29 janvier 2008 Dr Sophie NARCISSE, S.A.M.U. 45

Prise en charge des Traumatismes Crâniens

non chirurgicaux

Epidémiologie

SORTIE ‡ DOMICILE79 %

HOSPITALISATION20 %

REANIMATION

1 %

1500 TRAUMA CRANIENS(2 %)

100 000 consultations aux urgences

Epidémiologie

Contexte

43%34%

10% 13%

AVP

ChutesAggressions

Autres(piétons

26%)

6 mois 2 ans

Autonomie 51% 71%

Incapacité moyenne 28% 17%

Incapacité sévère 15% 10%

Végétatif 4% 2%

Devenir des TC

Recommandations générales

• Classification de Masters - Cf. conférence de consensus SRLF (Tours. 1990)

• Tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutif d'après les groupes de Masters .

• indispensable pour : – demande des examens d'imageries – conduite à tenir selon : notion de PC certaine,

amnésie post-traumatique, agitation, troubles mnésiques…

Classification de Masters

• TDM cérébrale rapide particulièrement utile pour décision d'un transfert et/ou d'un geste neurochirurgical et d'une sortie rapide du malade.

• Score de Glasgow < 13 groupe 3 de Masters implique une tomodensitométrie en urgence

Classification de Masters

GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3

Pas de radiographie du crâne

En l'absence de scanographie :

Radiographie du crâne possible

Surveillance clinique

Pas de radiographie du crâne

Retour au domicile avec surveillance

et Information

Pas de signes de gravité et

amélioration  

Si surveillance à domicile impossible: hospitalisation brève

Signes de gravité et ou aggravation

Scanographie et milieu

neurochirurgical

 

Classification de Masters

GROUPE 1 (risque faible)

Signes

Patient sans symptôme Maux de tête Sensation de vertiges Hématome, blessure, contusion du cuir chevelu Absence de signe de groupe 2 et 3

Conduite à tenir

Il n'y a pas lieu de Prescrire une radiographie.Il est impératif en revanche :- de retranscrire l'examen clinique par écrit, - d'informer le patient verbalement et par écrit de la surveillance à réaliser au domicile pour les jours suivants. Si la surveillance est possible, le retour à domicile est autorisé

Classification de MastersGROUPE 2 (risque modéré)

Signes

- Histoire peu fiable des circonstances de l'accident, - Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue... )- Suspicion de fracture clinique - Lésion pénétrante - Modification de la conscience au moment de l'accident ou dans les suites immédiates ou amnésie après l'accident, - Crise d'épilepsie ou convulsions après l'accident, - Vomissements - Maux de tête progressivement croissants.

Conduiteà tenir

• C.H. sans scanner :radiographie de crâne : trait de facture = alors motif de transfert vers C.H. avec scanner. ● C.H. avec scanner, 2 attitudes possibles :- soit simple surveillance (24 à 48 heures habituellement) et réalisation d'un scanner selon l'évolution, - soit scanner d'emblée avec retour à domicile si le scanner est normal avec instructions écrites de surveillance.

Classification de Masters

GROUPE 3 (risque élevé)

Signes

- Altération du niveau de conscience- Diminution progressive de l'état de conscience- Signes neurologiques- Plaie pénétrante- Modification du relief osseux lors de la palpation- Polytraumatisme : associations avec d’autres

lésions - mise en Jeu du pronostic vital

Conduite à tenir- Radios du crâne inutiles- Scanner en urgence et transfert en

neurochirurgie selon les données du scanner.

Classification de Masters =Ex. document à remettre au patient

Madame, Monsieur, Une personne de votre entourage vient d'être victime d'un traumatisme crânien. L'examen effectué par le médecin des urgences est rassurant : le retour à domicile est sans risque. Néanmoins, votre surveillance sera attentive pendant les quarante-huit heures. Durant la journée, surveillez son comportement :   est-il somnolent ?   a-t-il des troubles de la conscience ?   a-t-il son activité et ses jeux habituels. ?   présente-il des troubles de l'équilibre ou des vertiges lors de la marche ?   présente-t-il des difficultés à bouger un bras ou une jambe ? Durant la nuit, vous devez le réveiller toutes les trois heures pour vérifier sa conscience (voir s'il vous répond correctement) Votre surveillance portera aussi sur son état général :   vomit-il fréquemment ?   souffre-t-il d'un mal de tête, de façon intense et prolongée, ne cédant pas au suppositoire ou au cachet de Doliprane (ne lui donnez pas d'aspirine) ?   pleure-t-il ou gémit-il sans cesse ?   se plaint-il de voir trouble ou louche-t-il ? Dans le cas de l'apparition d'un ou de plusieurs de ces signes, il convient de prendre contact rapidement avec un médecin quelle que soit l'heure du jour ou de la nuit et de ramener la victime vers un hôpital afin d'effectuer des examens complémentaires. Pour cela, vous pouvez joindre :   votre médecin de famille,   les urgences de l'hôpital le plus proche de votre domicile   le SAMU en composant le 15

