André KHANAttaché d’Administration Hospitalière à la DAFChargé de Mission Vietnam

Président Association Santé Vietnam Dordogne

Le système de Santé au Vietnam et son organisation :

Vers des partenariats hospitaliers entre la France et le Vietnam

Dans la continuité de la coopération bilatérale menée ces dernières années, le Centre Hospitalier de Périgueux aidera certains hôpitaux de santé à Hanoi (Nord) et à CAN THO (Sud) à structurer leurs services de prise en charge des personnes âgées.Les hôpitaux vietnamiens ont exprimé le besoin de la mise en charge d’une filière gériatrique ;En effet, d’un constat général, il n’existe pas de service de soin identifié et dédié aux personnes âgées et les établissements de santé veulent structurer un secteur des personnes âgées pour une meilleure prise en charge de celles-ci.Au Vietnam, les personnes de plus de 80 ans représentent 11 % de la population totale, soit 10 millions de personnes.Cet article est le résultat de mon expertise et de mes expériences menées au sein de mon Association et au Centre Hospitalier de Périgueux,

Le Vietnam est un pays à revenus intermédiaires de l’Asie du Sud-Est et a connu des réformes importantes à partir de 1986, l’année de la déclaration de la politique du Renouveau économique (Doi Moi). A partir de cette date, le pays est passé d’une économie à planification centralisée à une économie de marché à orientation socialiste engendrant des changements profonds dans le système de santé construit sur un modèle d’organisation décentralisée.

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VIETNAM 2017

Superficie : 330 958 km2Population : 91,7 millionsPopulation rurale : 68 %Espérance de vie : 74 ans

Mortalité infantile : 19p.1000PIB par Habitant : 1 755 USDTaux de croissance : +6,5 %

10 000 Kms12 H de Vol

En dépit d’un taux de croissance du PIB de l’ordre de 6,5 % en 2017, l’accès à la santé pour la population reste difficile.Mais avant d’étudier l’organisation à différents niveaux, du ministère de la santé, aux communes en passant par les provinces et des districts du système de santé vietnamien, nous présentons ici les grandes dates de construction de son modèle de santé et ses caractéristiques.

I) Le système de santé au Vietnam

L’accès à la santé s’avère difficile.

Les trois actes importants qui ont amené des changements fondamentaux dans le système de santé sont :

- 1989 : le recouvrement partiel des frais hospitaliers, et la ratification du Code de la santé par l’Assemblée Nationale ;

- 1992 : l’assurance maladie est obligatoire pour les salariés ;- 1993 : la légalisation de la pratique privée en médecine et en pharmacie.

Les 5 concepts de base du système de santé sont :

1- La santé est un capital individuel et collectif, il faut faire des efforts de façon à prendre soins de la santé de chacun;

2- Il faut poursuivre le concept de prévention active et promouvoir l’hygiène;3- Les deux médecines coexistent, l’une moderne, l’autre traditionnelle.4- La santé est la responsabilité de la communauté et de chaque citoyen, des associations et

organisations sociales. Appliquer le postulat « L’Etat et la population travaillent ensemble » et élargir les coopérations internationales.

Sur la base de ces concepts, le secteur santé doit réaliser trois grands objectifs :

1- Diminuer la morbidité et la mortalité des maladies et améliorer l’état nutritionnel des enfants;2- Elargir l’offre de soins et améliorer sa qualité ;3- Réaliser l’équité sociale en matière de santé, en particulier vis à vis des personnes ayant eu des

contributions à la lutte pour l’indépendance, des invalides, des familles des morts pour la Patrie, des pauvres, des minorités ethniques, des mères et des enfants.

Les caractéristiques du système de santé

1- La continuation de la politique de prévention active;2- La socialisation  des activités de santé, représentée principalement par le recouvrement des frais

hospitaliers, l’assurance maladie, et la légalisation de la pratique privée;3- Le renforcement du réseau de santé de base, en même temps que la volonté de moderniser les

activités de soins, dans le but d’atteindre au même niveau technique que les pays de la région du Sud-est d’Asie ;

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4- Et enfin le souhait d’assurer l’équité à l’accès aux soins vis à vis des pauvres, et des habitants des régions reculées.

