothérapeutes psychologues suisses ont dispensé quelque 3,1 millions de consultations à 260 000 patientes. Environ 60% des patientes ont suivi entre deux et vingt séances dans l’année, 21 % des thérapies se poursuivant quant à elles sur 21 à 40 séances. Seule une toute petite minorité de patientes, de l’ordre de 4%, a eu recours à plus de 40 consultations dans l’année (tabl. 1, page suivante). La durée

moyenne d’une thérapie a été de 29 séances sur une durée moyenne de 15 mois.

Le tableau 2 à la page suivante indique les motifs de traitement. Les patientes ont été traités pour les catégories de troubles suivantes: troubles affectifs (25 %), troubles d’adaptation (25 %), troubles apparaissant durant l’enfance et l’adolescence (15 %), troubles de la personnalité (11 %), troubles liés à une dépendance (7 %) et troubles schizophréniques (3 %). Par ailleurs, 41 % des patientes ayant été traitées par un psychothérapeute psychologue présentaient une comorbidité de troubles psychiques.

Pour résumer, la preuve a été apportée que les psychothérapeutes psychologues proposent une offre thérapeutique très riche couvrant l’ensemble de la gamme des troubles psychiques et traitent aussi des personnes atteintes de maladies psychiques graves.

Accès à la psychothérapiePrès de la moitié des psychothérapeutes psychologues ont signalé en 2012 l’existence de délais d’attente pour les nouveaux patients et/ou la nécessité de refuser des patientes par manque de capacités. Quelque 16 % des patientes ont renoncé à suivre une psychothérapie pour des raisons financières ou ont dû se tourner vers une thérapie remboursée par l’assurance de base. De plus, 22 % des thérapies ont dû être prématurément interrompues pour les mêmes raisons. Ne sont pas recensées les personnes qui, compte tenu des conséquences financières, n’ont pas sollicité de psychothérapeute psychologue.

Un taux d’autofinancement élevéEn 2012, le coût des prestations fournies par des psychothérapeutes psychologues dans le secteur ambulatoire s’est élevé à 406 millions de francs. La majorité de ces coûts, soit un montant de 270 millions de francs, a été pris en charge par les assurances sociales, dont la plus grande partie (246 millions de francs) par l’assurance de base. L’assurance invalidité a, de son côté, payé 23 millions de francs. Un peu moins de 30 % du coût global des psychothérapies ambulatoires effectuées par des psychologues (117 millions de francs) ont été supportés par les patientes euxmêmes ou par les assurances complémentaires. Les extrapolations effectuées indiquent qu’une part très faible du coût des psychothérapies effectuées par des psychologues en 2012 (environ 18 millions de francs) a été prise en charge par les assurances complémentaires. Une proportion plus importante de ce coût (environ 100 millions de francs) a été supportée par les patientes euxmêmes.

Conséquences d’un changement de systèmeQuelles seraient les retombées d’un remplacement du modèle de la psychothérapie déléguée par celui de la prescription? A l’heure actuelle, nous ne connaissons pas encore précisément les modalités de fonctionnement du nouveau système. Il est donc difficile de faire des prévisions. Concernant la question des

Figure 1

Structure d’âge selon le type d’activité.



coûts, on peut toutefois estimer sur la base des chiffres de l’étude qu’environ 131 millions de francs seraient transférés du domaine privé et public (financement personnel/assurances complémentaires et secteur public) à l’assurance de base. Ceci à condition que l’ensemble des coûts jusqu’ici supportés par le secteur privé soient transférés vers l’assurance de base et que le coût global des psychothérapies effectuées par des psychologues soit conforme à celui de 2012.

Le nouveau système, destiné à remplacer la «solution transitoire» de la psychothérapie déléguée mise en place avant l’entrée en vigueur de la LPsy, doit améliorer les conditions de travail des psychothérapeutes psychologues. Seule la dissolution du système de délégation peut permettre aux psychothérapeutes psychologues de contribuer durablement à éviter une pénurie de l’offre et, ainsi, à favoriser la bonne santé mentale de la population suisse.

Tableau 1

Le nombre de patient-e-s ventilé selon le nombre de séances de thérapie et selon le type d’activité en 2012.

En cabinet En institution Total

PT indépendante PT déléguée PT ambulatoire PT stationnaire

1 séance/premier entretien 12% 9% 21% 27% 16%

2–20 séances 59% 57% 60% 59% 59%

21–30 séances 17% 18% 11% 9% 14%

31–40 séances 8% 11% 5% 3% 7%

41–50 séances 3% 3% 2% 2% 3%

Plus de 51 séances 2% 1% 1% 1% 1%

Total 100% 100% 100% 100% 100%

(n = nombre de personnes qui ont répondu)

n = 441 n = 373 n = 172 n = 118 n = 1104

Remarque: le tableau illustre uniquement les séances de thérapie qui ont eu lieu en 2012. Il ne permet pas de calculer le nombre de séances par thérapie achevée. (Source: Enquête structurelle, extrapolations BASS)

Tableau 2

La répartition des patient-e-s selon le tableau clinique en fonction de la classification CIM par rapport à la totalité des patient-e-s à valeur de maladie, en 2012, par type d’activité.

En cabinet En institution Total

PT indépendante

PT déléguée

PT ambulatoire

PT stationnaire

Troubles mentaux organiques, y c. les troubles symptomatiques (F00–F09)

2% 1% 3% 2% 2%

Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation de substances psychoactives (F10–F19)

2% 4% 11% 13% 7%

Schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants (F20–F29)

1% 3% 3% 6% 3%

Troubles de l’humeur (affectifs) (F30-F39) 23% 31% 19% 33% 26%

Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes (F40–F48)

31% 30% 24% 22% 27%

Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques (F50–F59)

4% 3% 3% 4%

3%

Troubles de la personnalité et du comportement (F60-F69) 10% 14% 11% 8% 11%

Retard mental (F70–F79) 2% 1% 2% 1% 2%

Troubles du développement psychologique (F80–F89) 3% 2% 4% 1% 3%

«Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant

14% 10% 17% 5% 12%

habituellement durant l’enfance et l’adolescence (F90–F98) 14% 10% 17% 5% 12%

Trouble mental, sans autre indication (F99) 2% 1% 1% 0% 1%

Autres troubles 6% 1% 3% 5% 4%

Total 100% 100% 100% 100% 100%

(n = nombre de personnes qui ont répondu) n = 434 n = 372 n = 173 n = 116 n = 1095

(Source: Enquête structurelle, extrapolations BASS)


Kommentar der FMPP zum vorangegangenen Artikel «Psychologische Psychotherapie: Datenlücke geschlossen»

Viele noch offene Umsetzungsfragen

Die Studie «Strukturerhebung zur psychologischen Psychotherapie in der Schweiz 2012» gibt einen re-präsentativen Einblick in die im Jahr 2012 von psychologischen Psychotherapeutinnen und -thera-peuten erbrachten Leistungen. Sie liefert wichtige Anhaltspunkte über die im Zusammenhang mit der geplanten Zulassung der psychologischen Psychothe-rapie zur Grundversicherung verfügbaren Therapie-kapazitäten und über die mit einem möglichen Mo-dellwechsel zu erwartenden Kostenverlagerungen.

Ausgehend von einem politisch mittlerweile an-erkannten Mehrbedarf an psychotherapeutischen Angeboten; in Kenntnis der Rekrutierungssituation ärztlicher Psychotherapeutinnen und -therapeuten in den Kliniken und Diensten; den Nachwuchsman-gel vor Augen haltend sowie wissend um die Heraus-forderungen einer interprofessionellen Zusammen-arbeit in neuen Versorgungsmodellen, ist für die FMPP der adäquate Einbezug der psychologischen Psychotherapie gelebte Praxis.

Demzufolge ist ihre Zulassung zur Grundversi-cherung über das im Bundesamt für Gesundheit (BAG) aktuell diskutierte Anordnungsmodell ein praktikabler Weg. Es ist denn auch weniger das Ob, sondern viel eher das Wie, das vertiefter Reflexionen bedarf. Der Fokus ist auf die vielen noch offenen Umsetzungsfragen in der Verordnung zu richten, zu deren Beantwortung jedoch vonseiten der Leis-tungserbringer leider nur marginal beigetragen werden kann.

So unterstreicht etwa eine grosse Mehrheit der befragten FMPP-Mitglieder die Wichtigkeit, dass Anordnungen von Ärztinnen und Ärzten mit einer entsprechenden Weiterbildung und Praxiserfahrung vorgenommen werden. Auch müssen für die Zulas-sung von Therapeutinnen und Therapeuten gleich lange Spiesse gelten, sollen die Befürchtungen einer Mengenausweitung von BAG und Versicherern nicht genährt werden (siehe etwa die doppelte Beschrän-kung der ärztlichen Psychotherapie über den Nume-

rus clausus und den Zulassungsstopp für Spezialärz-tinnen und -ärzte). In eine ähnliche Richtung zielt die Frage des Tarifs. Es gilt, die psychologische Psy-chotherapie der durch einen Psychiater ausgeführ-ten Psychotherapie tariflich möglichst gleichwertig zu stellen, um einer Angebotsverzerrung durch Tarif-dumping entgegenzuwirken.

Nicht zu unterschätzen sind auch die arbeits-rechtlichen Fragen sowie Fragen zu Übergangs-bestimmungen bzw. -fristen, die sich bei einer Ab-lösung des bewährten Modells der Delegierten Psychotherapie durch ein Anordnungsmodell à la Physiotherapie stellen.

Zur Beantwortung dieser Fragen hilft die vorlie-gende Studie mit ihren validen Daten Entscheidungs-grundlagen zu generieren. So lässt beispielsweise die durchschnittliche Anzahl Konsultationen (29) und die Tatsache, dass lediglich 4% der Patientinnen und Patienten mehr als 40 Konsultationen pro Jahr benö-tigen, die Erkenntnis zu, dass an der bisherigen Rege-lung von 40 Konsultationen bis zum Bericht an den vertrauensärztlichen Dienst der Versicherer auch im Anordnungsmodell festzuhalten ist. Die Verantwort-lichen der FMPP bringen sich auf den vom BAG zur Verfügung gestellten Anhörungsplattformen im Sinne einer patientenorientierten Versorgung und den Praxiserfahrungen ihrer Mitglieder ein.

