60 années de dépenses de santé : une rétropolation … · de l’assurance maladie et d’une...

N 831 fvrier 2013

60 annes de dpenses de sant

En soixante ans, la part de la consommation de soins et de biens mdicaux (CSBM) dans le PIB a cr trs fortement, passant de 2,6 % en 1950 9,1 % du PIB en 2010.

De 1950 1985, la CSBM a progress plus rapidement que le PIB, en raison du dveloppement de lassurance maladie et dune forte croissance des dpenses hospitalires. Cette priode est, en effet, marque par dimportants programmes de construction dhpitaux. Depuis 1985, dans un contexte conomique moins favorable, on observe une alternance de priodes de croissance puis de stabilisation des dpenses de sant sous leffet de mesures de rgulation.

La part du financement de la CSBM par la Scurit sociale (51 % en 1950) a progress au fur et mesure de lextension de lassurance maladie lensemble de la population. Aprs avoir atteint un pic 80 % en 1980, elle dcrot lgrement depuis (75,7 % en 2010). Symtriquement, la part de la CSBM finance par les organismes complmentaires et les mnages a fortement recul, passant de 37 % en 1950 17 % en 1980, pour remonter 23 % en 2010. Sur les quinze dernires annes, la prise en charge par lassurance complmentaire a augment de 1,4 point et atteint 13,5 % de la dpense en 2010, tandis que celle laisse la charge des mnages a fluctu entre 9 % et 10 % pour stablir 9,6 % en 2010. La part assume par ltat (12 % en 1950) est aujourdhui trs limite (1,2 %).

Marie-Anne Le Garrec, Malik Koubi, Annie Fenina

Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES)

Ministre de lconomie et des Finances

Ministre des Affaires sociales et de la Sant

Ministre du Travail, de lEmploi, de la Formation professionnelle et du Dialogue social

Une rtropolation des Comptes de la sant de 1950 2010

G01a

Graphique 1 a - Part de la CSBM dans le PIB (en %)

En %

CSBM

19502.57

19512.69

19522.92

19533.13

19543.23

19553.30

19563.71

19573.71

19583.71

19593.71

19603.71

19613.71

19623.82

19633.97

19644.15

19654.28

19664.46

19674.58

19684.48

19694.74

19704.86

19715.04

19725.13

19735.14

19745.19

19755.74

19765.74

19775.68

19786.02

19796.11

19806.26

19816.52

19826.61

19836.76

19846.88

19857.05

19867.08

19877.10

19887.09

19897.17

19907.33

19917.49

19927.70

19938.06

19948.00

19958.13

19968.12

19978.01

19987.94

19997.98

20007.96

20018.07

20028.30

20038.54

20048.62

20058.62

20068.55

20078.50

20088.57

20099.08

20109.05

Sources - DREES pour la CSBM, INSEE pour le PIB base 2005.

G01b

Graphique 1 b - volution des indices de valeur de la CSBM et du PIB

CSBMPIB

1950100.0100.0

1951131.5126.0

1952126.7116.4

1953111.1103.8

1954109.6106.1

1955109.8107.4

1956116.3110.2

1957111.4112.8

1958115.7115.6

1959108.3109.0

1960112.0111.2

1961116.3108.2

1962115.4112.1

1963116.8112.1

1964115.9110.9

1965111.4108.0

1966112.9108.4

1967110.9108.1

1968106.8109.1

1969121.4115.0

1970114.9111.9

1971115.6111.5

1972113.7111.8

1973115.1114.9

1974117.7116.6

1975124.2112.4

1976115.7115.7

1977111.7112.7

1978120.2113.5

1979115.8114.1

1980116.0113.3

1981117.4112.8

1982116.4114.8

1983113.7111.1

1984110.6108.7

1985109.8107.1

1986108.1107.6

1987105.2105.0

1988108.0108.1

1989109.0107.7

1990107.7105.4

1991106.1103.7

1992106.3103.4

1993105.7101.1

1994102.6103.4

1995105.0103.3

1996102.4102.5

1997101.7103.1

1998103.6104.4

1999104.0103.5

2000105.0105.3

2001105.4103.9

2002106.1103.2

2003105.8102.9

2004105.2104.3

2005103.8103.8

2006103.8104.7

2007104.3104.9

2008103.3102.5

2009103.397.5

2010102.5102.7

Sources - DREES pour la CSBM, INSEE pour le PIB base 2005.

G02

Graphique 2 : volution du prix relatif de la CSBM et de ses composantes, par rapport au prix du PIB

HpitalSoins de villeMdicamentsCSBM

1950100.0100.0100.0100.0

195197.8101.192.497.0

195296.6111.598.8101.2

195394.2115.095.6100.0

195494.4121.294.9101.4

195594.7128.592.7102.5

195693.5122.388.198.8

195794.2127.586.099.6

195894.9125.071.193.3

1959104.5121.571.396.1

1960105.4132.873.099.6

1961103.2131.371.898.0

1962105.3133.470.398.7

1963111.7134.666.499.8

1964112.6137.563.999.7

1965111.3138.062.198.6

1966111.7139.760.598.4

1967111.9142.258.898.2

1968113.3140.755.997.0

1969117.9142.754.198.2

1970119.1141.252.497.5

1971121.4141.749.597.0

1972120.6141.047.095.2

1973122.6142.743.694.2

1974121.6139.641.392.1

1975125.0137.438.691.3

1976129.2135.235.690.7

1977129.5134.633.889.8

1978130.3135.234.290.4

1979129.2132.732.788.9

1980129.6129.832.188.2

1981131.1127.631.788.1

1982128.8122.229.985.5

1983128.0124.528.184.6

1984127.3120.327.283.2

1985126.4118.326.482.1

1986124.2115.725.580.3

1987124.2115.125.280.2

1988124.0116.124.780.0

1989126.7113.823.879.8

1990128.0110.722.678.9

1991128.5109.122.178.3

1992130.2108.921.878.5

1993132.0108.221.678.8

1994133.3108.621.479.2

1995136.0110.921.380.4

1996136.5110.421.280.3

1997136.5110.121.080.1

1998136.7109.620.879.9

1999139.3109.920.780.6

2000140.3108.720.380.3

2001141.9107.319.779.6

2002144.0105.819.179.6

2003147.7107.218.680.3

2004150.1106.418.180.3

2005148.8105.817.579.3

2006147.9105.716.578.0

2007147.0104.915.776.7

2008144.2103.915.075.0

2009144.7104.214.574.8

2010143.4103.914.174.0

Sources - DREES, rtropolation des Comptes de la sant base 2005.

