5èmes journées infirmières du copacamu, marseille - 2008 prise en charge au sau m. cadel, j.-m....

Prise en charge paramédicale en urgencePrise en charge paramédicale en urgencedes accidents vasculaires cérébrauxdes accidents vasculaires cérébraux

5èmes Journées Infirmières du COPACAMU, Marseille - 20085èmes Journées Infirmières du COPACAMU, Marseille - 2008

Prise en Prise en charge au SAU charge au SAU

M. Cadel, J.-M. MinguetM. Cadel, J.-M. Minguet

S. Taillandier, C. BuffetS. Taillandier, C. BuffetAccueil des Urgences - SMURAccueil des Urgences - SMUR

Centre Hospitalier de la DracénieCentre Hospitalier de la Dracénie



IntroductionIntroductionAVC = AVC = motif de recours neurologique +++,Admission rapide en UNV (via Urgences) Admission rapide en UNV (via Urgences) = = facteur pronostique essentiel,Coordination +++ : Coordination +++ : Centre 15, SMUR, structure des Urgences, UNV,Rôle IDE = Rôle IDE = accueil, réalisation des mesures d’urgence, recueil d’informations et surveillance.



DéfinitionsDéfinitionsSynonymes =Synonymes = "attaque" ou "congestion cérébrale", AVC AVC = = toute anomalie clinique secondaire à une lésion anatomique d’un ou de plusieurs vaisseaux cérébraux.Évolution : Évolution : en quelques heures voire quelques minutes vers une pathologie neurologique plus ou moins importante mais avec néanmoins une possibilité de régression.



Quelques chiffres Quelques chiffres … …

500 000 personnes500 000 personnes atteintes en France ; 150 000 AVC /an150 000 AVC /an soit 1 toutes les 4 mn ; 3ème cause3ème cause de mortalité ; 1ère cause1ère cause de handicap non traumatique ; La mortalitéLa mortalité est d’environ 50 %, mais diminue de 30 % avec un diagnostic précoce et une prise en charge rapide.



… … quelques quelques chiffres chiffres Après un AVC :Après un AVC :

1/5 décède1/5 décède dans le mois qui suit ; 3/4 des survivants3/4 des survivants séquelles définitives ; 1/31/3 deviennent dépendant ; 1/41/4 pas de reprise d’activité professionnelle ; 1/41/4 des patients sont dépressifs.

10 à 15 000 personnes (<45 ans) / 10 à 15 000 personnes (<45 ans) / anan



Les différents Les différents typestypes

80 % 80 % = ischémiquesischémiques ;

15 % 15 % = hémorragiqueshémorragiques ;

5 % 5 % = embolies embolies

cérébralescérébrales ;

Cas particulier Cas particulier : l’AITAIT.



Rôle de l’IDERôle de l’IDE

ÉvaluationÉvaluation :: Fonctions vitales, clinique et priorisation; Glycémie capillaireGlycémie capillaire ++++++ ; OrientationOrientation :: SAUVSAUV, … ; Recueil d’infos Recueil d’infos (famille) : heure de heure de débutdébut ; Écouter et rassurerÉcouter et rassurer la famille.

L’accueil - Rôle de l’IOAL’accueil - Rôle de l’IOA



L’évaluation du patient L’évaluation du patient Tbles Conscience

Cyanose

FR

Marbrures

Π

FCTA

SpO2

Vigilance

Hémiplégie

CONVULSIONS



L’installation du patient L’installation du patient

Personnel nécessaire :Personnel nécessaire :- 1 médecin,- 1 IDE,- 1 AS ;

Matériel : Matériel : réanimationréanimation- chariot d’urgence,- aspiration murale,- BAVU, …

