23 juin 2011 tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée f...
TRANSCRIPT
23 JUIN 2011
Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée
F L’HériteauC.CLIN Paris-Nord
XVIIème journée régionale Hôpital propre en Franche-Comté
23 JUIN 2011
Tuberculose physiopathologie
• Transmission aéroportéeporte d’entrée respiratoire, particules de 5µ Tuberculose infection
• Allergie tuberculinique (primo infection)• Évolution
• Contrôle de l’infection par l’immunité 90%• Rupture de l’équilibre plusieurs années après (10%)
risque maximum les 2 premières années
• Tuberculose maladie dans les suites de la PI 5%• Risque de TB maladie majoré
• Très jeune enfant, âgé, VIH, cancers, dénutri,…
• Au total, TB maladie chez 1 à 4% des contacts d’un patient EM+
23 JUIN 2011
Particularités de la transmission dans les lieux de soins
• Risque surtout dans les pays de faible prévalence• France incidence 8,3/100.000 habitants en 2009
(InVS)
• Risque d’infection chez les soignants x 2/ population générale
• Le plus souvent, infection tuberculeuse = primo-infection
• Infection le plus souvent méconnue• Maladie tuberculeuse nosocomiale rare
(sauf immunodépression ou exposition massive)
23 JUIN 2011
Tuberculose nosocomiale: facteurs favorisants la
transmission• Augmentation de l’incidence• Regroupement des patients à risque
(tuberculose et VIH)
• Retard diagnostique, retard au traitement• Absence d’isolement
(à la suspicion ou après le diagnostic)
• Multi-résistance• Manœuvres favorisant la toux
• Expectorations induites, aérosols des pentamidine, fibroscopie bronchique, kinésithérapie respiratoire, à l’intubation
23 JUIN 2011
Prévention de la transmission nosocomiale
1 Prévention de la tuberculose maladie chez les patients infectésEnquête autour d’un cas
2 Dépistage et traitement précoce des cas de tuberculose active contagieuse
3 Prévention de la transmission aérienne chez les sujets contagieux et lors des procédures à risqueIsolement respiratoire
4 Surveillance de la tuberculose dans l’hôpitalSurveillance du personnel
23 JUIN 2011
Enquête autour d’un cas dépistage des cas de tuberculose infection
Qui dépister?: CHSPF du 24 mars 2006 • Contagiosité du cas index• Contact
• Confinement: Volume d’air de la pièce réel, ou virtuel si ventilation
• Risque plus élevé si volume restreint
• Proximité• Distance habituelle de rencontre
• Durée cumulée de contact: Somme de toutes les durées de contact pendant la période de contagiosité
• 3 mois avant le diagnostic (plus si signes anciens)• Jusqu’à la mise en place des PCA• ~ 8 h mais pas de seuil minimum• ~ 1 h si soins rapprochés
• Risque d’évolution vers une tuberculose maladie
23 JUIN 2011
Qui dépister?SC connu comme
ayant un risque avéréde progression vers
la maladie (1)
CI avec caverneou EM positif
ou TB laryngée
Contact de duréeSignificative (2)
ETconfinement (3) ou
proximité
I nvestigation et suivi
I nvestigation et suivi
I nvestigation et suivi
Contact de duréesignificative (2)
STOP
STOP
Confirmation de la TB du CI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
CSHPF 24 mars 2006
23 JUIN 2011
Enquête autour d’un cas Comment dépister?
• Examen clinique, radio de thorax Éliminer une tuberculose maladie
• IDR à la tuberculine• Surveillance du diamètre d’induration• Si négatif répéter à M3 et à M12-18
• QuantiFeron® • À évaluer dans ce contexte
23 JUIN 2011
Diagnostic de tuberculose infection
L’IDR à la tuberculine• Tuberculine Tubertest® 5 UI: 0.1 ml intra-dermique
• Lecture à 72 heures du diamètre d’induration• < 5 mm négative• 5-9 mm positive infection ancienne ou BCG
• 10-14 mm positive infection ou BCGcontexte pour
l’ancienneté
• > 15 mm positive infection probablement récente
• si BCG < 10 ans, IDR souvent > 10 mm
• Délai de positivité de l’IDR après l’infection: • 2-14 semaines
23 JUIN 2011
Diagnostic de tuberculose infection
QuantiFeron®-TB• Principe
• Dosage d’interféron- produit par les lymphocytes T en réponse à une stimulation par des antigènes du BK
• Réalisation• 1 prélèvement de sang total• Mesure de la quantité d’IFN- produit en
réponse à des Ag du BK et à un témoin (S8 après contage)
• Avantage• Plus spécifique que l’IDR si atcd de BCG
• Inconvénient• Pas disponible partout• Efficacité à évaluer
23 JUIN 2011
Traitement de la tuberculose infection
Avis du CSHPF du 14 mars 2003Adulte et adolescent
• Éliminer une tuberculose maladie• Selon le résultat de l’IDR
• < 5 mm Pas de traitementSurveillance à M3
• 5 – 9 mm Pas de traitementSurveillance à M3
• 10 - 14 mm Traitement (si contexte infection récente)
Sinon, surveillance à M3• ≥ 15 mm Traitement
23 JUIN 2011
Traitement de la tuberculose infection
