4 - bases des gastrectomies - dr haddam

5/17/2018 4 - Bases Des Gastrectomies - Dr Haddam - slidepdf.com

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BASES ANATOMIQUES

DESGASTRECTOMIES POUR

CANCER



INTRODUCTION

Le cancer de l’estomac est le 2e cancer digestif après celui du

colon-rectum

Dans notre pays il est découvert au stade de cancer localementavancé.

Dans 90% des cas il s'agit d’un adénocarcinome.



INTRODUCTION

Le traitement curatif de l’ADK gastrique est d’abord chirurgical

contrôle loco-régional de la maladie

Le principe oncologique de base résection R0

R0= pas de résidus post-opératoire; R1= résidu microscopique ;R2=résidu macroscopique



EMBRYOLOGIE

L’estomac dérive de l’intestin

primitif proximal + mesogastreantérieur +mesogastre postérieur.

Résection R0 sur le plan

embryologique= résection del’estomac et des tissues qui ont

une proximité embryologique



ANATOMIE

Résection R0 sur le plananatomique = résection del’estomac + petit épiploon+ grand

épiploon +/- rate et ACE



Histoire naturelle

Extension dans le tube gastrique:

en longueur dans la sous-muqueuse et la sous-séreuseextension circonférentielleextension transparietale

Les stades T de la classification TNM:

Tis cancer intra-muqueux

T1 atteinte de la sous-muqueuse et chorion

T2 atteinte de la musculeuse

T3 atteinte de la dereuse

T4 atteinte d’un organe de voisinage

Extension lymphatique: perigastrique, principaux et centraux.

La chirurgie agit sur ces 2 composantes contrôle loco-régional.



Histoire naturelle

Extension péritonéale : deux voies

séreuse atteinte exfoliation de cellules malignes prise en charge

par la circulation intra-péritonéale carcinose généralisée

extension sous-séreuse linite gastrique et carcinose localisée

Extension hématogène : foie+++, poumon ….



Principes d’exérèse de l’estomac

Marge de résection proximale :

06-08 cm ADK bien différencié

10 cm ADK non différencié

Marge distale: ne pose pas de problème gastrectomie subtotale ou totale

Tumeurs pré-pyloriques section au niveau de D1 mobile ( pylore barrièrenaturelle)

Tm antro-pylorique gastrectomie 2/3

Tm corps , fundus et linite gastrectomie total

Atteinte d’organe de voisinage gastrectomie élargie: lobe gauche du foie,queue du pancréas, colon et meso-colon transverse, bursectomie ( tumeur de laface post.)



Lymphatiques de l’estomac

Conception classique du drainage lymphatique Cuneo 1900 Rouviere

1932

3 teritoires de drainage :

splénique,

hépatique

coronaire stomachique

Lymphatiques sous-muqueux lymph. Sous-séreux

1er relais gg. prigastrique (le long des arcades vasculaires)

2e relais (à l’origine des vaisseaux TC et branches) 3e relais (pédicules hépatique et mésentérique)4e relais (origine du canal thoracique inter-aortico-cave)




Conception moderne G. Hidden 1972- A. Pissas 1978 :conception dynamique

Notion de courant lymphatique préférentiel

Notion de drainage par reflux

Anastomose lymphatique des différentesrégions

3 courants lymphatiques:

-courant gastrique gauche

-courant hépatique

-courant splénique




Grosse tubérosité+fundus: drainage dans le courant splénique et gginter-aortico-cave sous-rénal gauche sans relais intermédiaire(relais long)

Pédicule gastrique post. (50%) drainage direct vers la chainesplénique sans relais.

Les localisation haute cancers de mauvais pronostics



Classification japonaise



Principes du curage

Le curage idéal : ligature le pédicule vasculaire et emporte toute son

atmosphère cellulo-lymphatique ( gg et vx lymph)

pédicule gastro-epiploique droit et gauche , gastriquegauche, pylorique, et splénique

Artère hépatique, tronc cœliaque ne sont pas ligaturés

squelettisation du pédicule

Conception dynamique du drainage lymphatique permet la modulation ducurage en fonction:

- localisation

- le stade T

- degré de différenciation

- du stade N

é é



Extension péritonéal etmétastatique

Le traitement chirurgical est palliatif

Traitement à viser curatif protocoles

Prise en charge onco-chirurgicale +++



Conclusion

L’ADK de l’estomac cancer agressif

Traitement curatif chirurgical contrôle loco-regional +++

La prise en charge de la maladie métastatique est oncologique

Cancer de mauvais pronostic :

- contigüité de structure qu’on ne peut pas sacrifier

- carrefour vasculo-lymphatique

- génie évolutif agressif ( ADK mal différencié)

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