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4. Analyse approfondie d’un événement

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4. Analyse approfondie d’un événement. L’analyse approfondie d’un événement. Étape du traitement d’une déclaration d’événement par l’expert Objectif : rechercher toutes les causes de l’événement déclaré Défaillances actives (erreurs humaines) Défaillances latentes (erreurs système) - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: 4. Analyse approfondie d’un événement

4. Analyse approfondie d’un événement

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2Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

L’analyse approfondie d’un événement

1. Étape du traitement d’une déclaration d’événement par l’expert

2. Objectif : rechercher toutes les causes de l’événement déclaré

• Défaillances actives (erreurs humaines)

• Défaillances latentes (erreurs système)

3. Complément d’investigation décidé par l’expert (pas systématique)

• Critères à définir par la spécialité

4. Conduite par l’expert

• Interviews du médecin (et éventuellement des membres de l’équipe)

• Guide disponible sous forme d’un questionnaire établi à partir de la méthode d’analyse systémique ALARM

Page 3: 4. Analyse approfondie d’un événement

3Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Présentation de la méthode ALARM

1. Protocole d’enquête et d’analyse des incidents

• How to investigate and analyse clinical incidents Vincent C., BMJ 2000

• Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol Vincent C. : http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf

2. Créé par un groupe de recherche coopératif entre :

• L’Unité de Risque Clinique

• Des membres de l’association de la gestion du contentieux et des risques (Association of Litigation And Risk Management = ALARM)

3. Méthode d’analyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de soins

• Prise en compte des défaillances actives qui ont conduit à l’incident

• Prise en compte des défaillances latentes qui ont pu faciliter ou amplifier les conséquences de ces défaillances actives

Page 4: 4. Analyse approfondie d’un événement

4Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Objectifs de la méthode ALARM

1. Identifier les causes racines des événements indésirables cliniques

2. Analyser et corriger les erreurs latentes précurseurs des erreurs humaines

• Les rendre détectables aux yeux du système de soins

• Créer des défenses : mesures préventives / correctives, procédures standardisées

• Réduire les risques en prenant en compte tous les facteurs et en changeant l'environnement aussi bien qu’en traitant les erreurs et les omissions personnelles

3. Faire disparaître la notion de faute individuelle

Page 5: 4. Analyse approfondie d’un événement

5Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Les étapes de la méthode ALARM

1. Décision d’investigation

4. Description de la chronologie de l’événement

5. Identification des défauts de soins

6. Identification des facteurs contributifs

7. Élaboration de recommandations et plans d’actions

2. Choix de l’équipe d’investigation

3. Recueil des faits et des données

Page 6: 4. Analyse approfondie d’un événement

6Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Décision d’investigation

Pour quel type d’événement ?

• Événement grave pour le patient, l’équipe médicale, ou l’organisation

• Événement pouvant permettre de tirer des enseignements sur le fonctionnement du département ou de l’organisation

Page 7: 4. Analyse approfondie d’un événement

7Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Description de la chronologie de l’événement

Reconstitution factuelle de l’histoire complète de l’événement indésirable clinique

• Participation active des intervenants impliqués

• « A chaud », le plus tôt possible (biais de déformation)

Page 8: 4. Analyse approfondie d’un événement

8Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Identification des défauts de soins

Définition : Action ou omission commise dans le processus de soin

• Lapsus, erreur de discernement, mise en oeuvre incorrecte ou incomplète d’une procédure, manquement délibéré aux pratiques sûres, aux procédures ou aux standards

Deux caractéristiques essentielles

• Dérive des soins

• Effet direct ou indirect sur le patient

Défaut de soins n°1

Défaut de soins n°2

Événement Indésirable

Page 9: 4. Analyse approfondie d’un événement

9Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Exemples de défauts de soins

• Incapacité à surveiller, à observer ou à agir

• Retard de diagnostic

• Mauvaise évaluation du risque

• Transmissions inappropriées

• Incapacité à remarquer un matériel défaillant

• Incapacité à réaliser les vérifications pré opératoires

• Non compliance avec un protocole consensuel (sans justification clinique)

• Pas de demande d’aide quand c’est nécessaire

• Incapacité à surveiller un membre débutant du personnel

• Mise en oeuvre d’un protocole inapproprié

• Erreur de site

• Erreur de traitement

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10Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins

Défaut de soins

Tâches Conditions

Travail OrganisationnelInstitutionnel

Patient IndividuelEquipe

Santé

Communication

Personnalité

Social

Protocoles

Examens complémentaires

Données

Niveau Intervenants

Charge travail

Transmission Lieu Matériel

Organisation

Moyens personnel

Relations

Moyens locaux, matériel

Stratégie

Financement

Social

Gestion personnel

Encadrement

Communication

Relations

Savoir

Savoir faire

Savoir-être

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11Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Exemple de facteurs latents aux défauts de soins

Type de facteur Facteurs latents

Patient

• État de santé : gravité, complexité, urgence

• Expression ou communication difficile

• Personnalité

• Facteurs sociaux

Tâches à effectuer

• Protocoles inexistants, mauvaise qualité

• Protocoles indisponibles

• Protocoles non suivis

• Actes complémentaires non réalisés

• Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité

Individuel (personnel)

• Défauts de compétences (théoriques / pratiques)

• Manque d’expérience, adaptation au poste

• Pas de qualification

• Santé physique, mentale, moral, caractère

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12Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Exemple de facteurs latents défauts de soins

Type de facteur Facteurs latents

Équipe

• Qualité de l’encadrement, supervision

• Défaut de communication orale

• Défaut de communication écrite

• Manque de recherche d'aide, avis

• Dynamique de l’équipe : entente, ambiance, confiance, leadership

Environnement de travail

• Niveau inadapté des intervenants

• Charge de travail trop élevée

• Effectifs inappropriés

• Horaires particuliers / nuit, WE, vacances

• Mode de relève, transmission

• Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel

• Disponibilité du lieu ou matériel, limitation d’accès

• Qualité de l’entretien

• Qualité des échanges hiérarchiques

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13Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Exemple de facteurs latents aux défauts de soins

Type de facteur Facteurs latents

Organisationnel et de gestion

• Organisation générale entre les services non définie

• Organisation générale du service non définie

• Définition des compétences requises

• Attribution des responsabilités

• Répartition des effectifs

• Moyens en locaux, matériel

• Relation entre niveaux hiérarchiques

• Contraintes et ressources financières

• Politique de soins et priorités

Contexte institutionnel

• Politiques économique, sanitaires et sociales

• Politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales

• Politique de gestion du personnel

• Contexte social

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14Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Exemple d’application de la méthode ALARM

Spécialité : Gynécologie-obstétrique

EIG étudié : Mort d’un nouveau-né après accouchement difficile

Résumé du cas clinique :

• Madame B était programmée pour une prise en charge partagée entre sages-femmes et obstétriciens.

• Son dernier enfant, né avec une légère dystocie de l'épaule, pesait 4,4 kg à la naissance.

• Mme B avait été adressée par la sage-femme en consultation d'obstétrique au terme de 38 semaines car le foetus lui paraissait gros. L'échographie estimait le poids à 4,5 kg.

• La stratégie obstétricale envisageait une attitude graduée au vu de l'examen clinique, de l'échographie et de l'antécédent obstétrical de cette parturiente :­ Premièrement, en cas de dépassement du terme, l'accouchement serait déclenché au plus

tard six jours après le terme au lieu des 12 à 14 jours habituels.

­ Deuxièmement, il a été noté dans le dossier qu'aucune tentative instrumentale d'extraction ne serait faite.

­ Troisièmement, la possibilité de dystocie de l'épaule était prévue et consignée pour mettre en garde le personnel de la salle de travail.

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15Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Description de la chronologie de l’événement

05:55 - Mme B est admise pour rupture de la poche des eaux. Le travail commence rapidement après.

06:50 - Le toucher vaginal montre un col dilaté à 3 cm. Le rythme cardiaque foetal est monitoré par capteur Doppler externe. A ce stade Mme B demande une péridurale. L'anesthésiste n'est pas immédiatement disponible car il assure la transmission en unité de soins intensifs. Le travail de Mme B progressant rapidement, la péridurale n'est pas effectuée.

07:15 - Comme les sages-femmes ne peuvent pas facilement monitorer le rythme cardiaque foetal à cause de la morphologie de la mère et de son angoisse, une électrode de scalp est mise en place. Le tracé montre un rythme cardiaque foetal normal.

07:50 - Un nouveau toucher vaginal montre que le col de Mme B est dilaté à 6 cm et que le rythme cardiaque foetal est normal avec une bonne variabilité. De la péthidine est administrée.