Die psychologischen Psychotherapeutinnen und -therapeuten leisten in der Behandlung von psychi-schen Erkrankungen im Nebeneinander verschie-dener Professionen und in Ergänzung der im Rah-men der integrierten psychiatrisch-psychothera-peutischen Behandlung (IPPB) unangefochtenen ärztlichen Psychotherapie sowohl in der freien Pra-xis als insbesondere auch in den Institutionen einen wichtigen Beitrag. Sie helfen mit, den heutigen Ver-sorgungstandard aufrechtzuerhalten sowie die zukünftigen Herausforderungen zu bewältigen.

Pierre Vallon

Präsident FMPP (Foederatio Medicorum Psychiatricorum et Psychotherapeuticorum)

Korrespondenz:Pierre VallonPräsident FMPP Altenbergstrasse 29 Postfach 686 CH-3000 Bern 8 Tel. 031 313 88 33Fax 031 313 88 99

pierre.vallon[at]psychiatrie.ch

Bei der Frage der Zulassung zur Grundversicherung stellt sich eher die Frage des «wie» als des «ob».

Der adäquate Einbezug der psychologischen Psychotherapie ist gelebte Praxis.

F M P P AU T R E S G R O U P E M E N T S E T I N S T I T U T I O N S

mailto:[email protected]


Kommunikation in der Praxis

Wie sag ich’s meinen Patienten?

Im vollen Wartezimmer holt die Ärztin Anna Som-mer* Sven Moser ab. Der 49-jährige Mann kommt zum ersten Mal in ihre Praxis. Er hat sich wegen diffu-ser Kopfschmerzen, Sehstörungen und häufig wieder-kehrender Müdigkeit angemeldet. Während sie den Patienten ins Untersuchungszimmer führt, schwir-ren Anna Sommer erste Hypothesen durch den Kopf. Die Ärztin ist aufmerksam, nimmt die Körper-haltung und die Mimik ihres Gegenübers wahr, be-vor sie die ersten Fragen zum aktuellen Gesundheits-zustand stellt.

Die beschriebene Szene könnte durchaus in der Hausarztpraxis von Anna Sommer stattfinden. Aller-dings befindet sich die Allgemeinmedizinerin mit-ten im Übungsblock eines spezifischen Kommunika-tionstrainings für Ärztinnen und Ärzte. Gemeinsam mit einem Dutzend Kolleginnen und Kollegen lässt sich die Teilnehmerin auf unterschiedliche Übungs-situationen ein, die von professionellen Schauspiele-rinnen und Schauspielern gestaltet werden.

Als Ärztin mit mehrjähriger Berufserfahrung stellt Anna Sommer immer wieder fest, wie sehr Kommuni-kation den medizinischen Berufsalltag prägt. Eine gute Kommunikation zwischen Fachperson und Pa-tientinnen und Patienten ist Teil einer erfolgsverspre-chenden Behandlung. Doch auch wenn der zwischen-menschlichen Kommunikation im Alltag von Medi-zinern und Gesundheitsfachpersonen ein immer höherer Stellenwert zugeschrieben wird, verläuft die zwischenmenschliche Interaktion nicht immer ein-wandfrei. Schulz von Thun zeigt in seinem «4-Ohren-Modell» die möglichen Interpretationsebenen einer Nachricht auf. Das Modell basiert auf dem zweiten Grundaxiom von Watzlawick (1987), indem es die Be-ziehungsseite in Appell, Beziehung und Selbstkund-gabe aufschlüsselt. Aber nicht nur das Verstehen einer Nachricht, sondern auch das Senden derselben ge-schieht auf verschiedenen Ebenen. Schulz von Thun nennt dies die «vier Schnäbel» [1].

Die Bedeutung der Kommunikation wird in allen Disziplinen der Medizin vermehrt erforscht. Ein sys-tematischer Review zeigt, dass das Zeitmanagement und die Pflegequalität sich verbessern, wenn die so-zialen und emotionalen Gegebenheiten aufseiten der Patientinnen und Patienten berücksichtigt wer-den [2]. Die auf einer professionellen Kommunika-tion basierende Patientenbeziehung steigert die Be-handlungsqualität.

Als Hausärztin muss sich Anna Sommer inner-halb kürzester Zeit auf das Kommunikationsmuster ihrer wechselnden Gesprächspartner einstellen und

die Konsultation den unterschiedlichsten Bedürfnis-sen entsprechend gestalten. Sie wird sich an kein Drehbuch halten und nicht die Fragen übernehmen, die sie in der vorangehenden Konsultation gestellt hat. Denn sie weiss, dass sie die Patienten in ihrer

Stefanie Diviani-Preiswerk

Wissenschaftliche Mitarbeiterin Berner Fachhochschule Gesundheit

* Name von der Redaktion geändert

Korrespondenz:Stefanie Diviani-PreiswerkBerner Fachhochschule Fachbereich Gesundheit Murtenstrasse 10 CH-3008 Bern

stefanie.diviani[at]bfh.ch

La Communication avec les patient-e-s

La communication avec les patient-e-s et leurs

proches est une activité quotidienne qui marque la

vie professionnelle d’un médecin. Il est donc essen-

tiel pour tous les professionnel-le-s de la santé de

posséder et d’élaborer des compétences en commu-

nication. Pour mieux comprendre leurs patient-e-s

et éviter des malentendus les professionnel-le-s ont

différentes manières à disposition pour développer

leurs capacités de communication. L’une d’entre

elles est l’entraînement avec des actrices ou acteurs

professionnel-le-s qui prennent le rôle d’un patient

ou d’une patiente. Depuis les années 1960 la mé-

thode de travail avec des patients standardisés (SP)

est connue et reconnue en différents domaines de la

médecine. La Haute école spécialisée bernoise (BFH)

développe depuis plusieurs années la collaboration

avec des SPs et engage des actrices et acteurs pro-

fessionnel-le-s pour simuler des différents exercices

de communications et d’entretiens entre patient-e-s

et professionnel-le-s. Suite à la simulation de l’entre-

tien l’actrice ou l’acteur quitte son rôle, devient en-

traîneur de communication et commente ce qu’il

(elle) a vécu et observé. Les participant-e-s de cette

formation interactive ont la possibilité d’analyser et

de réfléchir leurs propres habitudes en communica-

tion. Le but c’est d’élargir les propres compétences

pour améliorer la qualité de l’activité profession-

nelle. Apprendre des techniques de communication

par une participation active provoque chez les parti-

cipant-e-s des émotions et leur permet de mieux

s’en souvenir.

B e r n e r Fa c h h o c h s c h u l e G e s u n d h e i t AU T R E S G R O U P E M E N T S E T I N S T I T U T I O N S



Die Berner Fachhochschule (BFH) Gesundheit bietet Seminare mit Kommunikationstrainings für Gruppen an. Mit professionellen Schauspielerinnen und Schauspielern werden konkrete Situationen wie bei-spielsweise schwierige Gespräche im Behandlungs-verlauf, Krisengespräche, Gespräche mit Angehöri-gen oder andere praxisbezogene Situationen aus dem Berufsalltag geübt. Die Kommunikationstrainings las-sen sich zu beliebigen Themen erstellen und bieten den Teilnehmenden in einem wertschätzenden Rah-men die Gelegenheit, verschiedene Gesprächstechni-ken auszuprobieren und Aspekte der nonverbalen Kommunikation zu beobachten. Zu den langjährigen Kunden des Kommunikationstrainings der BFH ge-hört beispielsweise das Schweizer Kollegium für Hausarztmedizin KHM (www.gesundheitscoach ing-khm.ch). Im Rahmen des Gesundheitscoachings KHM lassen sich Ärztinnen und Ärzte in einem in-tensiven Kurs auf praxisnahe Übungssituationen ein und trainieren so ihre Fertigkeiten für die Beratung von Patientinnen und Pa tienten.Kontakt: Berner Fachhochschule, Fachbereich Gesundheit, Stefanie Diviani-Preiswerk, Koordinato-rin Kommunikationstraining, Tel. 031 848 45 59, stefanie.diviani[at]bfh.ch, www.gesundheit.bfh.ch/kommunikationsschulung

Sprache und Ausdrucksweise abholen muss, damit sie ihre Probleme erfassen kann.

Gesprächspartnerin sein heisst für die Ärztin, dass sie mit Patientinnen und Patienten partner-schaftlich kommuniziert, ihnen Empathie entge-genbringt und aktiv zuhört. Weil es dazu nicht eine einzige richtige Kommunikationsform gibt, steht auf dem Schreibtisch der Ärztin eine Karte mit dem Zitat von Paul Watzlawick: «Wer als Werkzeug nur einen Hammer hat, sieht in jedem Problem einen Nagel.» Genauso unterschiedlich wie die Patientinnen und Patienten ihr begegnen, so individuell gestaltet die Ärztin ein Gespräch. Kommunikationstechniken an-wenden heisst, variieren können und sich auf die Ebene des Gegenübers begeben.

Um ihre persönliche Werkzeugkiste zu erweitern und ihre kommunikativen Fertigkeiten zu verbes-sern, hat sich Anna Sommer für ein Kommunika-tionstraining mit standardisierten Patienten ange-meldet. Hier begegnet sie Sven Moser.

Kommunikationstraining mit standardisier-ten Patienten (SP)In verschiedenen Bereichen der medizinischen Lehre ermöglichen standardisierte Patienten (SP)

seit den 60er Jahren den angehenden Fachpersonen das Erwerben von Fertigkeiten. Durch das Simulie-ren von Symptomen und Problemen werden praxis-nahe Lernsituationen geschaffen, in denen sowohl praktische Handlungen wie auch kommunikative Fertigkeiten geübt werden können.