Avis du CSHPF du 14 mars 2003Enfant de moins de 15 ansBCG
< 10 ans ≥ 10 ans Pas de BCGIDR
< 5 mm
5 - 9 mmPas de
traitementAvis Traitement
10 - 14 mm Avis
≥ 15 mm
Pas de traitement
Traitement
Traitement
23 JUIN 2011
Prévention de la tuberculose maladieChimioprophylaxie Les régimes
• Monothérapie 9 mois isoniazide 5 mg/kg/j • inactif sur les BK intra-cellulaires• plutôt 12 mois chez l’immunodéprimé
• Bithérapie 3 mois rifampicine 10 mg/kg + isoniazide 5 mg/kg
• Bithérapie 2 mois rifampicine 10 mg/kg + pyrazinamide 20 mg/kg • efficacité non supérieure aux 2 autres• plus toxique
23 JUIN 2011
Traitement précoce des cas de tuberculose active contagieuse
Évolution de la contagiosité après le début du traitement
100%
35%
22%
100%
5% 0,25%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Début du traitement 2 sem 4 sem
Toux Nbre de BAAR
23 JUIN 2011
Prévention de la transmission aériennePrécautions complémentaires air (PCA)
• Dès la suspicion (= si une recherche de BK est prescrite)• Malades contagieux
• jusqu’à négativation de l’examen microscopique direct sur 3 prélèvements successifs
• Si examen direct négatif mais diagnostic vraisemblable et ttt• Pendant les 15 1ers jours du traitement
• Dans les zones de procédures à risque:• Expectorations induites, aérosols des pentamidine, fibroscopie
bronchique, kinésithérapie respiratoire, à l’intubation
23 JUIN 2011
Prévention de la transmission aérienneIsolement « air »: Comment?
• Chambre seul; limiter les sorties (et avec masque)• Porte fermée; pression négative • Ventilation:
• évacuation de l’air vers l’extérieur sans recirculation• 6 renouvellements horaires minimum
• Visites réduites• Port d’un masque (visiteurs et soignants)• Pas de manœuvres induisant la toux
• Aérosols, kinésithérapie, expectoration induite,fibroscopie
23 JUIN 2011
Choix du masque de protection Avis du CSHPF du 14 mars 2003
• Pour les soignants et visiteursMasque de protection respiratoire• FFP1 au minimum• FFP2
• Suspicion de tuberculose MDR• Lors de procédure à risque de toux, aérosols
(intubation, expectorations induites, fibroscopie bronchique)• Problème: concilier tolérance et efficacité Observance
• Pour le maladeMasque de soins
23 JUIN 2011
Les masques « chirurgicaux » : objectif
Barrière : piège les gouttelettes émises lors de l’expiration par la personne qui le portePorté par le personnel• protection du patient• écran contre les projections
Porté par le patient• Protection du personnel, des
autres patients
23 JUIN 2011
Les masques de protection respiratoire : objectif
Limiter l’inhalationd’aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l’air
Protection du soignant ou du visiteur
23 JUIN 2011
Masque de protection respiratoire Classes d’efficacité
pièce faciale filtrante (filtering facepiece particles)
Désignation Pénétration du filtre Fuites
FFP1 < 20% < 22%
FFP2 < 6% < 8%
FFP3 < 1% < 2%
Essais effectués avec un aérosol de 0,6 micron de diamètre médian (particules de 0,1 à 1 micron)
23 JUIN 2011
Surveillance de la tuberculose dans l’hôpitalavis du CSHPF du 15 novembre 2002
Secteurs à risque faibleaccueillant au maximum 1 tuberculeux bacillifère par an
• Si pas de cas contagieux:• Pas de dépistage systématique après l’embauche
• Si cas ponctuel: enquête pour évaluer le risque• Établir la liste des contacts• Chez les contacts identifiés
• T0 examen clinique; IDR (si ref <10 mm); Rx Thorax (si > 3 mois)• Bilan à M3 et à M12-18; chimioprophylaxie si virage IDR
• Élargir le cercle si des cas sont identifiés
23 JUIN 2011
Surveillance de la tuberculose dans l’hôpitalavis du CSHPF du 15 novembre 2002
Secteurs à risque élevéaccueillant au moins 5 tuberculeux bacillifères par an
• Dépistage utile• Radio thorax:
• à l’affectation• tous les 1-2 ans
• IDR:• tous les 2 ans si < 10 mm• tous les 5 ans si > 10 mm
• Tests IFN
23 JUIN 2011
Vaccination BCG du personnelAvis du Haut Conseil de la Santé
Publique5 mars 2010
• Levée de l’obligation vaccinale pour les professionnels de santé et étudiants des carrières sanitaires et sociales
• Maintien du test tuberculinique (de référence) lors de la prise de poste
• BCG recommandé au cas par cas, après évaluation des risques par le médecin du travail • Professionnels très exposés et tuberculino-négatifs
• BCG non recommandé pour les autres professionnels de santé
• Renforcer la surveillance• Diagnostic précoce des TB infection et TB maladie
23 JUIN 2011
Prévention de la transmission nosocomiale
de la tuberculose
Sont inutiles
• Désinfection terminale de la chambre par voie aérienne après la sortie du malade
• Vaisselle à usage unique• Surblouse, surchaussures, charlotte, gants• Désinfection des sols et surfaces