G 03

Graphique 3 : Structure du financement de la CSBM de 1950 2010

En %

1950195519601965197019751980198519901995200020052010

Scurit sociale51.052.554.966.272.876.479.978.577.376.976.776.8375.7

tat, CMU-C, organisme de base11.810.09.57.65.74.33.12.41.11.11.21.21.2

Mutuelles5.95.45.24.14.55.05.35.36.47.27.67.67.5

Autres assurances complmentaires4.94.85.46.0

Mnages*31.332.130.422.117.014.311.713.815.29.89.79.09.6

*Mnages y compris autres assurances complmentaires jusqu'en 1994.

Lecture - Le financement de la consommation de soins et de biens mdicaux a t ventili selon les agents conomiques qui l'assurent in fine.

La dcomposition du financement entre socits d'assurances, institutions de prvoyance et reste charge des mnages n'tant pas possible avant 1992, ces trois postes ont t regroups pour l'ensemble de la priode 1950-1990, sachant que le seul "reste charge des mnages" reprsente 60 % de cet agrgat en 2010.


G 04

Graphique 4 : Structure de la consommation de soins et de biens mdicaux en valeur

Soins hospitaliersSoins de villeMdicamentsAutres biens mdicaux, transportsCSBM

19501701079918394

195121714413423518

195226918417430657

195328920819933730

195430623222537800

195532126025641878

1956385300291461,022

1957438332318501,138

1958520382359561,316

1959575412381591,426

1960661457417631,598

1961784483520711,858

1962921549594812,144

19631,088656668902,503

19641,2527877621002,901

19651,3858748631083,231

19661,5221,0259831183,648

19671,6611,1571,0991274,044

19681,7751,2331,1771354,320

19692,2451,4571,3901535,246

19702,6071,6381,5921926,028

19713,1271,8441,7872106,969

19723,5812,1291,9832347,927

19734,0792,4952,2882639,126

19745,0332,8492,52933010,741

19756,4293,4752,99843313,336

19767,8063,9863,15847915,430

19779,0694,3763,22955517,230

197810,9365,2373,86767720,717

197912,9156,0094,27879523,996

198015,0276,9244,96891427,834

198117,6537,9415,9991,08132,673

198220,8179,0396,8651,31338,033

198323,39210,8187,5671,47943,256

198425,68312,0208,3901,72947,823

198527,61013,4089,5331,96052,511

198629,09715,04210,4162,18956,744

198730,64015,85910,9212,29959,719

198832,17017,60012,1802,53264,482

198934,77619,29813,3232,87270,270

199037,50120,48214,2443,45475,681

199139,25921,72015,2404,03280,251

199241,83622,96416,0524,48785,339

199344,32623,92217,1894,78190,218

199446,05923,99017,4465,10292,597

199548,44225,07118,4525,29797,263

199649,86125,48218,7435,50699,591

199750,49625,77219,3535,700101,321

199851,57426,59920,5396,234104,946

199952,53827,45522,1447,006109,144

200054,08528,63223,9897,867114,574

200156,23729,99325,8228,703120,755

200259,23332,31427,1059,482128,134

200362,70034,73028,06810,135135,633

200465,94136,17529,63210,920142,668

200568,48737,37230,68811,569148,116

200671,05138,82231,49112,385153,748

200773,64440,73932,69613,273160,352

200876,20842,06633,39314,043165,710

200979,20343,30034,07614,570171,149

201081,42644,05634,51815,381175,382

Sources DREES, rtropolation des Comptes de la sant base 2005.

G05a

Graphique 5 a - Taux de croissance en valeur des principaux postes de la CSBM

En %

Soins hospitaliersSoins de villeMdicaments

1950-195514.019.721.3

1955-196015.611.910.3

1960-196516.014.015.7

1965-197013.713.413.1

1970-197519.916.313.5

1975-198018.514.810.8

1980-198513.014.214.0

1985-19906.38.98.4

1990-19955.34.15.3

1995-20002.22.75.4

2000-20054.85.55.1

2005-20103.53.42.3


G05b

Graphique 5 b - Taux de croissance en volume des principaux postes de la CSBM

En %

Soins hospitaliersSoins de villeMdicaments

1950-19557.66.415.1

1955-19606.24.48.7

1960-196510.28.514.7

1965-19707.17.911.8

1970-19758.87.210.7

1975-19806.95.44.3

1980-19854.06.58.5

1985-19902.56.78.1

1990-19952.22.34.7

1995-20000.62.15.4

2000-20051.64.06.1

2005-20102.52.05.1


G06

Graphique 6 Principaux postes de la CSBM

Soins hospitaliersSoins de villeMdicamentsAutres biens mdicaux, transports

19501.10.70.60.1

19511.10.70.70.1

19521.20.80.80.1

19531.20.90.90.1

19541.20.90.90.1

19551.21.01.00.2

19561.31.01.00.2

19571.31.01.00.2

19581.41.00.90.1

19591.41.00.90.1

19601.41.00.90.1

19611.61.01.00.1

19621.61.01.10.1

19631.71.01.10.1

19641.81.11.10.1

19651.81.21.10.1

19661.91.31.20.1

19671.91.31.20.1

19681.81.31.20.1

19692.01.31.30.1

19702.11.31.30.2

19712.31.31.30.2

19722.31.41.30.2

19732.31.41.30.1

19742.41.41.20.2

19752.81.51.30.2

19762.91.51.20.2

19773.01.41.10.2

19783.21.51.10.2

19793.31.51.10.2

19803.41.61.10.2

19813.51.61.20.2

19823.61.61.20.2

19833.71.71.20.2

19843.71.71.20.2

19853.71.81.30.3

19863.61.91.30.3

19873.61.91.30.3

19883.51.91.30.3

19893.62.01.40.3

19903.62.01.40.3

19913.72.01.40.4

19923.82.11.40.4

19934.02.11.50.4

19944.02.11.50.4

19954.02.11.50.4

19964.12.11.50.4

19974.02.01.50.5

19983.92.01.60.5

19993.82.01.60.5

20003.82.01.70.5

20013.82.01.70.6

20023.82.11.80.6

20033.92.21.80.6

20044.02.21.80.7

20054.02.21.80.7

20064.02.21.80.7

20073.92.21.70.7

20083.92.21.70.7

20094.22.31.80.8

20104.22.31.80.8


G07

Graphique 7 : Part de la Scurit sociale dans la CSBM

1950195519601965197019751980198519901995200020052010

Soins hospitaliers54.6457.9258.9371.6179.3883.9088.2187.8291.8591.9592.0192.0990.87