Fortbildung im Gesundheitscoaching für Hausärztinnen und -ärzte: Die Schauspielerin übernimmt im Gespräch mit dem Hausarzt die Rolle der Patientin. (Bild: Schweizer Kollegium für Hausarztmedizin KHM)

Missverständnisse geben dem Gespräch eine ungewollte Wendung und können die Beziehung zwischen Arzt und Patient beträchtlich stören.

mailto:[email protected]



Der Schauspieler Sven Moser ist als SP engagiert. Kommunikationstrainings mit professionellen Schau-spielerinnen und Schauspielern sind mittlerweile in verschiedenen Institutionen als didaktische Me-thode etabliert. Nach der gespielten Gesprächssitua-tion legen die Schauspielenden ihre Patientenrolle ab und geben der Teilnehmenden als Kommunikat-ionstrainerin oder Kommunikationstrainer ein Feed-back. Diese Rückmeldung aus Patientensicht ermög-

licht einen wertvollen Perspektivenwechsel und fordert zur Reflexion des eigenen Kommunikations-verhaltens heraus.

Das praktische Üben einer Gesprächssituation löst Emotionen aus. Unabhängig davon, ob sich die Teilnehmenden in eine bekannte Situation zurück-versetzt fühlen oder mit einer ganz neuen Herausfor-derung konfrontiert sind, prägen sich ihnen die Übungssituationen durch ihre aktive Beteiligung im Gedächtnis ein und stärken den Lerneffekt.

Anna Sommer schätzt besonders, dass sie im Kom-munikationstraining konzentriert üben kann und die Gelegenheit hat, verschiedene Fragetechniken aus-zuprobieren. Bald schon blendet sie aus, dass Sven Moser in seinem realen Leben ein Schauspieler ist und nicht der Kaderangestellte einer Versicherungs-gesellschaft, den er heute darstellt. Anna Sommer versucht, die Probleme des Patienten einzuordnen. Dieser antwortet aber auf ihre Fragen unklar und etwas verhalten. Die Ärztin verliert den roten Faden und ist mit dem Gespräch nicht zufrieden. Zudem lenkt es sie ab, dass Herr Moser ständig nervös mit seinen Fingern auf die Armlehne klopft. Sie macht, was ihr in der Praxis nicht möglich ist, und bricht das Ge-spräch vorzeitig ab.

Dies ist der Moment, in dem Sven Moser seine Rolle ablegt und zum Kommunikationstrainer wird. Er und die Teilnehmenden der Gruppe, die das Gespräch verfolgt haben, teilen Anna Sommer ihre Beobachtun-gen mit und spiegeln ihr in einem kon struktiven Feed-

Kommunikationstechniken anwenden heisst, variieren können und sich auf die Ebene des Gegenübers begeben.

back ihre Gesprächsführung. Das Feedback ist im Kommunikationstraining zentral, denn in der medi-zinischen Praxis ist es selten, dass Anna Sommer von Patientinnen und Patienten erfährt, wie sie wirkt. Die Schauspielerinnen und Schauspieler sind in der Wahr-nehmung und im Beobachten von nonverbaler Kom-munikation Profis. Sie können als Kommunikations-trainerinnen und Kommunikationstrainer Emotionen benennen und erarbeiten mit den Teilnehmenden

verschiedene mögliche Reaktionen. Nicht zuletzt pro-fitiert Anna Sommer von den Rückmeldungen und Beobachtungen aus der Gruppe. Die anderen Ärztin-nen und Ärzte treffen in ihrem Alltag auf ähnliche Herausforderungen, und ihre Erfahrungen ergänzen die Übungssituation.

Nachhaltige ErfahrungZwei Monate sind vergangen, seit Anna Sommer das Kommunikationstraining besucht hat. Immer wieder erinnert sich die Ärztin an einzelne Begebenheiten aus dem Seminar und stellt fest, dass sie ihre Konsul-tationen mit grösserer Sicherheit gestaltet. Gestärkt und ermutigt hat sie ihren Alltag wieder aufgenom-men. Erst seit sie praktisch ausprobiert hat, wie lange eine Pause im Gespräch dauern kann, gelingt es ihr, das Abwarten von Antworten oder Reaktionen auszu-halten. Gerade gestern bedankte sich eine langjäh-rige Patientin bei ihr für das offene Ohr und die Auf-merksamkeit, die sie ihr widmet. Diese Form der An-erkennung bestätigt die Ärztin in ihrer Arbeit und motiviert sie immer wieder neu, ihr Kommunika-tionsverhalten zu reflektieren. Sie ist überzeugt, dass die Priorisierung der Kommunikation die Qualität ihrer Hausarztpraxis massgeblich beeinflusst.

Literatur

1 Schulz von Thun, 2010, S.11–69.

2 Mauksch, Dugdale, Dodson, & Epstein, 2008.


Briefe an die SÄZ

Das Ende der kleinen Geschenke

Zum Artikel von Dieter Grauer [1]Pharmareferenten dürfen ab 1. 7. 2014 vieles nicht mehr.Die neue Marktordnung sieht unter anderem vor, dass, nachdem bereits seit geraumer Zeit die Musterabgabe streng reguliert ist, keine Ku-gelschreiber mehr an Ärzte und MPAs verteilt werden dürfen, denn diese könnten aus serhalb der Praxis Verwendung finden. Ein Znüni oder Zvieri darf nur noch offeriert werden, wenn das Praxisteam dieses gemeinsam mit dem Phar-mareferenten verzehrt. Wir haben ja zum guten Glück noch ganz legal Kugelschreiber und Post-it in solchen Mengen an Lager genommen, dass wir nie mehr welche benötigen und sicher noch einen schönen Stock einem allfälligen Praxisnachfolger ver-machen können, sollten wir dereinst zu den Glücklichen gehören, die einen finden.Die Frage aber, die sich eigentlich stellt, ist die: Was sind das für kranke Köpfe, die sich solche Bestimmungen ausdenken, und wohin haben wir es gebracht mit unserem Regulierungs-wahn? Meine Vermutung ist, dass den Regulatoren hierzulande der Trend zu mehr Transparenz geradezu in die Hände spielt. Es braucht dann Organe, die das Ganze überwachen, was die Stellen in der Verwaltung legitimiert. Möglicherweise werden die Pharmareferenten in Zukunft weniger Termine bei Ärzten buchen, denn hier träfen sich ja nur noch lucky loosers.Und zum Schluss noch dies: Kürzlich erhielt ich ein Schreiben von einem Pharmaunterneh-men, das schweizweit regelmässige Meetings mit Grundversorgern und Spezialisten abhielt, um die Bedürfnisse der Ärzteschaft bei Einfüh-rung neuer Produkte, Indikationen und so wei-ter zu evaluieren.In diesem Schreiben hiess es, dass die neuen Marktregulierungen, die ab 2015 unter ande-

Diskussion um MammographiescreeningDie Mammographie stellt sicher eine gute dia-gnostische Möglichkeit zum Erfassen von Brustveränderungen dar. Das Hervorheben der Vorteile dieser diagnostischen Methode weckt bei Frauen hohe Erwartungen, die jedoch nicht erfüllt werden!Dafür ist der methodische Fehler dieser Untersuchung verantwortlich! Tatsache ist, dass kleine Befunde unter 1 cm, insbesondere lobuläre Neo-plasien, mit der Mammographie, im Gegensatz zum Ultraschall, mindestens zu einem Drittel nicht erfasst werden, dies gilt ebenfalls für DCIS ohne Verkalkungen!Internationale Ultraschallexperten (Merz, Hackelöer et al.) verweisen seit Jahren auf diese Problematik, was weder bei Protagonisten des Mammographiescreenings noch bei Politike-rinnen Gehör fand.Aus meiner persönlichen Erfahrung – mache seit 25 Jahren Brustultraschall –, kann ich die genannten Fehlerquoten nur bestätigen und bin immer wieder erstaunt, wie nonchalant die Screeningprotagonisten mit dem Screening nicht erfasste Carcinome als Intervallcarci-nome abtun. Die Vorgehensweise, wie Screeningprogramme Frauen aufgedrängt werden, ist aus meiner Sicht nicht korrekt (negatives Beispiel Kt. St. Gallen). Aus ärztlicher Sorgfaltspflicht muss der Arzt die Patientin über Aussagekraft, Stel-lenwert und Grenzen einer Untersuchung ver-ständlich informieren, was bei den Screening-programmen zu wünschen übriglässt!

Absicht trübt die Einsicht (Goethe)

Zusammenfassend:Die Mammographie hat unbestritten ihren Stel-lenwert in der Brustdiagnostik, ist jedoch nicht so gut, wie dies der weiblichen Bevölkerung glaubhaft gemacht wird, und verlangt nach in-dividualisierter Risiko beurteilung und Beratung.

Dr. med. Reto Stoffel, RichterswilFacharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe,

Vorstandsmitglied der Sektion für Mammasonographie

rem vorsehen, dass sämtliche Geldflüsse im Internet transparent gemacht werden müssen, ein Missverhältnis zwischen Aufwand und Er-trag generieren, weshalb die Meetings per so-fort eingestellt werden.

Dr. med. Daniel Schlossberg, Zürich

1 Grauer D. Neue Verhaltensregeln für Pharma-unternehmen – mit Auswirkungen auf die Ärzteschaft. Schweiz Ärztezeitung. 2014;93(7):239–40.

Eindrückliche Beiträge zu TED

Zum Artikel «Kennen Sie TED?» [1]Ich danke Herrn Kollege Jean Martin, dass er auf TED aufmerksam macht. Als Einstieg in die TED-Welt scheinen mir die folgenden beiden Beiträge beispielhaft und eindrücklich:

Unter www.ted.com: – Hans Rosling: Let my dataset change your

mindset– 9/11 healing: The mothers who found for-

giveness, friendship.