Le nombre d’assurés s’élevait fin 2012 à près de 60 millions de personnes, soit seulement 68 % de la population est couverte par l’assurance maladie ;32 % de la population est exclue du système de soins ;Le taux d’assurés sociaux demeure à améliorer et l’accès à la santé reste très difficile ; Il existe de grandes disparités entre la ville et la campagne et au sein d’une ville entre les personnes puisque les soins sont payants sans une couverture maladie ;La problématique est pour le Vietnam aujourd’hui de voir comment faire pour encourager le plus grand nombre de personnes à souscrire une assurance maladie qui est obligatoire pour les salariés représentant 4,5 % du salaire dont 3% payé par l’employeur mais facultative pour le reste de la population en dehors de tous ceux pris en charge par l’Etat ;Pour les familles proche de la pauvreté, 50 % de la cotisation relève du budget de l’état.En effet, la santé est gratuite pour les enfants de moins de 6 ans, les personnes sans ressource, les ethnies minoritaires, les vétérans de guerre et les personnes âgées de plus de 80 ans.

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Figure 1: le système de santé et son Circuit des flux décisionnels à l’état actuel.

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gèrent le personnel et le budget

Gouvernement

Ministère de la santé

Services de santé des provinces

Centres de santé des districts

Comités populaires des districts

Comités populaires des provinces

Elaboration de la politique de l’EtatDécisions dans les plans quinquennauxsuivant l’avis du ministère concerné

allouent l’argent

gèrent les activités sanitairesapprouvent les budgets

donne les directives de planification

-collecte et gère les impôts-alloue les budgets-décide la stratégie de la province-gère toutes les activités de la province

Postes de santé des communes

Notes : -en ligne continue : gestion générale-en pointillé : gestion technique

gèrent le personnel et le budget

II) Organisation du système de santé

Sur le plan organisationnel, le système de santé du Vietnam jusqu’à maintenant garde sensiblement la même structure que celle des années d’avant les réformes économiques.

1. Le système public

Le réseau général est organisé sur 4 échelons : l’échelon central, l’échelon des provinces, l’échelon des districts, et l’échelon des communes.L’organisation du système de santé est pyramidale, hiérarchisée et décentralisée. Les services de santé des provinces constituent les pivots d’une organisation sanitaire territorialisée.

1.1. Echelon central

Le Ministère de la Santé énonce les politiques et les programmes de santé pour tout le pays. Il pilote la production et la distribution des médicaments, la formation des médecins (en coordination avec le ministère de l‘Education et de la formation), établit les tarifs pour les établissements privés. Il assure la direction technique à l’égard des Services de santé des provinces (Figure 2) et est chargé de contrôler et diriger les établissements sous son autorité.

Les politiques et stratégies à long terme sont présentées par des plans de 5 à 10 ans, et par les actes promulgués par le gouvernement ou par le ministère.

Les établissements appartenant directement au ministère de la Santé sont des instituts de recherche, des hôpitaux généraux et des hôpitaux spécialisés centraux.. Le Ministère de la santé a sous sa gestion directe 49 établissements, dont 22 hôpitaux, 15 instituts de recherche et 8 universités et écoles de médecine et de pharmacie (Figure 2). Certains instituts et hôpitaux centraux sont en même temps responsables de la mise en place et la réalisation des programmes nationaux de santé (les hôpitaux des maladies mentales, l’institut de Malariologie-parasitologie-entomologie...).