Soins de ville52.8955.0757.8968.5374.5277.0276.6872.3867.2365.9565.5363.6263.03

Transports de malades100.00100.00100.00100.00100.0094.2095.9696.4995.5895.7994.8593.1491.84

Mdicaments47.2147.2148.8658.8264.2164.8265.5966.3861.1761.6064.7567.9865.83

Autres biens mdicaux14.5715.9017.1121.2222.3722.0721.8622.9222.7724.9834.2639.6742.09

Ensemble CSBM50.9952.5254.8966.2272.7776.4079.8878.5177.2976.9276.7276.8375.74

Sources - DREES, rtropolation des Comptes de la sant - base 2005.

G08

Graphique 8 : Part des mutuelles dans la CSBM

En %

1950195519601965197019751980198519901995200020052010

Soins hospitaliers2.192.372.031.821.992.182.201.931.902.282.312.422.89

Soins de ville10.998.207.835.786.437.209.147.9610.0311.8012.5512.2911.95

Transports de malades0.000.000.000.000.001.782.041.941.891.972.522.392.71

Mdicaments6.516.357.366.156.748.549.3310.9112.4812.8311.8710.909.46

Autres biens mdicaux7.077.226.596.026.476.148.429.8911.7415.0816.1318.1618.10

Ensemble CSBM5.855.445.224.154.555.015.345.306.407.247.597.607.46

Sources - DREES, rtropolation des comptes de la sant - base 2005.

G09

Graphique 9 - Dpense totale de sant

19701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010

tats-Unis7.17.37.47.47.78.08.38.48.48.59.09.410.210.310.210.410.610.811.311.712.413.113.413.713.613.713.713.613.613.613.714.315.115.715.815.815.916.216.617.717.6

Pays-Bas6.66.76.96.66.77.06.97.07.27.37.47.57.87.77.47.37.47.67.67.98.08.28.48.58.38.38.27.98.18.18.08.38.99.810.09.89.710.811.011.912.0

France5.45.65.75.75.86.46.46.46.76.87.07.37.47.77.88.08.18.18.18.28.48.68.99.810.010.410.410.310.110.210.110.210.610.911.011.211.111.111.011.711.6

Allemagne6.06.56.87.27.78.48.48.38.48.28.48.78.68.68.68.88.78.88.98.38.39.09.69.69.810.110.410.310.310.410.410.510.710.910.710.810.610.510.711.711.6

Suisse5.55.75.75.86.17.07.37.27.37.47.47.57.68.07.87.88.08.28.28.38.28.99.39.49.49.69.910.010.110.210.210.610.911.311.311.210.810.610.711.411.4

Canada6.97.27.06.76.67.07.06.96.96.87.07.28.08.28.18.18.48.38.28.48.99.69.89.79.49.08.88.89.08.98.89.39.69.89.89.810.010.010.311.411.4

Japon4.44.54.74.55.05.55.55.65.86.06.46.46.66.76.56.56.56.56.26.05.85.96.16.46.76.87.06.97.27.47.67.87.98.08.08.28.28.28.69.5

Royaume-Uni4.54.54.64.65.25.45.45.35.35.25.65.95.75.95.95.85.85.95.85.85.96.36.86.86.96.86.86.66.76.97.07.37.67.88.08.28.58.58.89.89.6

Note : Chiffres modifis par rapport la base OCDE

Sources: Eco-Sant OCDE 2012.

Lec ture : l'introduction du questionnaire OCDE FRA95 en 1995

a manifestement produit une rupture de la srie OCDE sur 1995

modification pour avoir une marche en 1993 (chute du PIB)

et non en 1995 (= rupture technique de l'OCDE)

Donnes disponibles

2 60 annes de dpenses de sant

Cette tude retrace les vo-lutions de 1950 2010 de la principale composante des dpenses de sant en France, la consommation de soins et de biens mdicaux (CSBM) effec-tue sur le territoire national par les assurs sociaux franais. Elle dcrit galement lvolution de leur finan-cement par les acteurs publics et privs. La CSBM est value chaque anne dans le cadre des Comptes nationaux de la sant, qui consti-tuent lun des comptes satellites des comptes nationaux. loccasion du changement de base des comptes nationaux, un travail de rtropola-tion a permis de reconstituer un cer-tain nombre de sries sur la priode 1950-2010 selon les concepts de la nouvelle base dite base 2005 .

Ces sries fournissent une dcom-position de cette consommation de sant entre les diffrentes catgories de soins retenues dans les Comptes de la sant (encadrs 1 et 2), ainsi que la ventilation de leur financement

entre les agents conomiques : assu-rance maladie, tat, organismes complmentaires, mnages.

La part de la consommation de soins et de biens mdicaux dans le PIB a fortement cr en soixante ans

De 1950 2010, la part de la consommation de soins et de biens mdicaux dans le PIB a t multi-plie par 3,5, passant de 2,6 % 9,1 % du PIB (graphique 1a). Sur 60 ans, les dpenses de sant en valeur ont progress un rythme annuel moyen suprieur de 2,4 points celui du PIB : +10,9 % pour la CSBM contre +8,5 % pour le PIB (graphique 1b).

La croissance des dpenses de sant ne sest pas faite de manire continue. Dans cette volution de long terme, on peut distinguer deux grandes priodes marques par un contexte conomique diffrent.

La premire priode va de 1950 1985. Elle correspond la mise en place et la maturation du systme

de soins actuel, tant du point de vue de loffre que de son financement et de son mode de rgulation. Elle se situe dans le contexte conomique trs favorable des Trente Glorieuses.