Dr. med. Andreas Knoblauch, Goldach

1 Martin J. Kennen Sie TED? Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(13):554.

Lettres de lecteurs

Envoyez vos lettres de lecteur de manière simple et rapide. Sur notre site internet, vous trouverez un outil spécifique pour le faire. Votre lettre de lecteur pourra ainsi être traitée et publiée rapidement.Vous trouverez toutes les informations sous: www.bullmed.ch/auteurs/envoi-lettres-lecteurs/

r e d a c t i o n . b m s @ e m h . c h CO U R R I E R

Courrier au BMS


Mitteilungen

– Prix d’honneur de 15 000 CHF, décerné par la Société suisse de Gastroentérologie

– Prix IBD de 10 000 CHF, décerné par la mai-son Merck, Sharp & Dohme MSD

– Prix d’Hépatologie de 10 000 CHF, décerné par la maison Gilead Sciences Switzerland Sàrl

– Surgery-Prize de 7500 CHF, décerné par la maison Laubscher SA

– 10 Ethicon Travel Awards de 750 CHF chacun, décerné par la maison Johnson & Johnson

Société suisse de Gastroentérologie /Société suisse de Chirurgie viscérale /Association suisse pour l’étude du foie

Prix et bourses 2014

La Société suisse de Gastroentérologie (SSG/SGG), la Société suisse de Chirurgie viscérale (SSCV/SGVC) ainsi que l’Association suisse pour l’étude du foie (SASL) décernent les prix et bourses suivants lors du congrès annuel 2014 à Interlaken:

– 3 Prix Posters (3 abonnements), décerné par la maison S. Karger

– AbbVie Grant de 50 000 CHF, décerné par la maison AbbVie SA

Les demandes pour les prix doivent se faire électroniquement d’ici au 31 mai 2014, pour le grant d’ici au 15 juin 2014 sous www. sgg-sgvc-congress.ch

Sujets actuels de forum Joignez la discussion en ligne sur www.saez.ch

Andreas Faller, gérant de l’entente système de santé libéral

Négociations TARMED Ensemble contre les interventions de l’Etat

Prof. Dr méd. Peter Meier-Abt, membre du Conseil d’experts du Swiss Medical Board (SMB)

Débat sur la mammographie: prise de position du SMB Diverses publications concordent avec les recommandations du SMB

Prof. Dr méd. Dr h. c. Max Aebi, Senior Consultant de l’Institut de recherche évaluative en médecine (IEFM) de l’Université de Berne et Président de la Fondation SIRIS

Contrôle de qualité en chirurgieQu’apportent les registres?

CO M M U N I C AT I O N S

Communications

Ich möchte eine kostenlose und unverbindliche Offerte der FMH Insurance Services Berufshaftpflichtversicherung. (Bitte Kopie der aktuellen Versicherungspolice beilegen.)

Fachrichtung ______________________________

Beschäftigungsgrad ______________________________

Spezialitäten ______________________________

Sofern Sie medizinisches Fachpersonal (ohne MPAs und Lehrlinge) angestellt haben:

Anzahl Personen ______________________________

Beschäftigungsgrad/Person ______________________________

Fachrichtung pro Person ______________________________

Bitte senden Sie mir die kostenlose Broschüre «Wichtige Aspekte der Arzthaftung» zu. Ich wünsche eine persönliche Beratung. Bitte rufen Sie mich an.

Vorname / Name ______________________________

Adresse ______________________________

PLZ / Ort ______________________________

Telefon Privat / Geschäft ______________________________

Beste Zeit für einen Anruf ______________________________

E-Mail-Adresse ______________________________

Bitte Antworttalon einsenden oder per Fax an 031 959 50 10

Roth Gygax & Partner AG - KoordinationsstelleMoosstrasse 2, 3073 GümligenTel. 031 959 50 00 - Fax 031 959 50 [email protected] - www.fmhinsurance.ch

Berufshaftpflichtversicherung

Im Auftrag der Ärzteschaft überwachen wir laufend den Versicherungsmarkt und handeln für Sie geeignete Lösungen mit Sonderkonditionen aus. So auch bei der Berufshaftpflichtversicherung. Verfügen Sie bereits über eine Nachrisikodeckung von 10 Jahren oder über eine Versicherungssumme, welche, wenn es hart auf hart kommt, auch zweimal innerhalb eines Jahres ausgerichtet werden kann? Überzeugen Sie sich von unserem Angebot und bestel-len Sie eine unverbindliche Vergleichsofferte mit dem unten stehenden Talon.

BeruFSHAFtpFlIcHtverSIcHeruNg

IN15

14

F M H S E R V I C E S L a p l u s g r a n d e o r g a n i s a t i o n d e s e r v i c e s d u c o r p s m é d i c a l

R e s p o n s a b i l i t é r é d a c t i o n n e l l e : F M H S E R V I C E S

629

S t a n d p u n k t T R I B Ü N E


Veränderungen im neusten Diagnostischen Manual für Psychische Störungen

Das DSM-5: Was ist neu? Das Diagnostische und Statistische Manual für Psychische Störungen ist ein von

der American Psychological Association veröffentlichtes Klassifikationssystem zur

Diagnose psychischer Störungen. 2013 wurde die 5. Auflage publiziert. Von der

Aktualisierung der bisherigen sowie der Einführung mehrerer neuer Kategorien

psychischer Störungen sind nicht nur Psychologen und Psychiater betroffen, son-

dern deutlich mehr als bisher auch Allgemeinmediziner, Pharmakologen sowie

das Sozial-, Schul- und Gerichtswesen.

Das DSM-5Das Diagnostische und Statistische Manual für Psy-chische Störungen (DSM) stellt ein für die klinisch psychologische/psychiatrische Diagnostik und den entsprechenden Forschungsbereich massgebliches Klassifikationssystem psychischer Störungen dar. Die einzelnen Kategorien wurden seit 1952 in regel-mässigen Abständen überarbeitet und aktualisiert. Um den seit mehr als 30 Jahren bestehenden Wis-senszuwachs in der Ätiologie, Epidemiologie und Therapie der wichtigsten psychischen Störungen zu adaptieren, begann im Jahre 2011 eine Revidierung der seit 2000 bestehenden vierten Version des DSM-IV-TR [1]*. Mehr als 160 Forschungsexperten und Kliniker aus verschiedenen akademischen und medi-zinischen Institutionen (darunter z. B. Neuropsycho-logie, Genetik, Biologie, Statistik, Epidemiologie und Sozialwissenschaften) wurden eingeladen, sich zu beteiligen. Noch nie in der Entwicklungsgeschichte eines diagnostischen Kodiersystems haben sich so viele spezialisierte Forscher und Kliniker in entspre-chend umfangreichem zeitlichem und inhaltlichem Rahmen mit der Verbesserung der diagnostischen Standards beschäftigt. Die Priorität der Erstellung dieses Manuals lag von Anfang an in der Optimie-rung der praktischen Anwendbarkeit, wobei gleich-zeitig die Kontinuität der diagnostischen Tradition bewahrt werden sollte. Überdies wurden die Diagno-sen an die neuen Forschungsergebnisse adaptiert und solche, die bisher als «nicht anders spezifiziert» galten, wurden revidiert, um ihre Reliabilität zu ver-bessern. Nichtsdestotrotz hat das neueingeführte System bereits viel Kritik geerntet.

Labeling oder bessere Behandlungsaussichten?Die grundsätzlichen Änderungen, die in der fünften Fassung des Klassifikationssystems vorgenommen worden sind, werden Konsequenzen mit sich brin-gen, die nicht nur für Fachpersonen relevant sind. In der breiten Öffentlichkeit (z. B. im Spiegel oder The New York Times) ist bereits scharfe Kritik an dem

neuen Manual geäussert worden. Insbesondere wird hingewiesen auf die Gefahr einer Pathologisierung der Gesellschaft durch die Einführung neuer Stö-rungskategorien und der Senkung der Schwelle, die zur Diagnose einer psychischen Störung notwendig ist (z. B. Verkürzung der Anzahl bzw. der Dauer der Symptome). Laien, aber auch viele Fachpersonen be-fürchten, dass zukünftig viele Menschen mit einer psychischen Diagnose «abgestempelt» werden. Viele Experten erwarten daher einen Anstieg der Präva-lenzraten der häufigsten psychischen Störungen.

Zu den bekanntesten Kritikern des DSM-5 gehört A. Frances, ein US-amerikanischer Psychiater, der selber die vierte Revision des DSM durchgeführt hatte. Frances bezeichnet den Publikationszeitpunkt des DSM-5 als «(…) a sad moment for psychiatry and a risky one for patients» [2]. Frances warnt vor Infla-tion der psychischen Störungen durch die Einfüh-rung neuer Störungsbilder und der Senkung der bis-herigen Schwellen und rät den Klinikern davon ab, das Manual in seiner fünften Fassung zu benutzen.

Einige Psychiater, Psychologen und Psychoana-lytiker in Frankreich haben eine Gruppe «Stop DSM» gebildet und initiierten im Internet eine Petition ge-gen die Einführung des DSM-5 (www.stop-dsm.org). Weitere Opponenten sind feministische Autorinnen, die besonders im historischen Kontext des Feminis-mus ihre Aufgabe darin sehen, auf den Einfluss der dominanten gesellschaftspolitischen Ideologien der jeweiligen Zeit auf die Regulierung des problemati-schen (d. h. als nicht «normal» eingestuften) Verhal-tens hinzuweisen [3]. Laut Jane Ussher [4], Professo-rin an der University of Western Sydney, besteht bei Anlehnung an DSM-5 bei Frauen eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit (im Vergleich zu Män-nern), die Diagnose einer Depression, Angststörung, Essstörung, Borderline-Persönlichkeitsstörung, So-matoformen Störung oder Schlafstörung zu erhalten und somit ein «labeling» zu erfahren. Frau Ussher verdeutlicht in diesem Zusammenhang die Gefahren der voreiligen Medikation und deren Nebeneffekte.