Les hôpitaux à gestion ministérielle sont situés dans les grandes villes (Hanoi, Hue, Ho Chi Minh Ville, Thai Nguyen). C’est l’échelon technique le plus haut sur le plan des soins médicaux. Ce sont aussi des hôpitaux de stage pour les étudiants en médecine.Le service de santé :

1- assure la mise en place des plans du développement sanitaire et le contrôle de leurs réalisations;2- propose au Comité Populaire ou promulgue lui-même les réglementations professionnelles sanitaires

en se basant sur les réglementations nationales;3- veille à l'inspection et le contrôle des activités sanitaires: l'hygiène, la prévention, les soins, la

réhabilitation, l'hygiène alimentaire, les produits cosmétiques, les médicaments, les équipements sanitaires;

4- assure la gestion et la formation du personnel;5- assume le contrôle des établissements médicaux et pharmaceutiques privés;

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6- assure la mise en place des plans du développement sanitaire et le contrôle de leurs réalisations;7- propose au Comité Populaire ou promulgue lui-même les réglementations professionnelles sanitaires

en se basant sur les réglementations nationales;8- veille à l'inspection et le contrôle des activités sanitaires: l'hygiène, la prévention, les soins, la

réhabilitation, l'hygiène alimentaire, les produits cosmétiques, les médicaments, les équipements sanitaires;

9- assure la gestion et la formation du personnel;10- assume le contrôle des établissements médicaux et pharmaceutiques privés;

Figure 2 : Organigramme du système de santé, échelon central.

1.2. Echelon des provinces

Au total il y a 64 services de santé de 59 provinces et 5 villes ayant un statut de province (Hanoi, Ho Chi Minh Ville, Hai Phong, Da Nang, Can Tho). Chacun sert une population de 0,8 à 10 millions d’habitants. Le service de Santé provincial est l'organe professionnel du Comité Populaire de chaque province.

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Ministère de santé

Ecoles et facultés de médecine

Instituts Divisions administratives et techniques

Hôpitaux centraux

Compagnies et entreprises pharmaceu-

tiques

Gouvernement

Comités populaires

des provinces

Services de santé des provinces

Figure 3 : Organigramme du système de santé, échelon de la province

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Ecole paramédicale

Centres de santé des districts

Service de santé provincial

Centres spécialisées

Hôpital provincial

Hôpital de district

Brigades spécialisées 

-Santé mat. et inf. et planification familiale

-Médecine préventive

-Maladies sociales

PharmaciesPolycliniques, maternités

intercommunales

Compagnie et entreprises

pharmaceutiques

Postes de santé des communes

Agents de santé des villages

Les établissements dépendant du service de Santé sont (Figure 3):1- Le Centre de Médecine préventive. Il assume la surveillance épidémiologique, les programmes de

vaccination, le contrôle de l’hygiène alimentaire et de l’environnement, la prévention et la lutte contre les épidémies. Par ailleurs, un centre de Quarantaine est établi dans les provinces où il y a des aéroports ou des ports internationaux. Enfin, les grandes provinces industrielles comme Ho Chi Minh Ville, Dong Nai, Binh Duong peuvent avoir un centre de médecine du travail et de l'environnement.

2- Le Centre de Protection de la santé des mères et des enfants et de planification familiale 3- Le Centre de Prévention et de lutte contre les maladies sociales (tuberculose, paludisme, lèpre,

maladies mentales) 4- Le Centre de Communication et d'éducation pour la santé5- Le Centre de Contrôle pharmaceutique6- L'hôpital général.7- L'hôpital de Médecine traditionnelle.8- Les hôpitaux spécialisés en tuberculose, maladies mentales, pédiatrie, gynéco-obstétrique, sont

établis dans les provinces importantes disposant de moyen de recherche.9- l'Ecole paramédicale.10- Des entreprises publiques de production pharmaceutiques et d'équipements médicaux.11- Le Bureau d'expertise médicale12- l'Unité de médecine légale13- Les Centres de santé des districts.

Le Service de Santé fonctionne sous la direction générale du Comité Populaire provincial, et sous la direction technique du Ministère de la Santé.

Les directeurs des Services de Santé sont nommés par le président du Comité populaire de la province, avec agrément du ministère de la Santé (Figure 1).

Dans chaque province, il y a au moins un hôpital général ayant en moyenne 750 lits. Les services de base y sont: médecine interne, chirurgie, gynéco-obstétrique, pédiatrie, médecine traditionnelle et urgences. En principe, les hôpitaux provinciaux sont des hôpitaux de référence pour le réseau des hôpitaux des districts.