Salle de déchoquageSalle de déchoquage



Conditionnement Conditionnement

Dextro

T°

ScopePNI

Posi

tion d

em

i-ass

ise

Désh

ab

illage co

mp

let

SpO2

Conscience



Actions complémentaires Actions complémentaires

O2± S. gastrique

VVP (18G)NaCl 0.9%

+ Bilan biologie

VAS ± Guédel

SpO2

Gazométrie



Mise en place de la Mise en place de la thérapeutique thérapeutique

sur prescription médicale,

… et surveillancesurveillance +++ +++



Les outils …Les outils …

Prise en charge de la Prise en charge de la douleurdouleur

EVAEVA

EVSEVS

ENEN

ECPAECPA ÉchelleÉchelleDoloplus 2Doloplus 2



Surveillance Surveillance

Diurèse

LVAS

SpO2

Conscience

PNI

Dextro

T°

PNI TA < 185 / 110

Scope LVAS aspiration

Pré

ven

tion

com

plic

ati

on

s d

écu

bit

us

Rassu

rer +

++



Information des familles Information des familles

L’IDE doit informer sur :L’IDE doit informer sur :

le déroulementdéroulement des soins et des examens, le devenirdevenir du patient, le transferttransfert du patient, …



Filières de prise en Filières de prise en charge hospitalièrecharge hospitalière

En fonction :En fonction :

du plateau techniqueplateau technique, de la compétencecompétence pour fibrinolyser, de la présence ou non d’une UNVUNV.



si UNV à proximité si UNV à proximité Structure des UrgencesStructure des Urgences conditionnementconditionnement. Si traitement spécifiqueSi traitement spécifique transfert UNVtransfert UNV :

- poursuivre les examens examens approfondisapprofondis,- assurer la surveillancesurveillance,- suivi des complicationscomplications,- organiser les soins de suitesoins de suite.

ConcertationConcertation entre Urgentistes et les médecins de l’UNV ++++++ (procédure procédure spécifiquespécifique) délai le plus court possibledélai le plus court possible.



si pas d’UNV à proximité si pas d’UNV à proximité Structure des Urgences :Structure des Urgences :

- effectue les premiers examens,- détermine si éligibilité à la thrombolyse,

Imagerie médicaleImagerie médicale (TDM, IRM) télétransmisetélétransmise neurologue dans une UNV, Centre 15Centre 15 transfert dans les meilleurs dans les meilleurs délaisdélais, Structure des Urgences : Structure des Urgences : conditionnement pour transfert.



Centre Hospitalier Centre Hospitalier de la Dracénie de la Dracénie



2002 224

2003 237

2004 219

2005 222

2006 269

Nombre AVC

DraguignanDraguignan..

ToulonToulon..



2h052h05

1h551h55

1h40

1h40

DRAGUIGNAN

NICE

TOULON

MARSEILLE



Prise en charge des AVC Prise en charge des AVC éligibles à la Thrombolyseéligibles à la Thrombolyse

La régulation des AVC relève des La régulation des AVC relève des médecins " urgentistes " du SAMU 83médecins " urgentistes " du SAMU 83

Régulation = ÉligibilitéRégulation = ÉligibilitéL'éligibilité repose sur deux types L'éligibilité repose sur deux types

d'éléments :d'éléments :

1 – le respect des contre-indications de la thrombolyse,2 – l'indication clinique basée sur la symptomatologie.



Régulation SAMU 83Régulation SAMU 83



< 8 récupération spontanée

< 10 peu de risque hémorragique après la thrombolyse

> 17 bien peser l’indication (risque hémorragique accru)

> 22 contre- indication à la thrombolyse

< 8 récupération spontanée

< 10 peu de risque hémorragique après la thrombolyse

> 17 bien peser l’indication (risque hémorragique accru)

> 22 contre- indication à la thrombolyse

En résumé :En résumé :Hémiplégie dont la conscience est Hémiplégie dont la conscience est

conservéeconservée … …

Se référer aux contre-indications à la contre-indications à la thrombolysethrombolyse afin de cocher les cases " ad-hoc " et en tirer les conclusions.

S’inspirer du score NIHSSscore NIHSS [0-42] pour juger de l’éligibilité de l’AVC à la thrombolyse



Envoyer un médecin SMUR dans deux Envoyer un médecin SMUR dans deux cas :cas :

1 - Si la situation est douteusesituation est douteuse pour coter le score NIHSS

2 - Si le patient est situé à plus de 45 mnà plus de 45 mn des établissements hospitaliers de Toulon

Prélever alors le bilan biologiquebilan biologique pendant le transport (glycémie, NFS, coagulation) en

mettant en place une voie veineuse de voie veineuse de calibre suffisantcalibre suffisant (>ou=18G) pour permettre

l'injection en imagerie.