Jana Bryjova a, Simone Munsch b

a Klinische Psychologin

b Prof. Dr. Ordinaria für Klinische Psychologie und Psychotherapie

* Die Literatur findet sich unter www.saez.ch → Aktuelle Nummer oder → Archiv → 2014 → 15.

Korrespondenz:Dipl.-Psych. Jana BryjovaUniversität FreiburgDepartement für PsychologieLehrstuhl für Klinische Psychologie und Psychotherapie2, rue de FaucignyCH-1700 FreiburgTel. 026 300 76 61

jana.bryjova[at]unifr.ch

Po i n t d e v u e T R I B U N E

http://www.stop-dsm.org

Po i n t d e v u e T R I B U N E


Trotz der anfänglichen Skepsis wird von vielen klinisch und wissenschaftlich tätigen Psychologen und Psychiatern die Aktualisierung allerdings be-grüsst, so sollen die relaxierten Kriterien und die damit verbundene vermehrte Klassifizierung von psychischen Störungen die Entwicklung und Über-prüfung neuer Therapieprogramme fördern. Dies gilt insbesondere für Kurztherapien und Präven-tionsprogramme, deren Relevanz durch die Erfas-sung leichterer Ausprägungen psychischer Störun-gen im DSM-5 mehr Beachtung erhalten.

Dr. Sederer zählt zu den Befürwortern des neuen Kodiersystems. Er ist Medizinischer Direktor des New York State Office of Mental Health (OMH). Professor an der Columbia/Mailman Public School of Health, Autor von mehreren Büchern für Fach-leute und Laien und ein Mitglied der APA. In seinen Blogs unterstreicht Sederer [5] die Notwendigkeit ei-ner einheitlichen Sprache für die Vergabe der psych-iatrischen Diagnosen, um valide und reliable Dia-gnosen und damit die bestmögliche Behandlung zu gewährleisten. Die Diagnosevergabe einer psychi-schen Störung muss gemäss Sederer [5] nicht zwangsläufig zu einer Stigmatisierung führen. Sie kann genauso gut einen sozial akzeptierten Grund für verminderte Leistungs- oder Funktionsfähigkeit eines Individuums liefern: Ähnlich wie nach einem Myokardinfarkt kann durch die Diagnosevergabe der Major Depression die Notwendigkeit der Hospitali-sierung verdeutlicht werden.

Die wichtigsten VeränderungenTrotz breiter Verwendung des multiaxialen Vorge-hens bei der Vergabe der psychischen Diagnosen im DSM-IV weicht das DSM-5 von dieser Tradition be-wusst ab, mit der Begründung, dass es fundamentale Unterschiede in der Konzeptualisierung der einzel-nen Achsen gab und die psychischen Störungen ohne Bezug auf die zugrundeliegenden biologischen oder physischen Faktoren dargestellt waren. Die neue Herangehensweise sei ausserdem konsistent mit den bereits etablierten Richtlinien der WHO und ICD und erfasst den individuellen Zustand bzw. die Funktionsfähigkeit separat von der erteilten Diagnose [6]. Überarbeitet und aktualisiert wurden folgende psychische Störungen: Depressive Störun-gen, Essstörungen, Somatoforme Störungen, Schlaf-Wach-Störungen, Sucht- und zugehörige Störungen.

Mit welchen Konsequenzen kann gerechnet werden?Die neuen Kriterien sind nicht nur für die Fachspe-zialisten der Forschung, Prävention und in der Be-handlung tätige Klinische Psychologen und Psychia-ter relevant. Ein durch relaxierte Kriterien bewirktes Ansteigen der Prävalenz psychischer Störungen kann sich in vermehrtem Zugang zu Behandlung und Un-terstützung und somit in einem Anstieg der Gesund-heitskosten widerspiegeln. Es ist jedoch festzuhalten,

dass eine frühe und präzise Diagnostik neben der Stimulation von Forschungsprojekten auch mit einem positiveren Verlauf assoziiert sein kann. Gilt doch die Chronizität bei der Behandlung der meisten psychi-schen Störungen als ein negativer Prädiktor. Die Be-handlungskosten einer chronifizierten psychischen Störung sind in den meisten Fällen höher und die ökonomischen, sozialen und psychischen Folgen viel schwerwiegender und weitreichender [7].

Dem DSM-5 stand noch eine letzte Prüfung im Ok-tober 2013 bevor. An diesem Datum wurde das DSM mit der revidierten Version des ICD-10 [8] verlinkt.

Zusammenfassung und AusblickOhne ein diagnostisches Manual zur Klassifikation und Kategorisierung psychischer Störungen wird heut-zutage kein Kliniker mehr auskommen. Nicht nur Forscher, sondern auch die behandelnden Experten bemühen sich um eine Einordnung der beobachte-ten Symptomatik, um dem Patienten Zugang zu Be-handlung und Unterstützung zu gewährleisten, um sich mit anderen Experten über eine angemessene Behandlung und Prognose austauschen zu können und schliesslich, um die festgestellte Diagnose dem Patienten (und seiner Familie) in adäquater Form mitzuteilen. Den Sinn und Zweck der fünften Ver-sion des DSM fasst der Präsident der American Psych-iatric Association A. Schatzberg [9] folgendermassen zusammen: «(…) Our focus is not on keeping things as they are but instead on determining what is work-ing with the current DSM, what is not working, and (…) how to correct what is not working.»

In vielen Fällen hat das bisherige kategoriale Dia-gnosesystem nur ansatzweise die klinische Realität wi-dergespiegelt. Zum Beispiel leiden viele Patienten mit einer Schizophrenie gleichzeitig an einer Schlafstö-rung, oder Patienten mit einer Major Depression wei-sen in vielen Fällen eine signifikante Angstsym-ptomatik auf. Die Einführung der dimensionalen Krite-rien für psychische Störungen im DSM-5 entspricht demnach in einem grösseren Ausmass der Realität und legt einen besonderen Fokus auf die Prävention der Stö-rungen. Dadurch wird die Relevanz der Früh erkennung betont und entsprechende Fachpersonen werden ange-sprochen, wie z. B. Allgemeinmediziner und Hausärzte, die häufig die erste Anlaufstelle für Patienten mit psy-chischen Problemen darstellen [10]. Eine spezifische Schulung dieser Berufsgruppe zur Früherkennung und zur Durchführung erster Interventionen könnte künf-tig eine zentrale Rolle einnehmen.

Möchten Sie Ihre diagnostischen Fähigkeiten im Bereich der häufig vorkommenden psychischen Stö-rungen überprüfen? Nehmen Sie an einer Studie der Universität Fribourg für Hausärzte teil: Sehen Sie sich ein Video an, in dem der Patient/die Patientin über seine/ihre Beschwerden berichtet und versuchen Sie, anhand der geschilderten Symptomatik eine Diagnose zu stellen: www.unifr.ch/psychotherapie/hausarztstudie

----------------------------...... . . . . .....Articles

interactifs

Vous souhaitez commenter cet article? Il vous suffit pour cela d’utiliser la fonction «Ajouter un commen-taire» dans la version en ligne. Vous pouvez égale- ment consulter les remarques de vos confrères sous: www.bullmed.ch/numero-actuel/articles-interactifs/


Références

1 Saß H, Wittchen HU, Zaudig M, Houben I. DSM-IV-TR. Diagnostische Kriterien. Göttingen: Hogrefe; 2003.

2 Frances A. Opening Pandora’s box: The 19 worst suggestions for DSM-5. Psychiatric Times. 2013; 27.

3 Marecek J. Special Issue: DSM-5 and Beyond: A Critical Feminist Engagement with Psychodiagnosis Guest Editors: Jeanne Marecek and Nicola Gavey Editorial Introduction; 2013.

4 Ussher J. DSM-5 helps perpetuate the myth of women’s madness. The Conversation; 2013.

5 Sederer LI. The American Psychiatric Association’s New Bible; 2011.

6 APA. DSM 5: American Psychiatric Association; 2013.

7 Margraf J. Kosten und Nutzen der Psychotherapie. 2009.

8 WHO. International statistical classification of diseases and related health problems: World Health Organiza-tion; 2004.

9 Schatzberg AF, Scully JH, Kupfer DJ, Regier DA. Setting the Record Straight: A Response to Frances Commen-tary on DSM-V. Psychiatric Times; 2011.

10 Kupfer DJ, Regier DA. (2010) Why all of medicine should care about DSM-5. JAMA. 2010;303:1974–5.

O n l i n e - O n l y L I T E R AT U RO n l i n e - O n l y R E F E R E N C E S

631

S p e c t r u m T R I B U N E

«Ohne Berichte läuft gar nichts …»

In der Arbeit mit Menschen ist das

geschriebene Wort ein zentrales Ar-

beitsmittel. Eine Herausforderung

für Mitarbeitende – besonders in

Zeiten von Personalmangel, Zeitnot

und Rechtfertigungsdruck. Und

trotzdem: «Ohne Berichtswesen,

Kommunikation und Sprachlichkeit

läuft heute in Pflege und Betreuung

gar nichts», sagt Marta Bühler, Leite-

rin von traversa, Netzwerk für Men-

schen mit einer psychischen Erkran-

kung. Sinn und Zweck des Doku-

mentierens und wie Mitarbeitende

zum Berichteschreiben motiviert

werden können, war Schwerpunkt-

thema der März-Gazette von Cura-

viva.

(Curaviva)

«Horizons» élargit son offre

Le magazine suisse de la recherche

Horizons se décline maintenant

aussi en anglais. Une application

pour tablette et smartphone vient

également s’ajouter à la version pa-

pier. Elle est disponible gratuite-

ment sur AppStore et GooglePlay.

Horizons est publié par le Fonds

national suisse (FNS) et les Acadé-

mies suisses des sciences et informe

quatre fois par an des derniers ré-

sultats et des nouvelles connais-

sances acquises dans toutes les disci-

plines scientifiques: de la biologie

et de la médecine aux sciences na-

turelles et aux mathématiques, en

passant par les sciences humaines et

sociales. Il appréhende également

des questions de politique de la re-

cherche.

