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Dr Nathalie LUGAGNE DELPON Chef de Service Gestion du risque infectieux CHR Félix Guyon Journée de gestion des risques cliniques / Octobre 2011 1TRANSCRIPT
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Epidémie à Burkholdéria pseudo
mallei : Tragédie en 5 actes
Dr Nathalie LUGAGNE DELPON
Chef de Service
Gestion du risque infectieux
CHR Félix Guyon
Journée de gestion des risques cliniques / Octobre 2011
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Acte 1 : alerte AFSSAPS
Alerte AFSSAPS sept 2003 : bronchoscopes Pentax
À partir de 6 cas de bronchoscopes contaminés par du Pseudomonas et du Xanthomonas
Problème de conception du matériel
Alerte concerne les Infectio V ( pvts bact ) et les MatérioV
Courrier conjoint de Pentax adressé aux matério V
Bilan AFSSAPS en janvier 2004 : seuls 159 des 472 ETS concernés ont contacté Pentax pour renvoi du matériel
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Acte 2 : il se passe quelque chose au CHR
Mars 2004 : P1 de 60 ans immunoD hospitalisé en réa du CHR .Evasan de Madagascar pour SDRA + choc septique . 4 hémocultures et 1 LBA positifs à….Burkholdéria pseudo mallei BPM, agent de la mélioidose !?
1 er cas décrit à la Réunion : cas importé .
traitement par fortum /bactrim pendant 20 semaines .
Mai 2004 : sortie du patient .Guérison .
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BPM : qu’est ce que c’est ???
BGN agent de la mélioidose …mais encore ???
Anthropozoonose décrite en 1911 par le Dr Whitemore à Rangoon .Pathologie strictement tropicale .Entraine des PNP , septicémies , ou localisations viscérales . Germe tellurique .
Transmission percutanée ( plaie contaminée par la terre ou la boue )
Incubation de 2 jours à …30 ans
40% de mortalité dans les formes septicémiques
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Acte 3 : encore …?
Début Aout 2004 : P2 hospitalisé en pneumologie , BPCO , immunoD, crachats sanglants , ATCD de vie à Madagascar .Entrée : LBA stérile J2 :Septicémie à BPM Septembre 2004 : sortie sous bactrim . Guérison Diagnostic posé par les cliniciens : mélioidose autochtone communautaire : la première décrite à la Réunion
EOH en alerte …
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Acte 4: alerte !
Fin aout 2004 : P3 hospitalisée en pneumo pour surveillance LED , fibrose pulmonaire et HTA Pas de signes infectieux à l’entrée
J1 : fibroscopie
J3 : septicémie à BPM
ALERTE EOH donnée par les pneumologues
Fin septembre : sortie sous bactrim .Guérison
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Enquête EOH ( 1 )
Recherche d’un lien entre P1 , P2, P3
Pentax 1 commun à P2 et P3
Hypothèse : P2 cas index ? P3 noso .
Séquestration Pentax 1 et prélèvement bactério : + BPM
Recherche des patients exposés en pneumologie avec Pentax 1 : 16 patients
Signalement externe CCLIN SE
Contact avec l’InVS et la CIRE
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Enquête EOH ( 2 )
Pourquoi une transmission par fibroscope :
- désinfection défaillante ? …traçabilité
- fibroscope défaillant ?Alerte AFSSAPS non traitée par MV
Recherche du fibroscope utilisé pour P1 : pentax 2
Pentax 2 envoyé en maintenance 15 jours après son utilisation chez P1
Patients exposés en réa avec le Pentax 2 : 4 patients
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Enquête EOH ( 3 )
Recherche d’autres fibroscopes Pentax défaillants ….difficile travail de fourmi .
1 autre en pneumologie
2 autres dans les blocs opératoires
Séquestration et prélèvements bactériologiques : négatifs
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Acte 5 : le coup de thêatre !
Envoi des 4 souches disponibles de BPM au centre de recherche des armées de la Tronche :
- P1
- P2
- P3
- PENTAX 1
Même profil de restriction par électrophorèse champ pulsé : il s’agit de la même souche !!!
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Enquête EOH : recherche du chaînon manquant
Lien entre P1 …et P2 , P3 ???
Plongée profonde dans le dossier de P1 , et ….
24 h d’ hébergement en médecine interne AVEC réalisation d’une fibroscopie …avec Pentax 1 !
Preuve que P1 est bien le cas index
Nous avons donc 2 cas de mélioidoses nosocomiales transmises par Pentax 1 : épidémie nosocomiale !
Rectification du signalement
48 patients exposés supplémentaires
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Date
D’entrée
Début mars Mi mars Début août Fin août
Patient P1 P1 P2 P3
service réanimation Med interne pneumologie pneumologie
Pentax Pentax 2 Pentax 1 Pentax 1 Pentax 1
Patients
exposés
4 48 16 Pentax
séquestré
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Gestion de l’affaire
Organisation du rappel des 68 patients exposés Organisation de la CAT pour ces patients ( Pr Dance au Royaume Uni )CLIN extraordinaire ouvert à tous les personnels Conférence de presse ( presse écrite )Réunion avec le directeur de l’ARH :- réorganisation du service biomédical et de la matérioV du CHR nord - projet d’une coordination locale et régionale des vigilances
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Bilan
Savoir tirer profit de ses défaillances : la grande leçon ! Un des axes de la culture de sécurité …
Réorganisation de la matériovigilance locale
Organisation d’une coordination régionale des vigilances
Nous sommes bien dans une démarche de gestion des risques !
Merci à vous !