Le Médecin du service   Des radiographies du crâne ont été effectuées /   Des radiographies du crâne n'ont pas été effectuées

PHYSIO - PATH

• LCR : Liquide CéphaloRachidien• PPC : Pression de Perfusion Cérébrale• HTIC : HyperTension IntraCranienne• DSC : Débit Sanguin Cérébral• PAM : Pression Artérielle Moyenne• PIC : Pression Intra Cranienne• ACSOS : Agressions Cérébrales

Secondaires d’Origine Systémique

PHYSIO - PATH

• Pression Artérielle Moyenne

PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD)

• Pression de Perfusion Cérébrale

PPC = PAM - PIC

PHYSIO - PATH

Le TC grave = 2 types d ’agressions cérébrales

ATTEINTE TRAUMATIQUE

Œdème cérébral PIC & DSC

ISCHEMIE CEREBRALE

Définitive

Prévention

ACSOS

70 %

LCR 20 %

SANG 10 %

PIC =

10 mm Hg

La PIC résulte de l ’équilibre Contenant / Contenu

CerveauSangLCR

L ’HTIC résulte d ’un conflit d’espace

entre les constituants

Zone de sécurité

Volume cérébral

PIC

Zone de transition

Zone de danger

Epuisement desMécanismes

compensateurs

Engagementcérébral

DSC = PAM - PICDSC =

R

Variable

Constant

Compense les de PAM

la PAM compensée par les résistances la PAM compensée par les résistancesLe DSC reste constant = Autorégulation

DSC = PAM - PICDSC =

R

Le TC est une situation où la PIC est élevéePAM - PIC doit rester > 60 mm hg

Gravité d ’un état de choc

Le DSC devient exclusivement dépendant de la PAM et de la PIC

• TraumatiquesDirectes

Indirectes (rotation, translation)

• Ischémiquesdues au trauma

dues aux ACSOS

AGRESSIONS CEREBRALES

AGRESSION TRAUMATIQUE

Cuir chevelu: Scalp (hémorragique)

Crane: Fractures simples, embarrures

Cerveau: Contusion, plaie

Vasculaires: Hémorragie, hématome

LESIONS DIRECTES : dues à l ’impact

AGRESSION TRAUMATIQUE

LESIONS

INDIRECTES :

par translation

Lésions superficielles

AGRESSION TRAUMATIQUE

LESIONS INDIRECTES : par translation

Lésions profondes:Dilacération de la substance blanche

AGRESSION TRAUMATIQUE

LESIONS INDIRECTES : par rotation

AGRESSIONS ISCHEMIQUES

1. dues au TRAUMATISME

2. dues aux EFFETS SYSTEMIQUESACSOS :Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique

AGRESSION ISCHEMIQUE

Traumatisme crânien

Lésions BHE, cellules, vaisseaux

Oedème => secteur cérébral & sanguin

HTICPPC = PAM - PIC < 60 mm Hg

Ischémie cérébrale

AGRESSION ISCHEMIQUE

Œdème vasogénique

Œdème cytotoxique

HTIC

DouleurFièvreHypercapnie

HyperglycémieConvulsionsHypoxie

Accident Cérébral Secondaire d ’Origine SystémiqueACSOS

DSC = PAM - PICDSC =

R

TC

ACSOSTrauma

associésTerrain

AGRESSIONS CEREBRALES

MONITORAGE du DSC

DSC : PAM - PIC > 60 mmHg

PIC capteur intra-crânienPAM prise de PA: brassard ou sanglante

DOPPLER TRANSCRANIEN : DTCLa V circulatoire du sang des artères sylviennesest corrélée au DSC

Os

Dure mère

Arachnoïde

Parenchyme

Ventricule1

(2) (3)4

Capteur1: extra dural2: sous dural3: intra parenchymateux4: intra ventriculaire

MONITORAGE de la PIC

MONITORAGE de la SvJ O2 (1)

Extraction d ’O2

Jug IntCarotide

SvJO2 reflète l’équilibre besoins/apports en O2

O2 jugulaire (Solde) =O2 carotide(Apport) - O2 extrait (Besoins)

Score de Glasgow

Signes de localisation

Signe de souffrance cérébrale

Recherche de fracture ouverte

Recherche de lésions associées

Score de Glasgow (GCS)

CALCUL selonl’ouverture des yeux (1-4)la réponse verbale (1-5)la réponse motrice (1-6)

INTERET DIAGNOSTIQUEchiffre le coma de 3 à 15 de façon objective

permet les comparaisons

INTERET PRONOSTIQUETC grave: GSC ≤ 8

GCS 3 : 76% GCS > 9 : < 10%

Aprèstraitement

Score Adulte Enfant < 5 ans

Ouverture des yeux

4 spontanée

idem adulte3 à la demande

2 à la douleur

1 aucune

Meilleure réponse verbale

5 orientée orientée

4 confuse mots

3 inappropriée sons

2 incompréhensible cris

1 aucune aucune

Meilleure réponse motrice

6 obéit aux ordres

idem adulte

5 localise la douleur

4 évitement non adapté

3 flexion à la douleur

2 extension à la douleur

1 aucune

 