(FNS)

Frühlingsgrippe mit Sport «wegschwitzen» kann ans Herz gehenMit hartem Training Krank-heitskeime «ausschwitzen»? So oft der Rat gegeben wird – er ist gefährlich. Denn Sport ist zwar gesund und stärkt das Herz, aber nur, wenn der Körper fit ist. Im äussersten Fall riskiert man eine Herzmuskelentzün-dung, eine Myokarditis. «Betrof-fene fühlen sich körperlich ab-geschlagen, beklagen manch-mal auffällige Symptome wie Herzrasen, Extra schläge oder Schwindel, aber letztendlich

sind all diese Beschwerden unspezi-fisch», sagt Dr. Christian Marc Schmied, Leiter des kardiologi-schen Ambulatoriums und der Sportkardiologie am Universitäts-Spital Zürich. Auch wenn «Training trotz Krankheit» gewiss nicht im-mer einen so hohen Preis fordert, rät der Sportkardiologe doch drin-gend davon ab, das Risiko einzuge-hen, und empfiehlt, die Erkältung oder Grippe gut auszukurieren.

(Schweizerische Herzstiftung)

Besser zum «Ausschwitzen» als Sport: Tee.


Apnée du sommeil Les personnes souffrant d’apnée du sommeil se réveillent brièvement – souvent plus d’une centaine de fois par nuit – sans en être conscientes. Consé-quences: fatigue, troubles de la con-centration, fluctuations de l’humeur ou endormissements involontaires pendant la journée. Moins connus mais tout aussi dangereux sont les risques de maladies cardio-vasculaires. «Les réveils répétés faisant suite aux ap-nées ne sont pas perçus par les patients mais représentent un stress énorme pour le sys-tème cardiovasculaire», déclare le Dr Raphael Heinzer, médecin responsable du Centre du som-meil au CHUV. Les individus souffrant d’apnée du sommeil sévère non traitée présentent un risque

Les réveils répétés faisant suite aux apnées sont dangereux pour le système cardiovasculaire.

deux à trois fois plus élevé de subir un accident va-sculaire cérébral ou un infarctus du myocarde dans les dix ans que les personnes en bonne santé.

(Ligue pulmonaire)

«My Body, My Rights» Am Internationalen Frauentag vom 8. März 2014 lancierte Amnesty International unter dem

Motto «My Body, My Rights» eine globale Kampagne zu den sexuellen und reproduktiven Rechten. Sie hat zum Ziel, diskriminierende Ge-setze und Praktiken zu eliminieren, die zu Ver-letzungen der sexuellen und reproduktiven Rechte führen, und Hindernisse zu beseitigen, die dem Zugang zu Information und zu Gesund-heitsdienstleistungen in diesem Zusammenhang im Weg stehen. Das Jahr 2014 ist für die sexuel-len und reproduktiven Rechte auf internatio-naler Ebene von grosser Bedeutung: Die Kom-mission der Internationalen Konferenz für Be-völkerung und Entwicklung (ICPD) wird im April das so genannte «Aktionsprogramm von Kairo» nach 20 Jahren auswerten, und eine Sondersession der UNO wird sich im September der Frage der Weiterführung dieses Programms widmen.

(Amnesty International)

Amnesty International lanciert eine Kampagne, um Frauen Zugang zu Information und Gesundheits-dienstleistungen zu sichern.

UN

ESC

O/V

icto

r M

anue

l

© L

igue

pul

mon

aire

sui

sse

632

S t r e i f l i c h t H O R I Z O N T E


Dr. Glaus kehrt zurück

Der letzte Hausarzt der Schweiz übernimmt seine Praxis wieder. Die Chinesen haben sich verabschie-det. Sie erinnern sich: Dr. Glaus liess sich pensionie-ren und übergab seine Praxis den modernen Raubrit-tern des Gesundheitswesens – mangels Alternativen, versteht sich.

Doch nun ist das Geschäft mit den Eiseninfusio-nen und anderen Blockbustern moderner Gesund-heitszentren ins Stocken geraten. Dunkel verfärbte Haut in den Ellbeugen, anaphylaktische Reaktionen und trotz Eisen à discrétion weiterhin müde junge Damen haben die Nachfrage einbrechen lassen.

Dr. Glaus hat mittlerweile beide Katarakte behe-ben lassen und mithin an Sehschärfe und Einsicht gewonnen. Er hat sofort wieder regen Zulauf in seine Praxis. Er erklärt den jungen müden Damen die Prin-zipien der Entschleunigung, den Dicken die der Ent-schlackung. Wer seine Praxis betritt, dessen Smart-phone versagt unverzüglich den Dienst: Es wird automatisch stumm geschaltet. Dr. Glaus hat dafür gesorgt, dass im Wartezimmer sitzende Ratsuchende auf sich selbst zurückgeworfen werden. Sie besinnen sich dort ihrer tatsächlichen Probleme und sie ent-decken, dass ein Problem wie weggewischt ist: ihre ubiquitäre, fast schon universelle Erreichbarkeit und Verfügbarkeit. Kein Chef, der nachfragt, wo man ver-blieben sei, kein eifersüchtiger Partner, der einem nachspioniert. Und selbst der NSA kommt an keine

persönlichen Daten ran. Die orwellsche Horrorvi-sion von 1984, längst von der Realität eingeholt und übertroffen, löst sich im Äther auf, und plötzlich fühlt man sich nicht mehr verfolgt, gehetzt und ge-stresst. In Dr. Glaus’ Wartezimmer kehrt eine innere Ruhe in die, die dort sitzen, und manche wissen, nach gebührender Wartezeit im Sprechzimmer an-gelangt, ihren Konsultationsgrund kaum noch. So kann sich Dr. Glaus den tatsächlichen Problemen widmen, die die Menschen ausserhalb des Paradieses ereilen.

Jetzt kommen wirklich Kranke in die Praxis, die es zu diagnostizieren und zu behandeln gilt. Und nicht jene mit diffusen Befindlichkeitsstörungen, die Opfer eines bösen Zeitgeistes geworden sind. Dr. Glaus übt nun wieder jenen Beruf aus, den er er-lernt hat: Mit diagnostischer Schärfe, therapeuti-schen Konzepten und mit einem gerüttelt Mass an Empathie begegnet er seinen Patienten. Das Idyll der wiedererfundenen hausärztlichen Praxis ist perfekt!

Nur – Dr. Glaus ist mittlerweile AHV-Bezüger, und eines Tages verlassen ihn seine Kräfte. Er wird mit einem Schlag selbst zum Patienten und nach ge-lungener Behandlung seines Leidens im Akutspital und kurzer Rehabilitation kehrt er nach Hause zu-rück. Er sucht nach einem Hausarzt und findet kei-nen, nur sich selber. Der letzte Hausarzt muss nun kürzertreten. Seine Patienten holen ihre Akten und werden nun in grossen medizinischen Zentren ein-gescannt. Egal, wer sie dort sieht, der Zugriff auf ihre Krankengeschichte ist gewährleistet. Doch die in-time Kenntnis ihrer Geschichte ist verlorengegan-gen. Und was nicht eingescannt worden ist, existiert einfach nicht. So einfach funktioniert die Brave New World. Und die jungen Ärzte, angestellt von bör-senkotierten Unternehmen, einfachen Aktiengesell-schaften, profitorientierten Investmentgesellschaf-ten und so fort, diese jungen Ärzte legen pünktlich Arztkittel, Tablet und Maus auf die Seite, jetzt ist es Zeit für das andere Leben der Generation Y.

Dr. Glaus beschliesst, nach Alaska in den kanadi-schen Teil auszuwandern. Er kauft sich die gesam-melten Werke von William S. Burroughs, der jetzt seinen 100. Geburtstag hätte feiern können. Dieser Rebell unter den Literaten hat es ihm angetan, viel-leicht wäre er auch ein Süchtiger geworden, hätte er nicht andere von deren Sucht befreien sollen. Ge-lungen ist ihm das in seltenen Fällen. Jetzt will er studieren, woran es gelegen haben mag. Dr. Glaus wird sich vielleicht aus Alaska vernehmen lassen, wenn weitere Einsichten gereift sein werden.

Daniel Schlossberg

Korrespondenz:Dr. med. Daniel SchlossbergBachmattstrasse 53CH-8048 Zürich

daniel.schlossberg[at]hin.ch

Nach einem Revival als Hausarzt in eigener Praxis sucht Dr. Glaus – mittlerweile AHV-Bezüger und völlig erschöpft – Ruhe in Alaska.

S o u s u n a u t r e a n g l e H O R I Z O N S

633

B u c h b e s p r e c h u n g e n H O R I Z O N T E


Die Belasteten

«Sie wissen, dass», wie Göbbels in seinem Tagebuch 1941 schreibt, «gänzlich ungeeignete Menschen, die vollkommen verblödet sind und niemals geheilt werden können und mitgeschleppt werden und den Sozialetat des Landes dermassen belasten, dass diese hunderttausend Menschen eine unverhältnismässige Belastung darstellen», wie Göbbels geschrieben hat, dass also solche Menschen durch vom Regime dazu ermächtigte Ärzte, Schwestern und Pfleger in sogenannten Anstalten getötet werden können – meist durch Gas und, wie das Tarnwort lautet, durch Desinfektion.

Genau davon handelt das zu besprechende Buch, das zu kennen sich lohnt, und das gerade heute bei schwindenden Ressourcen an Aktualität gewinnt. Die systematische Ermordung körperlich versehrter (auch, zum Beispiel, tuberkulöser Patienten oder Zehntausender kranker Kinder) oder geistig auffälliger Menschen ist eines derjenigen Kapitel der jüngsten Geschichte, das direkt mit unserem Beruf zu tun hat. Darf, so lautet die Grundsatzfrage, ein Arzt töten? Die Geschichte der EuthanasiePolitik ist heutzutage gut erforscht. (Erwähnenswert, dass in diesem Buch, das die Euthanasie von 1939 bis 1945 untersucht, nie von Euthanasie die Rede ist, sondern

von Morden und Vergasen, Vergiften und Abspritzen, Aushungern und Erschlagen.)