La seconde priode, de 1986 2010, est caractrise par la recherche dune meilleure rgulation du sys-tme et de son financement, dans un contexte de croissance ralentie. Cest une priode plus complexe durant laquelle alternent priodes de crois-sance et priodes de stabilisation des dpenses de sant, ces dernires rsultant de mesures de rgulation.

Cette croissance de la CSBM est dautant plus remarquable quelle incorpore un effet prix relatif orient la baisse. En effet, lex-ception des annes 1950, le prix de la CSBM a en moyenne augment de 0,4 % de moins par an que celui du PIB ; cest sur la priode 1970-1990 que lcart entre lvolution du prix de la CSBM et du prix du PIB est le plus important, en particulier cause de lvolution du prix des mdica-ments (graphique 2). lexception dune reprise entre 1990 et 1995, le prix relatif de la sant par rapport celui du PIB est nouveau orient la baisse.

De 1950 1985, un rle central du financement public dans le dveloppement du systme de sant

Les tudes conomiques sac-cordent considrer la richesse conomique, et particulirement la demande solvable, comme le princi-pal facteur dvolution des dpenses de sant long terme. Les dpenses de sant augmentent, en effet, plus que proportionnellement avec le revenu. Durant les Trente Glorieuses , la croissance des dpenses de sant a ainsi dpass tous les ans de plusieurs points celle pourtant forte des reve-nus : 9 % 10 % en volume1 par an pour la CSBM entre les annes 1950 et 1975, contre 5 % pour le PIB.

Lextension du systme de finan-cement public travers le dve-loppement de la Scurit sociale a permis laccs financier la plus grande partie de la population et a ainsi accru la demande solvable. En effet, la sant tant un risque la fois

n Encadr 1

Les Comptes nationaux de la sant et la rtropolation

Les Comptes de la sant constituent lun des comptes satellites des Comptes nationaux. Ils retracent la production, la consommation et le financement de la fonction sant. Ils fournissent une valuation des prestations verses par lassu-rance maladie, ltat et les collectivits territo-riales, les organismes complmentaires ainsi que du reste charge des mnages. La rtropolation des Comptes de la sant a consist recons-truire leur agrgat principal, la consommation de soins et de biens mdicaux (CSBM), en remontant jusquen 1950, selon des concepts et dfinitions en vigueur dans la mthodologie actuelle des comptes, dite base 2005 . La CSBM est ventile en neufs postes : les soins hospitaliers publics (1) et privs (2) ; les soins de ville dispenss par les mdecins (3), les dentistes (4), les auxiliaires mdicaux (5), les laboratoires danalyses (6) ; les transports privs de malades (7) ; les mdicaments en ville (8) ; les autres biens mdicaux en ville : optique, prothses, orthses, vhicules pour handicaps physiques, petits matriels et pansements (9).

Pour chaque rubrique de la CSBM, on dispose de donnes en valeur et en volume aux prix de lanne prcdente. Jusquen 1989, les donnes en valeur figurant dans les sries rtropoles sont saisies la date de remboursement par

les organismes de Scurit sociale. partir de 1990, ces donnes sont enregistres la date des soins. La srie prsente donc de 1950 1989 les dfauts du mode denregistrement comptable de lpoque : elle incorpore dans les donnes les alas des dlais de paiement des organismes.

Demande et offre de soins mdicaux

Lapproche retenue pour analyser la CSBM dans les Comptes de la sant est celle du lieu dexcu-tion des soins. Elle diffre dune approche offre de soins par les producteurs de soins, en particulier pour les soins hospitaliers comme pour les soins de ville. Ainsi, dans les Comptes de la sant, les honoraires des mdecins libraux perus lors dune hospitalisation en clinique prive sont rattachs aux soins hospitaliers, alors que dans loptique production de soins de la Comptabilit nationale, ils sont rattachs aux soins des mdecins libraux.

Mme avec des concepts clairement dfinis, le contenu des rubriques, techniquement homognes, change de signification sur longue priode : ainsi, les soins hospitaliers ont, en 2010, un contenu diffrent de celui de 1950, ou mme de 1980. titre dexemple, les dpenses en hospitalisation de jour ou en sjours de moins de 48 heures, modalits de soins qui nexistaient pas en 1950, reprsentent environ 19 % des dpenses de soins hospitaliers en 2010.

1. Lvolution en volume est obtenue en dflatant lvolution en valeur par

lindice de prix.

concentr sur certaines personnes2 et dont la ralisation peut tre trs coteuse pour ces personnes, elle est un terrain naturel pour le dploie-ment dactivits assurantielles dans lesquelles le systme de finance-ment public joue un rle cl. La couverture maladie sest gnralise au cours des annes 1960 et 1970, dabord parmi les salaris puis parmi les non-salaris et les inactifs. Entre 1950 et 1980, la part de la Scurit sociale dans le financement de la CSBM est ainsi passe de 50 % 80 % (graphique 3).

et un rle central du dveloppement du systme hospitalier

La priode 1950-1985 se carac-trise par une dynamique de crois-sance importante de tous les postes de dpenses, mais plus particuli-rement par la hausse de la dpense hospitalire. En effet, durant cette priode, le systme hospitalier se transforme profondment en rai-son dimportants programmes de construction de nouveaux hpitaux : la dpense hospitalire augmente sur un rythme annuel moyen de 16 % sur cette priode. Cette croissance est tire la fois par celle des volumes, mais aussi par celle des prix. Durant cette priode, la progression annuelle des volumes oscille entre 6 % et 12 % et est elle-mme amplifie par celle des prix. Entre 1960 et 1980, les prix de lhpital augmentent en effet davantage que ceux des autres biens et services de sant (1,1 point de plus par an en moyenne) ; le poids de la dpense hospitalire culmine ainsi en 1982, pour reprsenter 54 % de la CSBM (graphique 4).

Consquence de cette hausse de la part des soins hospitaliers dans la CSBM, la part des soins de ville3 (hors biens mdicaux) recule de 27 % en 1950 24 % en 1982, et celle des mdicaments de 25 % 20 %. La croissance de ces postes nen reste pas moins soutenue.