08:05 - Le col est complètement dilaté et l'expulsion débute. Mme B est incapable de coopérer avec le personnel à cause de la douleur et de l'angoisse.

08:14 - Comme la tête apparaît, l'électrode de scalp est retirée. Les derniers enregistrements du rythme cardiaque foetal montrent des décélérations marquées avec une tendance au ralentissement. L'accouchement ne progresse pas et la tête reste fixée. Le capteur externe Doppler est remis en place et montre un rythme cardiaque foetal à 160 - 170 battements / minute.

08:33 - Un médecin est appelé à l'aide. L'interne et l'obstétricien de garde arrivent immédiatement et portent le diagnostic de dystocie de l'épaule. Ils réalisent la manoeuvre de McRoberts puis une pression sus-pubienne ; l'enfant est extrait à 08:39.

08:39 - Le nouveau-né est dans un état critique, sans battement cardiaque. Il est réanimé et ventilé puis transféré dans l'unité de soins spécialisés néonatals mais meurt le lendemain.

Page 16: 4. Analyse approfondie d’un événement

16Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Identification des défauts de soins

1. Absence de communication du plan de soin établi

2. Monitorage fœtal inapproprié aux deux stades du travail

3. Analgésie inappropriée au premier stade du travail

4. Retard de prise en charge au deuxième stade du travail

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17Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Facteurs latents du défaut de soins 2

Type de facteur Facteurs latents

Environnement de travail

• Bâtiment de maternité en cours de travaux importants durant la poursuite de l'activité. Perturbation de la géographie normale des lieux.

Équipe

• Dossier non retrouvé rapidement.

• Pas de prise de connaissance de la planification des soins établie en consultation.

• Service en effectif normal, charge de travail normale.

Individuel• Sages-femmes n'identifiant pas le ralentissement du rythme cardiaque foetal

sur le cardiotocogramme car centrées sur l'angoisse maternelle.

• Réticence à demander un avis.

Tâches à effectuer

• Sages-femmes non prévenues d'une possible dystocie.

• Délai entre l'apparition de la tête et l'extraction complète.

• Retrait de l'électrode de scalp non définie par une stratégie.

Organisation, encadrement,

institution

• Service sans responsable des sages-femmes pendant 2 ans.

• Fonctions assumées par des surveillantes non qualifiées.

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18Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Guide de l’analyse approfondie

Co-déclaration

1. Un médecin de spécialité différente a-t-il déclaré le même événement ?

• Si oui, précisez la spécialité :………………………………………………

2. Un médecin de votre spécialité a-t-il déclaré le même événement ?

Complément d’information sur l’événement

1. Quel était le pronostic vital ou fonctionnel du patient au moment de l’acte ?

2. A quel endroit précis de l’établissement est survenu l’événement ?

3. Quels professionnels de santé sont intervenus dans l’acte à l’origine de l’événement ?

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19Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Guide de l’analyse approfondie

Conséquences potentielles de l’événement

1. Aurait-il pu entraîner une prolongation du séjour hospitalier ?

• Si oui, précisez.

2. Aurait-il pu entraîner une incapacité physique ou séquelle ?

• Si oui, précisez.

3. Aurait-il pu entraîner un traumatisme psychologique ?

• Si oui, précisez.

4. Aurait il pu mettre en jeu le pronostic vital ?

5. Aurait-il pu entraîner le décès ?

6. Imaginez-vous d’autres conséquences potentielles ?

• Si oui, précisez.

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20Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Guide de l’analyse approfondie

Chronologie de l’événement

1. Quelle a été la chronologie de l’événement ?

2. A quel moment précis (jj/mm/aa h:mm) s’est-on rendu compte que la situation déviait de son cours normal ?

3. A quel moment précis (jj/mm/aa h:mm) l’événement a été identifié précisément ?

4. A quel moment précis (jj/mm/aa h:mm)

• a été mise en place une action pour revenir à la situation antérieure ?

• la situation est revenue à l’état antérieur ?

5. Période vulnérable

• L’événement s’est-il déroulé pendant une période vulnérable (nuit, jour férié, week-end, heure de changement d’équipe, autre) ?

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21Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Guide de l’analyse approfondie

Complément sur les causes immédiates possibles

1. L’événement est-il lié à un produit de santé[1] ? Si oui, précisez

2. L’événement est-il lié à des défaillances humaines ?

• Exerciez-vous en dehors de votre domaine de compétence habituel ?