Der Autor, der bekannte Historiker Götz Aly, der sich durch fundierte, oft als provokant empfundene Bücher zur Hitlerzeit einen Namen gemacht hat, beschäftigt sich mit der «Euthanasie». Aly nimmt in seinem eben erschienenen Buch eine andere als üb liche Position ein: Er stellt nämlich die Opfer der Mordaktionen in den Mittelpunkt. Jenen Einsamen und Verlassenen, Kranken und Siechen, Missgebildeten und Asozialen, Epileptikern und Tuberkulösen, Psychopathen und Geisteskranken, Arbeitsscheuen und Gemeinschaftsfremden gilt seine Sympathie, also jenen von Göbbels verächtlich gemachten Hunderttausenden von Ballastexistenzen, und nicht ihren Mördern, die später sagen werden (nachdem die meisten von ihnen glänzende Universitätkarrieren begonnen haben), sie hätten nichts gewusst und

lediglich Sterbenden einen leichten Tod – den Gnadentod – gewährt. Abgesehen davon, dass es zum Morden viele materielle Gründe gab, vor allem im Krieg, und nicht im Vordergrund sogenannt erbhygienische Gründe standen, die Ärzte zu Mördern werden liessen, abgesehen davon war nicht wenigen der scheinbar unheilbar kranken oder dementen oder depressiven oder schizophrenen Patienten bewusst, was man mit ihnen vorhatte. Davon zeugen einzigartige, erstmals veröffentlichte Dokumente. Nicht zu vergessen, dass die optimale spurenarme Technik des Tötens, die sogenannte Behandlung zur Fahrt ins Blaue, das beschleunigte Sterben und die Eliminierung, die Liquidation und die Todesspritze einzig von Ärzten erfunden worden waren.

Neu ist die Erkenntnis, dass von den Angehörigen der Todeskandidaten kaum Widerstand ausging – obwohl alle alles wussten: In einer Umfrage votierten 70% der Eltern für die Erlösung ihrer kranken Kinder. Dabei im Zentrum stand die Hoffnung der Angehörigen, im Detail nichts zu erfahren. Getrieben von dem Wunsch nach Gewissensruhe oder Unschuld, gaben sie ihr stillschweigendes Einverständnis. Und erinnerungswürdig bleibt auch die makabre Feststellung, dass viele Ärzte vom Morden

profitierten, indem sie diesem einen wissenschaftliche Sinn gaben: das Töten zum Zweck der direkten Forschung am Menschen.

Am Anfang allen Tötens wiederholte sich die stets gleiche Frage: arbeitsfähig oder nicht? brauchbar oder unbrauchbar? Was dann folgte, war das, was «in den Tod diagnostizieren» genannt wurde: Denn nichts als ein Luxus war die Erhaltung der Lebensuntüchtigen ... Dies entsprach dem Zukunftsentwurf einer Gesellschaft leistungsstarker, gesunder Menschen – rund zweihunderttausend Opfer haben Schwestern, Pfleger und Ärzte auf dem Gewissen. Ein in seiner Offenheit verstörendes Buch – nicht zuletzt wenn man bedenkt, dass es sich bei den Ärzten nicht nur um im NSSystem aufgestiegene Schlächter gehandelt hat, sondern um reformerisch gesinnte (im Sinne der NonrestraintBewegung), ihren Patienten also offen zugewandte Mediziner ...

Enrico Danieli

Korrespondenz:Dr. med. Enrico DanieliVia ai Colli 22CH6648 MinusioTel. 091 743 47 89

e.b.danieli[at]bluewin.ch

Götz AlyDie Belasteten

«Euthanasie» 1939–1945: Eine Gesellschaftsgeschichte. Frankfurt a. M.: Fischer Verlag; 2013.348 Seiten. 34,90 CHF.ISBN 978-3-10-000429-1

«Was dann folgte, war das, was ‹in den Tod diagnostizieren› genannt wurde.»

N o t e s d e l e c t u r e H O R I Z O N S

634

B u c h b e s p r e c h u n g e n H O R I Z O N T E


Lebensbilanzen

Ein Internist, ein Chirurg, ein Psychiater und ein Gynäkologe ziehen Bilanz. Sie gehören der gleichen Altersdekade an, doch jeder tut es auf seine eigene, unvergleichliche Art. Man mag es Rückschau oder Vorschau nennen, allen gemeinsam ist die Reflexion einer reichen Lebenserfahrung.

Andreas SteinerAufbruch in ein mehrdimensionales Denken

Freiburg i. Br.: Herder; 2014.208 Seiten. 24.50 CHFISBN 978-3-451-33290-6

Aufbruch in ein mehrdimensionales DenkenAls eindimensional bezeichnet der Autor Andreas Steiner das Profitunwesen einer pervertierten Finanz-wirtschaft. Mehrdimensionales Denken und Handeln beinhaltet unsere Teilhabe an einer transzendenten Wirklichkeit, die Liebe aus der Zugehörigkeit zu allem Lebendigen und eine Arbeit, die uns erfüllt, heraus-fordert, kreativ ist und zur Verantwortung verpflich-tet. Wer sich von der eindimensional dahineilenden Zeit loslösen kann, erlebt Augenblicke echter Glück-seligkeit. Der Autor weiss wovon er spricht. Andreas Steiner, geboren 1937, war Chefarzt am Albert Schweitzer Spital in Lambarene, er hat viele weitere Jahre als Chirurg und Dozent im Kongo, in Peru und in Äthiopien gearbeitet und zudem befristete Aufga-ben in Angola, Ruanda, Senegal und Mauretanien übernommen. Mit 60 Jahren studierte er Philosophie und Germanistik an der Universität Zürich. Andreas Steiner hat mehrere Bücher zur Entwicklungshilfe und Philosophie verfasst. Die äusserst selten anzutref-fende Personalunion eines erfahrener Chirurgen, ge-schulten Philosophen, unbestechlichen, welterfahre-nen Beobachters und überdies gut formulierenden Schriftstellers, garantiert eine eindrückliche Leseer-fahrung. Nach einer einführende Abhandlung zu den Begriffen «Entwicklung» und «Fortschritt» entwickelt der Autor eine konzise Übersicht abendländischer Philosophie mit Betonung der Werke von Jean Gebser (1905–1973) und Heinrich Rombach (1923–2004), ohne dabei je den Praxisbezug zu verlieren. Das fundierte theoretische Wissen und die eigenen

Erfahrungen machen das Buch zu einem horizonter-weiternden Lesevergnügen. Steiner will nach seinen Worten keine neue Religion begründen. Es gehe ihm um das Loslösen unseres Geistes aus festgefahrenen Strukturen, um die Wiederbelebung von Denkdimen-sionen, die in uns angelegt sind. Wer das gut ver-ständliche Werk gelesen hat, wird die therapeuti-schen Chancen zu nutzen wissen.

Von der Biomedizin zur biopsychosozialen MedizinIn seinem Beitrag in Primary Care von 2012 «Die Sehnsucht nach dem Hausarzt» zitiert der Autor Rolf H. Adler den Physiker und Philosoph Carl Fried- rich von Weizsäcker: «Die Medizin wird eine psy-chosomatische sein oder sie wird nicht sein.» Die For-mulierung richtete sich gegen den bekannten Aus-spruch des Pathologen Virchow, der eine ausschliess-lich naturwissenschaftliche Medizin pos tu lierte. Der Verfasser des kurzen Artikels, Prof. em. Dr. med. Rolf Adler, war viele Jahre Chefarzt des Lory-Hauses am Inselspital Bern und gilt in der Schweiz als bekanntes-ter Vertreter der Psychosomatik. Gemäss Vorwort zu seinem Buch «Von der Biomedizin zur biopsychosozi-alen Medizin» wagt Adler den Versuch «eines biogra-phisch unterlegten Berichts fünfzig Jahre selbst erfah-rener Medizin.» Die Zitate markieren die Positionen zweier Konzepte, einer Medizin für Körper ohne See-len und einer für Seelen ohne Körper.

Das sehr persönlich abgefasste Buch des 2001 emeritierten Professors schildert den schwierigen Weg einer neuen Theorie- und Praxisbildung, die ihm viele Ehrungen aber auch Anfeindungen eingebracht hat. Zeitweise konnte die, einer Stiftung unterstellte Klinik, nur dank Sponsoring der Novartis überleben. Adlers Stellung am Rande der Medizin führte dazu, dass eine Professur in der Fakultät, die es ermöglicht hätte in der Planung des Curriculums und der Umset-zung im Studentenunterricht mitzureden, lange ver-

Erhard Taverna

erhard.taverna[at]saez.ch

Rolf AdlerVon der Biomedizin zur biopsychosozialen Medizin

Stuttgart: Schattauer; 2013. 154 Seiten. 40.90 CHFISBN 978-3-7945-3044-1




hindert wurde. Auseinandersetzungen mit der Spital-direktion waren anscheinend der Normalzustand. 1996 wurde er von der Studenten der Medizin zum «Teacher of the Year» gewählt, 1997 wurde der Träger des Balint- und Roemerpreises Ordinarius für Innere Medizin, insbesondere Psychosomatik. Rolf. H. Adler hat stets die Anamnese als Königsweg zum Patienten bezeichnet und seine Schüler entsprechend ausgebil-det. Die lange Liste der Publikationen zeigt eindrück-lich, wie der mathematisch versierte Lehrer und For-scher, das Konzept einer erweiterten Medizin durch zahlreiche Studien erhärtete. 2014 sollen die Betten des Loryspitals aus finanziellen Gründen gestrichen, der ambulante Betrieb allerdings ausgebaut werden. Das Buch von Rolf H. Adler ruft in Erinnerung, was bei allen technisch-medizinischen Entwicklungen auf keinen Fall verloren gehen darf.