De 1955 1970, la dpense de soins de ville progresse de 13 % par an en moyenne (7 % en volume), notamment grce lextension de la couverture maladie obligatoire et au dveloppement des assurances

complmentaires, mais galement en raison deffets doffre : hausse du nombre de mdecins, recours crois-sant aux spcialistes, innovations technologiques partir de 1970, la croissance des soins de ville sampli-fie, passant 15 % par an en moyenne, mais elle est plus tire par les prix (prs de 9 % par an en moyenne) que par les volumes (+ 6,4 %).

Le rythme de croissance annuel de la dpense de mdicaments est

lui aussi extrmement lev : de plus de 15 % par an en moyenne de 1950 1973 (12,5 % en volume), il ralen-tit toutefois par la suite, passant 12,5 % en moyenne par an de 1974 1985 (6,7 % en volume), sous leffet notamment de divers plans : le plan Durafour (1975) diminue le taux de TVA applicable sur les mdicaments de 20 % 7 % ; le plan Barre (1976) supprime le remboursement 70 % de certains mdicaments ; le plan

n GraPHIQUE 1

aPartdelaCSBM dans le PIB

bvolutiondesindicesdevaleur delaCSBMetduPIB

n GraPHIQUE 2

volutionduprixrelatifdelaCSBMetdesescomposantes, par rapport au prix du PIB

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1950

19

55

1960

19

65

1970

19

75

1980

19

85

1990

19

95

2000

20

05

2010

Hpital

Indice 100 en 1950

Soins de ville

Mdicaments

CSBM



0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

En % du PIB

Sources DREES pour la CSBM, INSEE pour le PIB base 2005.

95

100

105

110

115

120

125

130

135 CSBM

PIB

Indice 100 en 1950

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

Sources DREES pour la CSBM, INSEE pour le PIB base 2005.

2. Les affections de longue dure (ALD) illustrent cet tat de fait.

3. Mdecins, dentistes, auxiliaires mdicaux, laboratoires de biologie.

n GraPHIQUE 3

StructuredufinancementdelaCSBMde19502010

* Mnages y compris autres assurances complmentaires jusquen 1994.Lecture Le financement de la consommation de soins et de biens mdicaux a t ventil selon les agents conomiques qui lassurent in fine. La dcomposition du financement entre socits dassurances, institutions de prvoyance et reste charge des mnages ntant pas possible avant 1992, ces trois postes ont t regroups pour lensemble de la priode 1950-1990, sachant que le seul reste charge des mnages reprsente 60 % de cet agrgat en 2010.Sources DREES, rtropolation des Comptes de la sant base 2005.

n GraPHIQUE 4

Structuredelaconsommationdesoins et de biens mdicaux en valeur



Veil (1977) puis le plan Brgovoy (1982) relvent la participation des assurs sur certains mdicaments. Il est noter que les dpenses de mdi-caments prsentent une dcomposi-tion de leur volution en volume et en prix4 tout fait particulire : leur

prix a fortement baiss relativement au prix de lensemble de la CSBM. Ainsi, malgr une croissance des volumes importante, la part des mdicaments dans lensemble de la CSBM a recul sur lensemble de la priode.

De19852010, un ralentissement de laprogressiondelaCSBM dans le PIB

Au milieu des annes 1970, le retournement de la conjoncture se traduit par un ralentissement de la croissance des recettes de la protec-tion sociale alors que la meilleure prise en charge et le vieillissement de la population continuent de peser sur les dpenses, surtout travers laugmentation du nombre de per-sonnes en affection de longue dure. Les comptes du rgime gnral de la Scurit sociale se retrouvent ainsi rgulirement en dficit.

Cest la raison pour laquelle, partir des annes 1980, un certain nombre de plans de redressement se succdent, qui comprennent des augmentations de recettes ou de cotisations (dpla-fonnement de lassiette, hausse des taux, cration de nouvelles recettes) et des mesures de rgulation de la dpense ou de dremboursement. Ces plans parviennent pour un temps limiter laugmentation des dpenses, do lvolution fluctuante de la part de la CSBM dans le PIB, qui alterne priodes de croissance et priodes de stabilisation (graphique 1a).

Une premire priode de stabili-sation (1986-1988) est obtenue la suite de la mise en place, en 1984, de nouvelles modalits de tarifica-tion lhpital public (dotation glo-bale hospitalire instaure lors du plan Brgovoy) ou encore, en 1986, du plan Sguin (limitation des exo-nrations de ticket modrateur au titre des maladies longues et co-teuses,). Cette stabilisation est tou-tefois de courte dure. Elle est suivie dune hausse dun point de la part des dpenses de sant dans le PIB entre 1988 et 1993, qui passe de 7 % 8 % du PIB. Cette volution conduit alors

4. Lvolution ngative des prix est principalement due au mode de calcul de lindice des prix des mdicaments de lINSEE. En effet, lindice des prix la consommation (IPC) de lInsee est un indice qualit constante. Un nouveau mdicament ne peut tre pris en compte en cours danne que sil sinsre dans une classe dquivalents thrapeutiques existante. Les mdicaments innovants (souvent plus chers) non rattachs une classe nintgrent lchantillon suivi que lanne suivante. La croissance en volume incorpore donc dans son mode de dcompte les changements de structure de la consommation lis la monte en charge de produits nouveaux, plus coteux, qui contribuent aux deux tiers de la croissance du march.

Mnages* Autres assurances complmentaires Mutuelles

tat, CMU-C, organisme de base

Scurit sociale

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 En %

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Soins hospitaliers Soins de ville Mdicaments Autres biens mdicaux, transports

En %

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

la mise en uvre de nouvelles actions de matrise des dpenses, dabord dans le cadre du plan Veil (1993) avec des hausses de ticket modrateur sur les soins de ville et les mdicaments, puis dans le cadre du plan Jupp de 1996 : cration dun objectif national dvolu-tion des dpenses dassurance maladie (ONDAM), mesures de matrise mdi-calise La part de la CSBM dans le PIB reste ensuite stable jusquen 2001, avant de connatre une nouvelle augmentation entre 2001 et 2004 qui ajoute un demi-point lindicateur. Depuis 2004, la part des dpenses de sant dans le PIB a peu vari, lexcep-tion dune hausse en 2009 uniquement due la baisse du PIB cette anne-l.