• Les professionnels de santé présents exerçaient-ils en dehors de leur domaine de compétence habituel ?

• Les professionnels de santé présents ont-ils fait ce qu’ils étaient supposés faire ?

• La plupart des médecins ou professionnels de santé, dans un contexte identique, auraient-ils pris en charge le patient de la même manière ?

• Y a-t-il eu des problèmes d’identification du patient ? Si oui, précisez

• Les actes (à l’origine de l’événement) étaient-ils indiqués ?

[1] Médicaments, produits biologiques, dispositifs médicaux, dispositifs médicaux in vitro, produits de cosmétique ou d’hygiène corporelle

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22Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Guide de l’analyse approfondie

2. L’événement est-il lié à des défaillances humaines (suite) ?

• Y a-t-il eu un défaut d’application des protocoles ou des consignes d’utilisation de matériel ? Si oui, précisez

• Y a-t-il eu un défaut de recherche d’information sur le patient ou les actes à réaliser ? Si oui, précisez

• Quel était le degré de déviation de la réalisation de l’acte par rapport à la pratique attendue ?

• Quel était le bénéfice potentiel, pour ce patient, de ces actes au moment de leur réalisation ?

• Quel était le risque potentiel de survenue d’événement lié à ces actes, au moment de leur réalisation ?

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23Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Guide de l’analyse approfondie

Recherche des causes latentes

1. Y a-t-il des facteurs liés au patient qui auraient favorisé l’événement ?

2. Y a-t-il eu des changements avant la survenue de l’événement ?

• Au niveau de l’équipe, des professionnels de santé, des personnes (exemple : changement d’interne, nouvelle IDE, etc.)

• Au niveau du matériel (exemple : utilisation d’un nouveau matériel, non disponibilité du matériel, panne, etc.)

• Au niveau de l’environnement (exemple : zone de travaux, changement de locaux, bruit, etc.)

3. L’événement est-il lié à des facteurs individuels ayant favorisé des erreurs humaines ?

4. L’événement est-il lié à des défauts concernant l’équipe ?

5. L’événement est-il lié aux tâches à accomplir lors des soins ?

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24Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Guide de l’analyse approfondie

Recherche des causes latentes (suite)

6. L’événement est-il lié à des facteurs concernant l’environnement ? (matériel ou conditions de travail)

7. L’événement est-il lié à des facteurs concernant l’organisation ?

8. L’événement est-il lié à des facteurs concernant le contexte institutionnel ?

9. Indiquez pour chacune des causes que vous évoquez si elle vous paraît possible, probable ou prouvée

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25Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Guide de l’analyse approfondie

Défenses prévues avant et après l’apparition de l’événement

1. Est-ce que tout a été mis en oeuvre pour éviter ce type d’événement ?Si non, précisez.

2. Est-il nécessaire de revoir le système dans lequel l’événement est survenu ?Si oui, précisez.

3. Y a t-il eu des réponses ou des actions particulièrement utiles proposées par l’équipe pour réduire les conséquences de l’événement ? Si oui, précisez.

4. Y a-t-il eu des réponses ou des actions particulièrement utiles proposées par l’équipe pour éviter que ce type d’événement ne se répète ? Si oui, précisez.

5. Y a-t-il eu des réponses ou des actions particulièrement utiles mises en oeuvre par l’équipe pour éviter que ce type d’événement ne se répète ? Si oui, précisez.

6. Quels sont les enseignements tirés de l’événement qui pourraient être utiles à la spécialité ou à d’autres spécialités ?

Jugement de l’évitabilité

Décrivez brièvement la manière dont l’événement était évitable (stratégies ou actions qui auraient permis de l’éviter, etc.)

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26Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Atelier « Conduire l’analyse approfondie d’un événement »

1. Objet : simuler une déclaration d’événement avec une analyse approfondie

• Saisie de la déclaration dans le logiciel expérimentation

• Conduite de la recherche des causes à partir du questionnaire d’analyse approfondie

• Complément de saisie et enregistrement de l’EPR

2. Jeu de rôle

• un médecin, un expert, un observateur

• saisie réelle dans le logiciel d’expérimentation

3. Restitution

• Compte-rendu de l’observateur : points positifs, difficultés rencontrées

• Temps estimé de traitement d’une déclaration par un expert

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27Expérimentation Session 2 7 - 8 avril 2006

Atelier « Conduire l’analyse approfondie d’un événement  »

A vous de jouer!