Adolf Jens KoemedaDer Zufall

Bern: Stämpfli Verag, 2013.160 Seiten. 29.80 CHFISBN 978-3-7272-1251-2

Der ZufallDa fährt einer über München und Regensburg nach Pilsen und Prag. Einen Schulfreund will er treffen, einen, der mit ihm vor 25 Jahren Eishockey spielte. In Briefen und am Telefon haben sich die beiden auf die-ses Treffen vorbereitet. Ein ganzes Leben trennt sie, der eine ist in die Schweiz ausgewandert, der andere blieb zuhause in der kommunistischen Tschechoslowakei. Die Begegnung findet nur im Kopf statt, denn der ehe-malige Freund stellt sich nicht ein. Er ist plötzlich abgereist, möglicherweise kurzentschlossen ausge-wandert, ohne Angabe einer Adresse. Das vermutet zumindest die Nachbarin. Ein Rendezvous, das nicht zustande kommt, dafür eine Konfrontation mit der Vergangenheit, mit politisch überschatteten Familien-geschichten. Die kommunistische Machtergreifung unter Klement Gottwald, die Enteignung des väterli-chen Architekturbüros, unmenschliche Haftbedin-gungen, Klassenjustiz, die Zwangsarbeit des Onkels in der Uranmine und sein früher Tod durch ein Bronchi-alkarzinom. Anpassung und Widerstand, die tägliche Verstellung als Lebenspraxis. Die Erzählfigur von Adolf Jens Koe meda legt in langen Monologen, am Steuer und auf Briefpapier, Rechenschaft über die jüngste Vergangenheit ab. Über seine eigene, die sei-ner Familie und die seiner früheren und gegenwärti-gen Heimat. Die Monotonie der Autobahn entfaltet

einen hypnotischen Sog, der alte Verstrickungen wie-der offenlegt. Kurze Pausen, flüchtige Begegnungen, Marusch die Autostopperin, auch sie übt einen Sog aus, einen der anderen Art. Politiker bekommen ihr Fett ab, Silvio Berlusconi, Gregor Gysi, Kohout und die Gutmenschen. Darin folgenschwer eingebettet, den-noch wie beiläufig erzählt, das Schicksal der tschechi-schen Eishockeyaner, Welt- und Europameister von 1949, auf Befehl Moskaus 1950 liquidiert.

Adolf Jens Koemeda ist als Sohn sudetendeut-scher Eltern in Prag aufgewachsen. Während des Medizinstudiums spielte er Eishockey und war Mit-glied der Junioren-Nationalmannschaft. Wie in kei-nem seiner bisherigen Romane, sind hier autobio-grafische Elemente Teil der vielen Tragödien hinter dem eisernen Vorhang.

Forellen mit ErdbeerenForellen mit Erdbeeren zu essen, mag eine Ge-schmacksverirrung sein. Was auch noch dahinter-steckt, zeigt Albert Mambourg in seiner Anthologie, die sieben Erzählungen umfasst. Der perfekt zweispra-chige luxemburgisch-schweizerische Doppelbürger schrieb Theaterstücke, literarisches Cabaret und erste Romane in französischer Sprache, die von niemand Geringerem als Simone de Beauvoir einem Verlag ver-mittelt wurden. Der 1943 geborene Gynäkologe aus Luzern spielt souverän auf der Sprachklaviatur, ernst und ironisch, grotesk und makaber, immer wortmäch-tig und fabulierlustig, bilderverliebt und phantasie-voll. Die Themen sind weitgefasst, sie reichen vom Kinderalptraum und einem Gespräch mit dem ver-storbenen Vater, über Karajans Auftritte an den Luzer-ner Musikfestwochen zu Picassos Erben und zum Big Bang, einer fulminanten Geschichte über die soge-nannt letzten Dinge, die Himmel und Hölle vereini-gen. Die Kleinstadt ist für den, der in Paris und Wien Medizin studiert hat, eine willkommene Bühne menschlicher Schwächen und Doppelbödigkeiten. Wer Sprachwitz und kräftige Bilder liebt, kommt hier auf seine Rechnung. Wie bei früheren Publikationen, ist das von Nina Mambourg gestaltete Titelbild ein weiterer Gewinn.

Albert MambourgForelle mit Erdbeeren

Ehlerange: Op der Lay; 2013200 Seiten. 15.90 EuroISBN 978-2-87967-190-1


Ethique médicale au quotidien – un avis américain

L’expérience qu’acquièrent les médecins en matière d’éthique dépend des caractéristiques de leur forma-tion et de leur pratique (sa géographie et sa socio- anthropologie, si je peux dire). De leurs positions personnelles aussi, qui toutefois ne devraient pas avoir un poids prépondérant par rapport aux valeurs des patients eux-mêmes. Dans un récent Hastings Center Report [1], j’ai été intéressé par un texte de Wil-liam T. Branch, qui a été directeur de la médecine interne générale à l’Université Emory, Atlanta, grand centre académique des Etats-Unis. Il enseigne aussi les «medical humanities».

L’évolution qu’il décrit mérite qu’on s’y arrête: «J’étais étudiant puis résident en médecine dans les années 1960, époque où le statut de la médecine comme ‹système de croyance› avait atteint un som-met. Le décor avait été planté par plusieurs ‹miracles›, dont la découverte des antibiotiques et d’autres mé-dicaments dans les années 1930 et 40. Ma génération était entrée en médecine porteuse d’une véritable foi dans l’objectivité scientifique. Nos maîtres travail-laient dans les laboratoires et nous parlaient de consécration au travail et de sacrifice.»

Science et/mais futilité – ne pas faire souffrir. «Epui-sés par le manque de sommeil et par certaines pra-tiques futiles – qualificatif rarement utilisé à l’épo-que, mes collègues et moi nous battions jusqu’à la dernière extrémité pour sauver la vie de patients in-curables et en phase terminale. Ces malades en souffraient énormément et je n’arrivais pas à récon-cilier l’image idéaliste que j’avais de moi-même avec une réalité macabre: tel patient emphyséma-teux que j’avais intubé et transféré cinq fois en soins intensifs avant qu’il ne finisse par mourir; une femme semi-comateuse après chimiothérapie, sans chance de survie et qui se débattait alors que je cherchais chez elle une voie veineuse; un homme porteur de métastases multiples sur le thorax du-quel je pompais furieusement. J’ai réprimé ces sou-venirs durant près d’une décennie, incapable d’y ré-fléchir jusqu’à ce que je vive un côté plus humaniste de la médecine.»

«C’est quand nous avons rencontré une impasse, dans les années 1970, que les praticiens ont com-mencé à se poser des questions. Les améliorations en termes de respirateurs et de soins intensifs per-mettaient de faire vivre des patients terminaux des semaines et des mois encore, dans un état se-mi-conscient ou comateux, prolongeant leur exis-tence d’une manière qui ne rimait à rien (pointless). Le caractère indigne de ces pratiques pour les pa-

tients et l’aggravation de leur souffrance étaient flagrants.»

C’est depuis lors, note Branch, que les compétences de communication, la bioéthique et plus tard les soins palliatifs ont trouvé place dans la formation médicale.

Autonomie du patient, c’est lui qui peut juger de sa dignité. «Le fait de voir des patients perdre leur auto-nomie, perdre le contrôle et perdre eux-mêmes (loss of the self) m’a amené à une autre attitude. Nous pou-vons traiter la douleur mais nous ne pouvons pas ren-verser le démantèlement de la personnalité à mesure que la maladie progresse. Qui a souffert – et est re-venu – d’expériences qui menacent l’identité de la personne peut témoigner que c’est une horreur» (sic).

Signification de la souffrance – y a-t-il une bonne souffrance? «Des sages ont cru que la souffrance a une signification spirituelle. Pour ma part je prétends que, dans notre rôle de médecins, nos règles éthiques doivent être maintenues dans le monde des humains et des valeurs humaines. Nous devons être au côté de nos malades et nous opposer à leur souffrance. Nous devons être les avocats de ce qui leur fait du bien.»

Sur ce point, dans le cas où le patient estimerait que c’est ainsi qu’on doit vivre, il ne s’agit certaine-ment pas de lui refuser la liberté de supporter une situation de grande souffrance sans traitement opti-mal de la douleur – il ne s’agit pas non plus de nier que cela puisse avoir un mérite quand c’est une déci-sion éclairée de la personne. Mais ce qui n’est plus admissible c’est l’éventualité que les soignants im-posent une telle vision aux malades; en les ‹contrai-gnant à souffrir›, par omission ou, pire, refus expli-cite d’une antalgie suffisante. Occasion de rappeler cette formule qui surprend certains: «En matière de soins, c’est d’abord la morale du patient qui compte, pas celle du professionnel».

En Suisse. La situation («d’objectivité scientifique occultant l’humain» – Branch) a-t-elle été compa-rable à ce qu’il dit des Etats-Unis? Il se peut que cet aspect de «foi indiscutable dans le pouvoir de la mé-decine», menant à des pratiques ne considérant pas adéquatement la personne et ses propres besoins, y ait été plus marquée que chez nous. Mais les ten-dances étaient les mêmes. Et beaucoup pourraient dire comme lui: « Médecin ordinaire m’occupant de malades, j’ai fait l’expérience d’un virage de l’ar-rogance ou de l’orgueil scientifique (hybris) vers une attitude plus marquée par la compassion.»

Jean Martin, membre de la rédaction

1 Branch WT. The ethics of an ordinary doctor. Hastings Center Report. 2014;44(1):15–7.

jean.martin[at]saez.ch

Jean Martin

E T E N CO R E . . .

A N N A

www.annahartmann.net


La dernière page du BMS est gérée librement par Anna, indépendamment de la rédaction.

631 s pectrum - bullmed.ch

Documents