Entre 1985 et 1995, ce sont les soins de ville et les mdicaments qui tirent la croissance

Sur cette priode, les soins hospi-taliers augmentent moins rapidement que lensemble de la CSBM, lcart stablissant en moyenne -0,8 point par an. Le rythme de hausse de la dpense hospitalire passe de 15 % par an au dbut des annes 1980 5 % en 1995 (graphique 5). Si le ralentis-sement est notable par rapport la priode prcdente, en particulier du fait des volumes, les prix continuent cependant crotre fortement, sous leffet de plusieurs facteurs : appari-tion de technologies de pointe co-teuses, hausse des cots salariaux...

De 1985 1990, la dpense de soins de ville progresse, quant elle, de faon plus soutenue de 10 % par an en moyenne (6,9 % en volume), puis de 4,5 % entre 1990 et 1995 (3 % en volume). Cette priode voit en parti-culier le dveloppement du secteur 2 (honoraires libres) cr pour les mdecins en 1980. Les mdicaments contribuent eux aussi la croissance avec une hausse en valeur de 7 % entre 1985 et 1995 (6,4 % en volume).

Aprs une reprise au dbut desannes2000,lacroissanceralentitdepuis2005

La hausse des dpenses hospita-lires connat une nouvelle acc-lration au dbut des annes 2000. Les pouvoirs publics ont cherch inflchir cette dynamique avec

n Encadr 2

Mthodologiedelartropolation

La mthodologie de la rtropolation de la consommation de soins et de biens mdicaux sur la priode 1950-2010 est lie celle qui a prsid llaboration des bases successives en comptabilit nationale. Les principales modifications ont t introduites par les bases 2000 et 2005 ; elles sont lies des modifications du primtre des dpenses de sant.

Base2000

Les soins de longue dure (USLD, EHPA-EHPAD) ont quitt le domaine sanitaire pour intgrer le secteur mdico-social : lensemble des soins aux personnes ges en tablissements (7,7 milliards deuros en 2010) ont t ainsi sortis du champ des soins hospitaliers de la CSBM. En outre, la consommation de dispositifs mdicaux implan-tables (DMI) en hospitalisation prive, auparavant comprise dans les soins de ville, a t intgre aux soins en hospitalisation prive. Enfin, les frais dhbergement lors dune cure thermale nont plus t considrs comme une dpense de sant.

Base2005

Ladoption de loptique lieu dexcution des soins a entran une redfinition des contours des rubriques soins hospitaliers et soins de mdecins en ville . Par ailleurs, les dpenses de SSAD (Services de soins domicile 1,3 milliard deuros) ont quitt le champ de la CSBM pour celui du secteur mdico-social.

Le principe de la rtropolation est, dans la mesure du possible, de prolonger vers le pass ces modifications en les intgrant aux bases prcdentes pour obtenir des sries techniquement homognes. Elle intgre ainsi les rformes intervenues dans le pilotage du systme de sant franais (comme le passage au budget global hospitalier en 1983 puis la tarification lactivit en 2005, ou encore la mise en place de la CMU en 2000).

Cet exercice est toutefois limit par la disponibilit des donnes. Celles-ci ont en effet connu des amliorations importantes au cours des soixante ans tant en ce qui concerne le champ couvert (avec lintgration des DOM) quen ce qui concerne les sources utili-ses pour la construction des comptes (avec la mise disposition des donnes du Systme national interrgimes SNIR) ou encore leur mode denregistrement (avec le basculement en dates de soins en substitution des dates de remboursement).

On peut ainsi distinguer quatre priodes successives pour lesquelles la qualit de la rtropolation samliore : de 1950 1970 : on ne dispose que de sries par grands types de soins, labores par le CREDOC en valeur et en prix en base 71. Ces sries reposent en partie sur des donnes de la CNAM-TS (hors DOM) dont les dfinitions ne sont pas compltement compatibles (changement de plan statistique en 1967) et moins dtailles que celles qui sont disponibles aujourdhui ; de 1970 1980 : on dispose des sries de prestations de la CNAM-TS, ainsi que de la rtropolation de la base 80 des comptes. Ces sries intgrent les donnes DOM, mais avec toutefois un peu moins de dtails que celles de la Mtropole ; on dispose, en outre, partir de 1974, des premiers rsultats du SNIR permettant ainsi destimer la dpense tous rgimes ; de 1980 1990 : le champ du SNIR slargit, permettant de rduire lampleur des estimations sur les rgimes hors CNAM-TS ; de 1990 2010 : certaines sources importantes pour la qualit des comptes (dates de soins, honoraires perus en hospitalisation prive, prestations des assurances et institutions de prvoyance) apparaissent en 1992. Enfin, la CNAM-TS fournit des donnes par lieu dexcution des soins depuis 2005.

Mthodedlaborationdutableaudefinancement

Quatre financeurs principaux ont t retenus dans cette rtropolation : pour le finan-cement public, la Scurit sociale et ltat 1 et, pour le financement priv, les mutuelles et les autres financeurs privs intituls mnages 2. Les structures du financement ont volu sur longue priode et la fiabilit des estimations par financeur est, comme pour lensemble de la CSBM, dcroissante au fur et mesure que lon sloigne dans le temps.

Ltude du financement des neuf postes de consommation de soins a t faite en deux temps. De 1999 2010, le travail est fait en base 2005 de manire dtaille, avec une valuation prcise, par rubrique, du montant des prestations de Scurit sociale, de ltat et des organismes complmentaires. Avant 1999, le support est le montant de la base 2000 corrig des changements de primtre (lieu dexcution, SSAD...). Le poste mnages est obtenu par solde avec la consommation et enregistre une partie des incidences du changement de base.

1. Ce poste comprend les dpenses de ltat (AME, soins urgents) ainsi que la CMU-C organismes de base finance par ltat lors de sa cration en 2000.

2. Ce poste comprend les dpenses des mnages proprement dites ainsi que les remboursements des assurances et des institutions de prvoyance, qui ne peuvent tre distingus avant 1992.

60 annes de dpenses de sant 5


lintroduction de la tarification lactivit (T2A) des hpitaux tant du secteur public que du secteur priv. Si ce nouveau mode de financement vise une utilisation plus efficace des moyens des tablissements de sant et contribue un ralentisse-ment de la hausse des prix, il peut cependant inciter les tablissements accrotre leur activit. Depuis 2008, les soins hospitaliers aug-mentent denviron 3,5 % par an (3 % en volume) contre 5 % au dbut des annes 2000. Ils reprsentent dsor-mais 46 % de la CSBM, soit 4,2 % du PIB (graphique 6).