1.3. Echelon des districts

Le centre de santé de district regroupe:- Les brigades spécialisées : ce sont des unités fonctionnant sous la direction des centres spécialisés

des provinces. Elles coopèrent avec les postes de santé pour la veille sur le plan des activités de médecine préventive (prévention de l hygiène alimentaire et de l’hygiène de l’environnement, veille épidémiologique), la réalisation des programmes de santé (santé maternelle et infantile et planification familiale, lutte contre les maladies sociales). Ce sont des filiales des établissements correspondants de l’échelon provincial: centre de médecine préventive, centre de santé maternelle et infantile, centre de lutte et de prévention des maladies sociales. Les brigades fonctionnent sous la direction technique de ces centres; dans les régions montagneuses ou reculées, il y a également des brigades de santé mobiles.

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- Un hôpital général de 50 à 100 lits avec un laboratoire pour les examens, la radiographie, l'échographie.

- Des polycliniques intercommunales qui servent de 3 à 5 communes. Ce sont des lieux de soins ambulatoires de second niveau disposant de quelques lits d’hospitalisation.

- Les Postes de santé des communes.

Le Centre de santé de district fonctionne sous la direction du Service de Santé provincial sur le plan technique. Le Service de santé approuve la prévision du budget annuel des Centres de santé de district, mais c’est le Comité populaire du district qui gère son budget et son personnel (Figure 3). Le Centre de santé de district est responsable devant le Comité populaire de district de la mise en place et la réalisation du plan sanitaire local.

A côté des activités de soins et de prévention, une tâche importante du Centre de santé de district est de veiller au bon fonctionnement du réseau des Postes de santé de communes dont il gère directement le budget et le personnel.

1.4. Le réseau de santé des communes

Le développement d'un ensemble de santé des communes dans tout le pays reste considéré comme l'une des réalisations les plus importantes du système de santé du Vietnam. Ce sont des établissements de santé de proximité de la population, c'est en effet le premier contact du système avec la population où toutes les activités des programmes de soins de santé primaires sont mises en oeuvre.Sur 10 732 communes dans tout le pays, 65,4% ont des médecins et 79,8% des villages ont des agents de santé (1).

Le poste de santé de commune est le centre de santé de premier contact auprès de la population. Il assure la réalisation des services de soins de santé primaire, la détection précoce et la lutte contre les épidémies.

Le poste de santé fonctionne sous la direction du directeur du Centre de santé de district sur les plans technique, financier et personnel (Figure 3). Il suit la direction du président du Comité populaire de la commune dans la planification et la réalisation des activités de santé locales. En moyenne, chaque poste de santé dispose de 4 à 5 professionnels de santé et sert une population moyenne de 7 000 habitants.

Les tâches concrètes du poste sont multiples sont :1- Hygiène de l’environnement et l’hygiène alimentaire: contrôle de l’eau et des locaux, contrôle de l’hygiène alimentaire auprès des restaurants, contrôle de l’hygiène environnementale. 2– Activités de soins : soins ambulatoires, premiers soins, accouchements normaux 3– Mise en œuvre des programmes de santé « verticaux » dans le cadre de la politique nationale de santé :

- Santé de la mère : planification familiale et soins prénatals, préventions de l’anémie gravidique

- Santé des enfants : Programme Elargi de Vaccination, Infections Respiratoires Aigues, malnutrition,

- Maladies sociales : tuberculose, maladies mentales, paludisme, lèpre, prévention de la déficience en iode,

- Prévention et lutte contre l’infection au VIH / SIDA

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C’est en effet une charge de travail considérable pour l’équipe du poste de santé. Tous les rapports qu’elle doit faire à la demande de l’échelon supérieur et du Comité populaire de la commune s’y ajoutent.

1.5. Les établissements de soins et la disponibilité des lits

Il existe des établissements appartenant au Ministère de la Santé ( Bo Y Té)et aux provinces ( SO Y Té).