1er cas : Si NON ELIGIBLE :1er cas : Si NON ELIGIBLE :Urgences de proximité avec Urgences de proximité avec

tomodensitométrietomodensitométrie

2ème cas : Si ELIGIBLE :2ème cas : Si ELIGIBLE :choisir une orientation pour le patientchoisir une orientation pour le patient

Orientation la plus adaptée en fonction de la localisation géographiquelocalisation géographique du patient

Géographie Destination Etablissement Service Téléphone

EST Nice C.H.U. Pasteur Unité neurovasculaire 04- 92- 03- 78- 89

OUEST Marseille C.H.U. Timone Réa. neurochirurgie 04- 91- 38- 55- 52

T.P.M. Toulon H.I .A. Ste- Anne Service des Urgences 06- 14- 04- 32- 35

Géographie Destination Etablissement Service Téléphone

EST Nice C.H.U. Pasteur Unité neurovasculaire 04- 92- 03- 78- 89

OUEST Marseille C.H.U. Timone Réa. neurochirurgie 04- 91- 38- 55- 52

T.P.M. Toulon H.I .A. Ste- Anne Service des Urgences 06- 14- 04- 32- 35



S’assurer de l’accordaccord de la structurede la structure susceptible de réaliser une thrombolyse

Privilégier la rapiditéPrivilégier la rapidité : Ambulance Centre 15, non médicalisée sauf cas d’espèce

Sur Toulon-Provence-Méditerranée [T.P.M.]:Sur Toulon-Provence-Méditerranée [T.P.M.]:1 - appeler en priorité l'H.I.A. Ste-AnneH.I.A. Ste-Anne et l'adresser en service d'imagerieservice d'imagerie,2 - envisager un placement à Marseilleplacement à Marseille si les les délais le permettentdélais le permettent,3 - à défaut orienter sur le C.H.I. Font-PréC.H.I. Font-Pré en informant les UrgencesUrgences

Impossibilité à placer le patient :Impossibilité à placer le patient :faire comme s'il était NON ÉLIGIBLENON ÉLIGIBLE



Cause principale de non éligibilité :Cause principale de non éligibilité :

Évaluation des résultatsÉvaluation des résultats

Au niveau départemental :Au niveau départemental :• 3906 régulations3906 régulations pour AVC ou AIT,• 448 patients orientés vers une UNV448 patients orientés vers une UNV,

(dont 281 médicalisés par un SMUR),

du 1du 1erer janvier 2004 au 31 décembre 2006 janvier 2004 au 31 décembre 2006

Pour le secteur de la Dracénie :Pour le secteur de la Dracénie :• 29 patients orientés vers une UNV29 patients orientés vers une UNV,

(dont 7 médicalisés par un SMUR),• 3 AVC fibrinolysés3 AVC fibrinolysés en 36 mois …

le délai de transfert !le délai de transfert !le délai de transfert !le délai de transfert !



Projet de prise en Projet de prise en chargecharge

des AVCdes AVCaux Urgences du CHDaux Urgences du CHD



Le C.H.D. dispose : Le C.H.D. dispose :

– d'une TDMTDM et IRMIRM " fonctionnelles " H24H24,– de la télémédecinetélémédecine (NeurochirurgiensNeurochirurgiens),– d'un NeurologueNeurologue, PH temps-partiel, – de CardiologuesCardiologues réalisant des

échographies cardiaqueséchographies cardiaques (± ETOETO) et des dopplers des vaisseaux du coudopplers des vaisseaux du cou, de jour comme de nuit,

– d'un service de RéanimationRéanimation, et d'une Unité de Surveillance ContinueUnité de Surveillance Continue,



– d'UrgentistesUrgentistes pratiquant la fibrinolyse fibrinolyse des infarctus des myocardesdes infarctus des myocardes, tant en préhospitalier, qu'aux Urgences, dans le respect des indications, et surtout des contre-indications de ce traitement,

– dont deux sont inscrits au DIU DIU d'Urgences neuro-vasculairesd'Urgences neuro-vasculaires,

– d’un SMUR IISMUR II fonctionnel H24H24,



Une difficulté : Une difficulté :

– la motivation actuellemotivation actuelle des Radiologues Radiologues …– du fait de l’absence …

… … d'implication thérapeutique immédiate !d'implication thérapeutique immédiate !… … d'implication thérapeutique immédiate !d'implication thérapeutique immédiate !