Aprs le ralentissement constat la fin des annes 1990, les soins de ville reprennent eux aussi leur pro-gression un rythme de 5,7 % par an en moyenne de 2000 2004 (4,4 % en volume), sous leffet notamment de laccroissement du nombre dassurs en ALD. De nouvelles mesures dco-nomie sont alors prises partir de 2005 : mise en place de participations forfaitaires, du parcours de soins Ces mesures sont suivies dune dimi-nution du rythme de croissance des dpenses 3,3 % en moyenne depuis 2005 (2 % en volume). Les soins de ville reprsentent en 2010 le quart de la CSBM, soit 2,3 % du PIB.

La dpense de mdicaments aug-mente, quant elle, de 8 % par an entre 2000 et 2005. Les drembour-sements de 2006, la mise en place dune franchise de 0,50 par bote en 2008, le dveloppement des gn-riques, les baisses de prix, les cam-pagnes dinformation contribuent un ralentissement de cette dpense, dont le rythme est tomb 1 % en 2010. Les mdicaments reprsentent 20 % de la CSBM en 2010.

Depuis 1980, la part delaScuritsociale dans le financement diminue lgrement

La prise en charge par lassurance maladie obligatoire atteint un som-met en 1980 (graphique 3). Ds 1978, aprs les lois de gnralisation de la Scurit sociale (1975-1978), la quasi-totalit de la population bn-ficie dune couverture sociale ; en 1980, la Scurit sociale rembourse 80 % des dpenses. Cette prise en

n GraPHIQUE 5

aTauxdecroissanceenvaleurdesprincipauxpostesdelaCSBM

bTauxdecroissanceenvolumedesprincipauxpostes delaCSBM

n GraPHIQUE 6

PrincipauxpostesdelaCSBM


0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5 Soins hospitaliers

Soins de ville

Mdicaments

Autres biens mdicaux, transports

En % du PIB

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010


0

5

10

15

20

25

Soins hospitaliers Soins de ville Mdicaments

1950

-195

519

55-1

960

1960

-196

519

65-1

970

1970

-197

519

75-1

980

1980

-198

519

85-1

990

1990

-199

519

95-2

000

2000

-200

520

05-2

010

En %


0

2

4

6

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10

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14

16

Soins hospitaliers Soins de ville Mdicaments

En %

1950

-195

519

55-1

960

1960

-196

519

65-1

970

1970

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75-1

980

1980

-198

519

85-1

990

1990

-199

519

95-2

000

2000

-200

520

05-2

010


charge publique connat ensuite une lgre rosion, sous leffet de plu-sieurs facteurs comme lvolution de la structure de consommation vers les produits moins rembour-ss (autres biens mdicaux dont optique), la croissance continue des dpassements depuis la mise en place du secteur 2 ou les mesures de dremboursement5 et ce, malgr les facteurs structurels qui poussent laccroissement de cette prise en charge, comme la multiplication des maladies chroniques et des poly-pathologies. La part de la Scurit sociale dans le financement de la CSBM baisse de 80 % en 1980 77 % en 1990, avant de se stabiliser ce niveau jusquen 2005. Depuis 2005, la part de la Scurit sociale sest nouveau lgrement rduite pour atteindre 75,7 % en 2010.

La prise en charge par la Scurit sociale est variable selon le type de soins considr. Cest pour les soins hospitaliers quelle est la plus impor-tante : plus de 90 % de la dpense (graphique 7). Lassurance mala-die assume environ les deux tiers des dpenses de soins de ville et de mdicaments. Enfin, bien quelle ait presque tripl entre 1950 et 2010, cest pour les autres biens mdicaux (et en particulier loptique) que sa contribution reste la plus faible : 42 % en 2010 contre 15 % en 1950.

Une prise en charge croissante desdpensesparlassurancemaladie complmentaire

Entre 1950 et 1980, lassurance maladie complmentaire sest lente-ment dveloppe. Elle couvre 31 % des assurs en 1960, 49 % en 1970 et 69 % en 1980. cette date, ce sont encore principalement les salaris des grandes entreprises et les sala-ris ayant les plus hauts revenus qui en bnficient.

partir des annes 1980, avec lro-sion de la prise en charge par la Scurit sociale, la couverture complmen-taire simpose comme un tage part entire du financement du systme de soins et compense partiellement son lger repli. Sest ainsi graduellement opr un partage des rles entre lassu-rance maladie obligatoire (AMO) et lassurance maladie complmentaire

n GraPHIQUE 5

aTauxdecroissanceenvaleurdesprincipauxpostesdelaCSBM

n GraPHIQUE 7

PartdelaScuritsocialedanslaCSBM

n GraPHIQUE 8

PartdesmutuellesdanslaCSBM

n GraPHIQUE 9

Dpense totale de sant

0

20

40

60

80

100 En %

Soins hospitaliers Soins de ville Mdicaments Autres biens mdicaux Ensemble CSBM

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010



0

5

10

15

20

25

30

En % Soins hospitaliers Soins de ville Mdicaments

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

Ensemble CSBM Autres biens mdicaux

5. Augmentation du ticket modrateur et du forfait hospitalier, non-remboursement de certaines spcialits pharmaceutiques.Sources Eco-Sant OCDE 2012.