Le nombre d’établissements de santé de différents échelons et le nombre de lits en 2010

En 2010, dans le secteur public- 1030 hôpitaux généraux et spécialisés, soit 176 600 lits ;Soit 22 lits d’hôpital / 10 000 habitants- 61 400 médecins : 6,5 médecins / 10 000 habitants ;- 82 300 infirmières :Ratio infirmières/ médecins : 1,3Les sources de financement des hôpitaux sont de types :

1- le budget de l’Etat  très diversifié selon les provinces ;Par exemple, à HCM ville, en moyenne, 68 millions de dongs (Monnaie vietnamienne / lit/an ( 2010).En général, ce budget de l’Etat ne couvre qu’à 35 % de la totalité de dépenses de l’hôpital et dépend de la richesse de la province.2- l’Assurance maladie prise par les personnes ;3- les frais hospitaliers supportés par les personnes, non pris en charge par

l’assurance maladie.Dans tous les hôpitaux, on y voit apparaître des services de soins sur demande ou des services de soins à haute technologie dont bénéficient les patients qui sont capables de payer.

1.6. Les programmes nationaux de santé

Les programmes de santé publique sont à la charge du budget d’Etat et des aides internationales. Ce sont surtout des interventions à l’égard des maladies sociales (tuberculose, paludisme, maladies mentales, lèpre) et des maladies des enfants. La majorité des populations concernées vivent dans les régions lointaines ou forment des couches les plus vulnérables de la société. Ces programmes fournissent des services gratuits y compris les vaccins et les médicaments pour les maladies sociales.

L’organisation des programmes est verticale, de l’échelon central jusqu’à l’échelon des communes.

2. Le secteur privé

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Depuis l’autorisation de la pratique privée, le nombre des établissements privés augmente rapidement. Le nombre total des établissements privés toutes catégories confondues s'élève à 22 235 en 1999, et à environ 45 000 en 2005. Environ 70% des établissements privés s'installent dans les régions urbaines (7), et seulement 30% en région rurale où se trouvent 75% de la population. La plupart des établissements privés sont des cabinets et officines. Le nombre des hôpitaux privés reste encore modeste. En 2005 il y a au total 42 hôpitaux privés avec 3 500 lits occupant 3% du nombre total de lits.

En général, le secteur privé forme, parallèlement au secteur public, un réseau de soins multiformes à tous les échelons du système de santé, facilite l’accès aux soins et à la fourniture de médicaments à la population. Il diminue ainsi la surcharge des établissements publics.

3. La médecine traditionnelleLa médecine et la pharmacopée traditionnelle vietnamienne bénéficient d’une réputation et d’une audience auprès de la population. Médicaments naturels, acupuncture et massage font partie de l’environnement quotidien des vietnamiens.Médecine moderne et médecine traditionnelle sont pratiquées de façon complémentaire.

III- La connaissance du système de santé au Vietnam et son organisation décentralisée   : et après

Ce travail pour débroussailler le système de santé au Vietnam est nécessaire afin de réfléchir à un éventuel partenariat entre notre établissement et un hôpital au Vietnam, de dimension identique en vue d’échanger sur nos pratiques de soins et de management.

a) Je considère qu’un partenariat inter hospitalier entre la France et le Vietnam est un vecteur d’attractivité pour l’établissement dans notre région voire notre département ;

L’attractivité d’un établissement dépend de l’attractivité de la ville dans un premier temps et de la région dans un second temps.Un établissement est plus facile d’être attractif dans une ville attractive.A l’inverse, dans une ville non attractive, l’établissement doit se démarquer et acquérir un avantage concurrentiel sur les autres établissements de la région.Ainsi, nous considérons que si nous avons un partenariat institutionnel entre le centre hospitalier de Périgueux et un hôpital au Vietnam, cela pourrait rendre attractif notre établissement dans la région en dehors du Centre hospitalier universitaire ;A l’heure actuelle, la coopération internationale est du domaine privilégié des CHU ; Un centre hospitalier de taille d’une relative importance pourrait réfléchir et mette en place un partenariat inter hospitalier afin d’initier un projet commun dans un premier temps, de pouvoir mobiliser les agents en interne sur celui-ci. dans un deuxième temps et enfin communiquer à l’extérieur sur celui-ci en vue de rendre attractif l’établissement sur notre territoire ;Un partenariat inter hospitalier peut rendre attractif un établissement du point de vue de projet commun, dynamisme et possibilité de découvertes d’au autre environnement professionnel.

