23 juin 2011 tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée f...

24
23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F L’Hériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital propre en Franche- Comté

Upload: capucine-raynal

Post on 03-Apr-2015

108 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée

F L’HériteauC.CLIN Paris-Nord

XVIIème journée régionale Hôpital propre en Franche-Comté

Page 2: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Tuberculose physiopathologie

• Transmission aéroportéeporte d’entrée respiratoire, particules de 5µ Tuberculose infection

• Allergie tuberculinique (primo infection)• Évolution

• Contrôle de l’infection par l’immunité 90%• Rupture de l’équilibre plusieurs années après (10%)

risque maximum les 2 premières années

• Tuberculose maladie dans les suites de la PI 5%• Risque de TB maladie majoré

• Très jeune enfant, âgé, VIH, cancers, dénutri,…

• Au total, TB maladie chez 1 à 4% des contacts d’un patient EM+

Page 3: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Particularités de la transmission dans les lieux de soins

• Risque surtout dans les pays de faible prévalence• France incidence 8,3/100.000 habitants en 2009

(InVS)

• Risque d’infection chez les soignants x 2/ population générale

• Le plus souvent, infection tuberculeuse = primo-infection

• Infection le plus souvent méconnue• Maladie tuberculeuse nosocomiale rare

(sauf immunodépression ou exposition massive)

Page 4: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Tuberculose nosocomiale: facteurs favorisants la

transmission• Augmentation de l’incidence• Regroupement des patients à risque

(tuberculose et VIH)

• Retard diagnostique, retard au traitement• Absence d’isolement

(à la suspicion ou après le diagnostic)

• Multi-résistance• Manœuvres favorisant la toux

• Expectorations induites, aérosols des pentamidine, fibroscopie bronchique, kinésithérapie respiratoire, à l’intubation

Page 5: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Prévention de la transmission nosocomiale

1 Prévention de la tuberculose maladie chez les patients infectésEnquête autour d’un cas

2 Dépistage et traitement précoce des cas de tuberculose active contagieuse

3 Prévention de la transmission aérienne chez les sujets contagieux et lors des procédures à risqueIsolement respiratoire

4 Surveillance de la tuberculose dans l’hôpitalSurveillance du personnel

Page 6: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Enquête autour d’un cas dépistage des cas de tuberculose infection

Qui dépister?: CHSPF du 24 mars 2006 • Contagiosité du cas index• Contact

• Confinement: Volume d’air de la pièce réel, ou virtuel si ventilation

• Risque plus élevé si volume restreint

• Proximité• Distance habituelle de rencontre

• Durée cumulée de contact: Somme de toutes les durées de contact pendant la période de contagiosité

• 3 mois avant le diagnostic (plus si signes anciens)• Jusqu’à la mise en place des PCA• ~ 8 h mais pas de seuil minimum• ~ 1 h si soins rapprochés

• Risque d’évolution vers une tuberculose maladie

Page 7: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Qui dépister?SC connu comme

ayant un risque avéréde progression vers

la maladie (1)

CI avec caverneou EM positif

ou TB laryngée

Contact de duréeSignificative (2)

ETconfinement (3) ou

proximité

I nvestigation et suivi

I nvestigation et suivi

I nvestigation et suivi

Contact de duréesignificative (2)

STOP

STOP

Confirmation de la TB du CI

OUI

OUI

OUI

OUI

NON

NON

NON

NON

NON

CSHPF 24 mars 2006

Page 8: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Enquête autour d’un cas Comment dépister?

• Examen clinique, radio de thorax Éliminer une tuberculose maladie

• IDR à la tuberculine• Surveillance du diamètre d’induration• Si négatif répéter à M3 et à M12-18

• QuantiFeron® • À évaluer dans ce contexte

Page 9: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Diagnostic de tuberculose infection

L’IDR à la tuberculine• Tuberculine Tubertest® 5 UI: 0.1 ml intra-dermique

• Lecture à 72 heures du diamètre d’induration• < 5 mm négative• 5-9 mm positive infection ancienne ou BCG

• 10-14 mm positive infection ou BCGcontexte pour

l’ancienneté

• > 15 mm positive infection probablement récente

• si BCG < 10 ans, IDR souvent > 10 mm

• Délai de positivité de l’IDR après l’infection: • 2-14 semaines

Page 10: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Diagnostic de tuberculose infection

QuantiFeron®-TB• Principe

• Dosage d’interféron- produit par les lymphocytes T en réponse à une stimulation par des antigènes du BK

• Réalisation• 1 prélèvement de sang total• Mesure de la quantité d’IFN- produit en

réponse à des Ag du BK et à un témoin (S8 après contage)

• Avantage• Plus spécifique que l’IDR si atcd de BCG

• Inconvénient• Pas disponible partout• Efficacité à évaluer

Page 11: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Traitement de la tuberculose infection

Avis du CSHPF du 14 mars 2003Adulte et adolescent

• Éliminer une tuberculose maladie• Selon le résultat de l’IDR

• < 5 mm Pas de traitementSurveillance à M3

• 5 – 9 mm Pas de traitementSurveillance à M3

• 10 - 14 mm Traitement (si contexte infection récente)

Sinon, surveillance à M3• ≥ 15 mm Traitement

Page 12: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Traitement de la tuberculose infection