Ville " A "Ville " A " Ville " B "Ville " B "

NeurologueNeurologue

UrgencesUrgences

TéléstrokeTéléstroke

CHU NiceCHU Nice CH DraguignanCH Draguignan



AVC ? AVC ? TDM TDMAVC ? AVC ? TDM TDM TraitementspécifiqueTraitementspécifique

OuiOuiOuiOui

IschémieIschémieIschémieIschémie HémorragieHémorragieHémorragieHémorragie

Anévrysme,Anévrysme,HSD, …HSD, …

Anévrysme,Anévrysme,HSD, …HSD, … AutresAutresAutresAutres

UNVUNVUNVUNV

TélémédecineTélémédecineNeurochir.?Neurochir.?

Neurointerv.?Neurointerv.?

TélémédecineTélémédecineNeurochir.?Neurochir.?

Neurointerv.?Neurointerv.?

TransfertTransfertTransfertTransfert

ÉligibilitéÉligibilitéÉligibilitéÉligibilité

UNVUNVUNVUNV

33 –– 6h6h33 –– 6h6h< 3h< 3h< 3h< 3h > 6h> 6h> 6h> 6h

Thr.Thr.Thr.Thr. IRMIRMIRMIRM

USINVUSINVUSINVUSINV

Avis NeurologueAvis NeurologueAvis NeurologueAvis Neurologue

NonNonNonNon

OuiOuiOuiOui NonNonNonNon

RéaRéaRéaRéa



Motif d'exclusion Fréquence %Délai 60 32,8%Amélioration Clinique 26 14,2%Pas de lit 22 12,0%Contre indication listée 22 12,0%Autre diagnostic 19 10,4%Hématome 16 8,7%AVK 6 3,3%Age 6 3,3%AVC très sévère 3 1,6%Autres 3 1,6%Total 183 100,0%

Thrombolyses 21 10,3%Total 204

Motif d'exclusion Fréquence %Délai 60 32,8%Amélioration Clinique 26 14,2%Pas de lit 22 12,0%Contre indication listée 22 12,0%Autre diagnostic 19 10,4%Hématome 16 8,7%AVK 6 3,3%Age 6 3,3%AVC très sévère 3 1,6%Autres 3 1,6%Total 183 100,0%

Thrombolyses 21 10,3%Total 204

La thrombolyse dans le sillon La thrombolyse dans le sillon alpinalpin

- de janvier à septembre 2005 -- de janvier à septembre 2005 -



Rôle de l’IDE dans le Rôle de l’IDE dans le conditionnement du conditionnement du patient en vue d’un patient en vue d’un

TIHTIH Centre 15Centre 15 :

- recherche la placeplace adaptée,- détermine le vecteurle vecteur.

ConditionnementConditionnement par IDE et Médecin. Principe :Principe :

" " Ce qui peut être fait pendant,Ce qui peut être fait pendant,doit être fait avant !doit être fait avant ! " "



Conditionnement pour TIH Conditionnement pour TIH

O2± S. gastrique

VVP (18G)+ rampe

multi-robinets

Scope

PNI

SpO2

± S. urinaire



Documents à transmettre Documents à transmettre

- données administratives,- imageries médicales (TDM, IRM, RP, …),- résultats des examens biologiques,- documents (ECG, …),- copie du dossier médical,- copie du dossier infirmier.



… … TIIH … TIIH … Transport :Transport :

ambulance simpleambulance simple, équipe SMURéquipe SMUR, IDEIDE.

Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006, Organisé par les établissements de Organisé par les établissements de santésanté en liaison avec le SAMU. IDE assure la surveillance du patientIDE assure la surveillance du patient pendant le transport, comme il l’assure actuellement dans la structure des Urgences.



ConclusionsConclusions AVCAVC une prise en charge rapiderapide. IOAIOA = rôle très important dans l’orientationorientation des patients. RéactivitéRéactivité des équipes des Urgenceséquipes des Urgences, CoordinationCoordination entre les servicesentre les services. Facteur temps essentielFacteur temps essentiel : " " Time is brainTime is brain ! "! ". TIIHTIIH = solution alternativesolution alternative

… valorisation de notre professionvalorisation de notre profession …



Rappel : Rappel :

– Environ 200 AVC200 AVC par an,– dont 2/3 ischémiques2/3 ischémiques, …



Merci !Merci !