15 Total 15

Signes de localisation

Pupilles : asymétrie, RPMDéficit SMParalysie faciale

Signes de souffrance cérébrale

ConvulsionsArythmie respiratoireDécérébrationDécortication

Permettent de situer la lésion

Intérêt pronostique

Fracture ouverte

Embarrure

Écoulement (sang, LCR)

Lésions associées

VOISINAGE: Cou (rachis, Vx), Face

A DISTANCE: Thorax, abdomen etc

ABTVaccinations

Facteurs aggravants: ACSOS

Défaillance cardio-respiratoire

Fièvre

Convulsions

Anémie

La clinique est évolutive

répéter les examens

La clinique est modifiée par

les traitementsle terrain

les lésions associéesles défaillances associées

SédationMorphiniques

CuraresTranquillisants

AlcoolDrogues

Déficit pré

OculairesMédullaires

DéfaillancesRespiratoiresCirculatoires

Sur place… conscient

Aux urgences… comateux

La TDM CEREBRALE

DESCRIPTION

Os

Parenchyme

Hémorragies et hématomes

Œdème (ligne médiane, ventricule)

Pneumencéphalie

INDICATIONS

Troubles de conscience (même fugaces) ou équivalents

Signes de localisation

Embarrure et plaie crânio-cérébrale

AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

BILAN TRAUMATORx - TDM Rachis cervical

Echo doppler carotidien

Selon les cas :…

BIOLOGIEHb

Gazométrie

Glycémie

Alcoolémie et recherche de drogues +/- toxiques

COMPLICATIONS

EXTRA CEREBRALESTbles hydro-électrolytiques

Phlébite - EP

Instabilité cardio respiratoire

Escarres

Sepsis

Dénutrition

CEREBRALESEngagement

Méningites

Séquelles

Contrôle des détresses vitalesRespiratoire

Hémodynamique

Examen clinique1° bilan neuro (GCS …)

Recherche de lésions associées (cou)

Mise en condition de transportMinerve, coquille, antalgique …

Sur PLACE

Mise en condition

• Protocolée et systématique… Conférence de Consensus - TC Grave - 1998

• LIGNES DE CONDUITE

• SENS INTERDITS

• Immobilisation, collier cervical

• VVP, prélèvements, sérum phy; pas de G5% ; pas de soluté hypotonique (RL..)

• Remplissage pour assurer PAM donc PPC (DSC) ; macromolécules; amines si nécessaires (noradrénaline ++)

• GCS ≤ 8 => intubation systématique; protocole ISR (Crush induction : eto – celo - Sellick)

Mise en condition

Mise en condition

• L’hypotension tue.

• Dans les premières 24h,

PAS < 90 mmHg pendant plus de 5 minutes

=> mortalité x 2,5

Prévenir ACSOS : maintenir – PAM = 90 PAS > 120 mmHg

– Pa02 (>60 mmHg) Sp02 > 95%

– PCO2 EtC02

– 37°C– Attention anémie Hb ≥ 10 g/dl– Pupilles, HTIC

Mise en condition

Mise en condition

• Mise en condition complète; traitement complet; mannitol si nécessaire (signes d’engagement)

• Pas de perte de temps inutile, orientation vers plateau technique adapté et prévenu donc prêt.

• Transport rapide, monitoré..

• Surveillance +++ et adaptation – Ventilation– Perfusion (remplissage, amines)– Sédation - analgésie– Neuro… signes d’engagement :

Mannitol® 20%, 250 ml en 20 minutes

Mise en condition

AUX URGENCES….?= au déchoquage

• Poursuite du contrôle cardio-respiratoire• Sédation antalgie• Contrôle HTIC

• 2° bilan neurologique• Recherche de lésions associées

• Bilan biologique• Radiologique

SORTIE des URGENCES

Blocs opératoiresExplorations complémentairesRéanimation

Mobilisation = Risque d ’agression cérébraleUne mauvaise destination aggrave le Pronostic Vital

Chirurgie d ’hémostase

TDM cérébrale

Neurochirurgie

Autres blocs urgents

Réanimation

HSD opéré < 4hRécup: 60% 30%HSD opéré > 4hRécup: 10% 70%

Surveillance

Agressions ischémiques

Prévention du iatrogène

Traitement de l ’HTIC

HémodynamiqueVentilationÉvolution neuro.

PICDSCSvJO2CliniqueTDMEEG

CONTROLERFièvredouleurconvulsionhématosePAetc

EscarresNutritionNursing

InfectionsSurveillanceABTVaccin

ThrombophlébiteAnticoag ??

Drainage du LCRKT intra ventricul

HyperventilationpCO2 35

PositionBuste à 30°

MannitolEffet suspensif160g Na / l

EN REANIMATION

…. Merci de votre attention.