Avis du CSHPF du 14 mars 2003Enfant de moins de 15 ansBCG

< 10 ans ≥ 10 ans Pas de BCGIDR

< 5 mm

5 - 9 mmPas de

traitementAvis Traitement

10 - 14 mm Avis

≥ 15 mm

Pas de traitement

Traitement

Traitement

Page 13: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Prévention de la tuberculose maladieChimioprophylaxie Les régimes

• Monothérapie 9 mois isoniazide 5 mg/kg/j • inactif sur les BK intra-cellulaires• plutôt 12 mois chez l’immunodéprimé

• Bithérapie 3 mois rifampicine 10 mg/kg + isoniazide 5 mg/kg

• Bithérapie 2 mois rifampicine 10 mg/kg + pyrazinamide 20 mg/kg • efficacité non supérieure aux 2 autres• plus toxique

Page 14: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Traitement précoce des cas de tuberculose active contagieuse

Évolution de la contagiosité après le début du traitement

100%

35%

22%

100%

5% 0,25%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Début du traitement 2 sem 4 sem

Toux Nbre de BAAR

Page 15: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Prévention de la transmission aériennePrécautions complémentaires air (PCA)

• Dès la suspicion (= si une recherche de BK est prescrite)• Malades contagieux

• jusqu’à négativation de l’examen microscopique direct sur 3 prélèvements successifs

• Si examen direct négatif mais diagnostic vraisemblable et ttt• Pendant les 15 1ers jours du traitement

• Dans les zones de procédures à risque:• Expectorations induites, aérosols des pentamidine, fibroscopie

bronchique, kinésithérapie respiratoire, à l’intubation

Page 16: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Prévention de la transmission aérienneIsolement « air »: Comment?

• Chambre seul; limiter les sorties (et avec masque)• Porte fermée; pression négative • Ventilation:

• évacuation de l’air vers l’extérieur sans recirculation• 6 renouvellements horaires minimum

• Visites réduites• Port d’un masque (visiteurs et soignants)• Pas de manœuvres induisant la toux

• Aérosols, kinésithérapie, expectoration induite,fibroscopie

Page 17: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Choix du masque de protection Avis du CSHPF du 14 mars 2003

• Pour les soignants et visiteursMasque de protection respiratoire• FFP1 au minimum• FFP2

• Suspicion de tuberculose MDR• Lors de procédure à risque de toux, aérosols

(intubation, expectorations induites, fibroscopie bronchique)• Problème: concilier tolérance et efficacité Observance

• Pour le maladeMasque de soins

Page 18: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Les masques « chirurgicaux » : objectif

Barrière : piège les gouttelettes émises lors de l’expiration par la personne qui le portePorté par le personnel• protection du patient• écran contre les projections

Porté par le patient• Protection du personnel, des

autres patients

Page 19: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Les masques de protection respiratoire : objectif

Limiter l’inhalationd’aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l’air

Protection du soignant ou du visiteur

Page 20: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Masque de protection respiratoire Classes d’efficacité

pièce faciale filtrante (filtering facepiece particles)

Désignation Pénétration du filtre Fuites

FFP1 < 20% < 22%

FFP2 < 6% < 8%

FFP3 < 1% < 2%

Essais effectués avec un aérosol de 0,6 micron de diamètre médian (particules de 0,1 à 1 micron)

Page 21: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Surveillance de la tuberculose dans l’hôpitalavis du CSHPF du 15 novembre 2002

Secteurs à risque faibleaccueillant au maximum 1 tuberculeux bacillifère par an

• Si pas de cas contagieux:• Pas de dépistage systématique après l’embauche

• Si cas ponctuel: enquête pour évaluer le risque• Établir la liste des contacts• Chez les contacts identifiés

• T0 examen clinique; IDR (si ref <10 mm); Rx Thorax (si > 3 mois)• Bilan à M3 et à M12-18; chimioprophylaxie si virage IDR

• Élargir le cercle si des cas sont identifiés

Page 22: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Surveillance de la tuberculose dans l’hôpitalavis du CSHPF du 15 novembre 2002

Secteurs à risque élevéaccueillant au moins 5 tuberculeux bacillifères par an

• Dépistage utile• Radio thorax:

• à l’affectation• tous les 1-2 ans

• IDR:• tous les 2 ans si < 10 mm• tous les 5 ans si > 10 mm

• Tests IFN

Page 23: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Vaccination BCG du personnelAvis du Haut Conseil de la Santé

Publique5 mars 2010

• Levée de l’obligation vaccinale pour les professionnels de santé et étudiants des carrières sanitaires et sociales

• Maintien du test tuberculinique (de référence) lors de la prise de poste

• BCG recommandé au cas par cas, après évaluation des risques par le médecin du travail • Professionnels très exposés et tuberculino-négatifs

• BCG non recommandé pour les autres professionnels de santé

• Renforcer la surveillance• Diagnostic précoce des TB infection et TB maladie

Page 24: 23 JUIN 2011 Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F LHériteau C.CLIN Paris-Nord XVII ème journée régionale Hôpital

23 JUIN 2011

Prévention de la transmission nosocomiale

de la tuberculose

Sont inutiles

• Désinfection terminale de la chambre par voie aérienne après la sortie du malade

• Vaisselle à usage unique• Surblouse, surchaussures, charlotte, gants• Désinfection des sols et surfaces