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b) Je considère que le partenariat pourrait attirer les nouvelles compétences (médicales, paramédicales et techniques) et de les fidéliser ;

Le nomadisme professionnel est devenu une caractéristique des parcours de carrières médicales et paramédicales ;Des solutions existent pour fidéliser les équipes mais ne sont pas suffisantes.Pour les métiers paramédicaux, des possibilités existent, comme les bourses d’étude ou l’aide à l’entrée dans la vie active pour les étudiants infirmiers afin de leur demander de s’engager à travailler deux à trois ans dans l’établissement qui les finance.Par ailleurs, les primes de service existe également pour fidéliser les paramédicaux.Nous considérons qu’il faudrait répertorier de nouvelles pratiques pour attirer et recruter de nouveaux agents.L’existence d’un partenariat entre notre établissement et un hôpital vietnamien pourrait rendre attractif notre établissement au niveau régional et par la suite nous faciliter le recrutement des paramédicaux en leur permettant de réaliser des missions au Vietnam ; Mais en contrepartie, ils s’engagent à travailler trois ans dans notre établissement qui va fiancer le déplacement aller-retour, l’hébergement et la restauration pendant la durée de la mission.Certains agents pourraient venir nous rejoindre dans l’espoir de partir au Vietnam développer leurs compétences durant la durée de la mission.Les compétences qui vont se positionner sur ce projet institutionnel de coopération internationale, devraient passer un contrat moral sur une durée à définir stipulant qu’elles s’engageraient à rester dans l’établissement le temps du contrat.

c) Je considère qu’un partenariat hospitalier obéit au principe « gagnant-gagnant » en France et au Vietnam ;

En effet, une coopération médicale va profiter aux médecins de l’établissement et du territoire ;Ils pourraient développer leurs compétences médicales, connaître les nouvelles pathologies et pratiques de soins, les nouveaux profils de patients.Il en est de même pour les autres catégories de personnels (soignants, administratifs et techniques) en matière de nouveaux savoirs et de management.Enfin, les hôpitaux au Vietnam vont bénéficier de l’expertise et des compétences de notre établissement.

d) Je considère que ce partenariat hospitalier peut être un des moyens de fédérer l’ensemble des agents autour de ce projet commun.

e) Je considère que la coopération internationale est un levier d’attractivité pour l’établissement, un outil de management et de valorisation pour nos agents qu’il faudrait développer en interne.Notre établissement et nos professionnels de santé tirent plusieurs bénéfices de ces partenariats ; L’implication des équipes réunissant Direction, médecins, infirmiers, cadres etc…. dans des actions de coopération est garante du maintien d’une paix sociale.

Elles sont aussi une source d’enrichissent professionnel et culturel et elles obligent à réfléchir à des façons différentes de faire, par exemple partager des initiatives qui ont fait leur preuve, dans l’intérêt des patients.

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f) Et enfin, pour gagner en efficacité, les hôpitaux en général et notre établissement en particulier devraient s’inscrire dans une démarche collective et ont intérêt à travailler ensemble.

Le Vietnam est un pays qui connaît un fort taux de croissance annuel du PIB et ses demandes en santé augmentent. Il a besoin d’être accompagné dans ses projets de structuration de l’offre de soins nécessitant expertise et compétences.Par conséquent, la création d’une filière gériatrique à Hanoi et à Can Tho, à compter de 2018 sera peut-être l’occasion de mettre en exergue une intelligence collective au sein de notre établissement et pourquoi pas au sein de notre Groupement Hospitalier de territoire (GHT).Cette thématique d’échanges a été préparée conjointement avec les hôpitaux concernés et répond à leurs besoins en adéquation avec les orientations gouvernementales du pays.A travers nos actions de coopération au Vietnam, le Centre Hospitalier de Périgueux aura l’opportunité de valoriser son potentiel et promouvoir l’expertise et la formation.

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