4

6

8

10

12

14

16

18

En % du PIB

tats-Unis Pays-Bas

France Allemagne

Suisse Canada

Japon Royaume-Uni

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

8

Les destinataires de cette publication sont informs de lexistence la DREES dun traitement de donnes caractre person-nelles les concernant. Ce traitement, sous la responsabilit du directeur de la publication, a pour objet la diffusion des publi-cations de la DREES. Les donnes utilises sont lidentit, la profession, ladresse postale personnelle ou professionnelle. Conformment aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, les destinataires disposent dun droit daccs et de rectification aux donnes les concernant ainsi quun droit dopposition figurer dans ce traite-ment. Ils peuvent exercer ces droits en crivant :DREES - Mission Publications et Diffusion - 14 avenue Duquesne - 75350 Paris 07 SP ou en envoyant un courriel : [email protected]

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tudes et RSULtAtS l n 831 - fvrier 2013

60 annes de dpenses de sant, une rtropolation des Comptes de sant de 1950 2010

(AMC) : lAMO prend en charge les risques les plus lourds (soins hospi-taliers, soins des pathologies lourdes ou chroniques), tandis que lAMC se concentre sur le petit risque. Cette organisation a pour effet de rendre conomiquement viable lactivit des organismes complmentaires sans que ceux-ci recourent la slection de leurs adhrents, expliquant leur large diffusion auprs des Franais. Elle a t en outre tendue avec la mise en place, en 2000, de la couverture maladie universelle complmentaire (CMU-C) qui offre une couverture complmentaire gratuite aux plus dmunis, dispositif lui-mme com-plt en 2005 par la cration de laide la complmentaire sant pour les per-sonnes ayant des revenus lgrement suprieurs au plafond de ressources de la CMU-C. Ainsi, lassurance com-plmentaire stend progressivement jusqu couvrir 95 % de la population depuis 2003.

La part de la dpense finance par les mutuelles augmente de trois points entre 1965 et 2000 pour se stabiliser ensuite ; elle atteint 7,5 % en 2010 (graphique 8). Lintervention des mutuelles est passe de 5,3 % 7,2 % entre 1985 et 1995, sous leffet la fois de mesures daugmentation des participations des assurs et du dveloppement du secteur 2 honoraires libres de la mdecine de ville. Laugmentation de leur partici-pation aux dpenses de soins de ville est ainsi due celle du ticket mod-rateur et des dpassements, notam-ment sur les soins de mdecins et sur

les prothses dentaires, mais aussi sur les autres biens mdicaux, en particulier loptique.

Suprieure 30 % entre 1950 et 1959, la participation des mnages et des autres assurances complmen-taires au financement de la CSBM a diminu rgulirement de 1960 1980 (12 % en 1980), pour remonter autour de 15 % en 1990 et sy main-tenir depuis.

Depuis 1992, il est possible de distinguer la part prise par les soci-ts dassurance et les institutions de prvoyance du reste charge des mnages. Bien quelle reste encore modeste, la contribution des socits dassurance et des institutions de pr-voyance saccrot : 6 % de la CSBM en 2010 contre moins de 4 % en 1992. Cette augmentation de la prise en charge complmentaire entrane une diminution du reste charge des mnages pass, quant lui, de 13,2 % en 1992 9,6 % en 2010.

Parmi les prestations verses par les organismes complmentaires, la premire place revient aux soins de ville, qui reprsentent 41 % de leur contribution en 2010, dont 16 % pour les soins de dentistes et 15 % pour les soins de mdecins. Viennent ensuite les mdicaments (24 %), les autres biens mdicaux (18 %, essentielle-ment en dpenses doptique) et les soins hospitaliers (17 %).

Linterventiondeltat est dsormais limite

La part assume par ltat dans le financement de la CSBM a diminu

rgulirement, de 12 % en 19506 1 % en 1990. Elle sest stabilise ce niveau au cours des vingt dernires annes. Lintervention de ltat et laide sociale ont t rendues moins ncessaires en raison du rle crois-sant des autres acteurs et de laug-mentation gnrale du niveau de vie7. La cration de la CMU-C en 2000 a constitu un facteur de trs lgre reprise de la participation directe de ltat au financement de la CSBM sous forme de couverture complmentaire (+0,1 point entre 2000 et 2005).

La France figure parmi les pays o la part des dpenses de sant dans la richesse nationale est leve

La plupart des pays de lOCDE ont connu une croissance analogue de leurs dpenses de sant. En 1970, la plupart des pays de lOCDE consa-craient 5 % 7 % de leur PIB leur Dpense totale de sant8 (DTS) ; en 2010, cette part est de 10 % en moyenne dans les pays de lOCDE.

Les tats-Unis se dmarquent au sein de lOCDE : leur dpense de sant a augment de 10 points de PIB, tandis que la hausse ntait que de 5 ou 6 points dans les autres pays (graphique 9).

En 2010, la France se place au troisime rang pour la part de sa DTS dans le PIB (11,6 %), aprs les tats-Unis et les Pays-Bas, au mme niveau que lAllemagne et un niveau peine suprieur celui de la Suisse.

n Pour en savoir plus

Le Garrec M-A., Bouvet M., Koubi M., 2012, Les comptes nationaux de la sant en 2011 , tudes et Rsultats, DREES, n 809. Le Garrec M-A., Bouvet M., Koubi M., 2012, Comptes nationaux de la sant en 2011 , Document de travail Srie Statistiques, DREES, n 172. Simon C., Tallet F., 2010, Dynamique des dpenses de sant en temps de crise conomique , dans Comptes nationaux de la sant en 2009 , Document de travail Srie Statistiques, DREES, n 149. Legal R., Raynaud D., Vidal G., 2010, La prise en charge des dpenses maladie des assurs sociaux en fonction du risque constat : quelle contribution de lassurance maladie et des organismes complmentaires ? , dans Comptes nationaux de la sant en 2009 , Document de travail Srie Statistiques, DREES, n 149. Albouy V., Bretin E., Carnot N., Deprez M., 2009, Les dpenses de sant en France : dterminants et impact du vieillissement lhorizon 2050 , Document de travail de la DGTPE, DGTPE, n 2009. Fenina A., 2007 Cinquante-cinq annes de dpenses de sant Une rtropolation de 1950 2005 , tudes et Rsultats, DREES, n 572.

6. Avec, cette priode, une importance

dterminante de laide sociale puis de laide

mdicale gratuite.

7. Il est signaler que la part leve de

ltat dans la prise en charge des soins

hospitaliers observe jusquau milieu des

annes 1980 tait aussi due la sectorisation

psychiatrique, qui na t finance par la dotation

globale hospitalire qu partir de 1985.

8. Agrgat utilis dans les comparaisons

internationales, qui comprend la CSBM, une partie des dpenses de

prvention, les dpenses de soins et de services

daide la personne lies au handicap et la

dpendance, les cots de gestion du systme

de sant et les dpenses dinvestissement.

60 années de dépenses de santé : une rétropolation … · de l’assurance maladie et d’une...

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