2.1 le système de classification multiaxial du dsm-iv-tr

Le système de classification multiaxial du DSM-IV-TR2.1

Axe Type d’information Brève description

Axe I Troubles cliniques Ensemble des troubles ou des situations de la classification (sauf les troubles de la personnalité) qui répondent aux critères définis par le DSM pour chaque trouble et qui ont des conséquences sur le fonctionnement de la personne.

Autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen clinique

Il s’agit de situations qui peuvent faire l’objet d’un examen clinique, voire d’une prise en charge, mais qui ne répondent pas aux critères des troubles mentaux de la classification. Ces situations concernent l’identification des facteurs psychologiques qui influent sur une affection médicale, les troubles induits par un médicament ou des problèmes relationnels.

Axe II Troubles de la personnalité Les troubles de la personnalité se caractérisent par une façon d’être pathologique, un mode durable des conduites et de l’expérience vécue qui dérive du comportement, des pensées et des émotions attendus dans la culture de l’individu.

Retard mental Le retard mental implique un retard ou une diminution du développement des capacités intellectuelles.

Axe III Affections médicales générales Il s’agit des affections aiguës ou chroniques susceptibles d’avoir une importance pour la compréhension et la prise en charge d’un trouble de l’axe I.

Axe IV Problèmes psychosociaux et environnementaux

Il s’agit de problèmes liés à l’environnement physique et (ou) social qui affectent le diagnostic, la prise en charge et l’évolution des troubles.

Axe V Évaluation globale du fonctionnement

Il permet d’indiquer un jugement sur le niveau de fonctionnement global de la personne. Cette information est utile pour planifier le traitement, évaluer ses effets et prédire son résultat.

Source : Adapté de l’APA (2003), p. 33-40.

©ERPI, tous droits réservés.

Quelques facteurs inscrits dans l’axe IV2.2

Catégorie de problèmes Exemples

Problèmes avec le groupe de support principal

Décès d’un membre de la famille ; problème de santé au sein de la famille ; rupture familiale par séparation, divorce ; déménagement ; remariage d’un parent ; abus physique ou sexuel ; […] négligence envers un enfant ; […] naissance d’un frère ou d’une sœur

Problèmes liés à l’environnement social Mort ou perte d’un ami ; support social inadéquat ; fait d’habiter seul ; difficulté d’adaptation à une autre culture ; discrimination ; adaptation aux grandes étapes de la vie (telle la retraite)

Problèmes d’éducation Analphabétisme ; problèmes scolaires ; conflits avec les enseignants ou les camarades de classe ; environnement scolaire inadéquat

Problèmes professionnels Chômage, menace de perte d’emploi ; horaires de travail stressants ; conditions de travail difficiles ; insatisfaction au travail ; changement d’emploi ; conflit avec l’employeur ou les collègues

Problèmes de logement Absence de domicile fixe ; logement inadapté ; insécurité du quartier ; conflits avec les voisins ou le propriétaire

Problèmes économiques Très grande pauvreté ; insuffisance des revenus et des prestations sociales

Problèmes d’accès aux services de la santé Services de santé inadaptés ou non desservis […]

Problèmes en relation avec les institutions judiciaires/pénales

Arrestation ; incarcération ; litige ; victime d’un crime

Autres problèmes psychosociaux et environnementaux

Catastrophes naturelles, guerre, autres conflits ; conflits avec des soutiens extérieurs à la famille tels que conseillers, travailleurs sociaux ou médecins ; absence de services sociaux

Source : APA (2003), p. 37-38.


L’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (EGF)*2.3

Code Sévérité des symptômes Exemples

91-100 Niveau supérieur de fonctionnement dans une grande variété d’activités

N’est jamais débordé par les problèmes rencontrés. Est recherché par autrui en raison de ses nombreuses qualités. Absence de symptômes.

81-90 Symptômes, absents ou minimes, fonctionnement satisfaisant dans tous les domaines, intéressé et impliqué dans une grande variété d’activités, socialement efficace, en général satisfait de la vie, pas plus de problèmes ou de préoccupations que les soucis de tous les jours

Anxiété légère avant un examen. Conflit occasionnel avec les membres de la famille.

71-80 Symptômes transitoires en réactions prévisibles à des facteurs de stress. Altération légère du fonctionnement social, professionnel ou scolaire

Difficultés de concentration après une dispute familiale. Retard temporaire du travail scolaire.

61-70 Symptômes légers ou une certaine difficulté dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire, mais fonctionne assez bien de façon générale et entretient plusieurs relations interpersonnelles positives

Humeur dépressive ou insomnie légère. École buissonnière épisodique ou vol (dans le foyer familial).

51-60 Symptômes ou difficultés d’intensité moyenne dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire

Émoussement affectif, prolixité circonlocutoire, attaques de panique épisodiques. Conflits avec les camarades de classe ou les collègues de travail.

41-50 Symptômes importants ou altération importante du fonctionnement social, professionnel ou scolaire

Idéation suicidaire, rituels obsessionnels sévères, vols répétés. Absence d’amis, incapacité à garder un emploi.

31-40 Existence d’une certaine altération du sens de la réalité ou de la communication ou déficience majeure dans plusieurs domaines (travail, école, relations familiales, jugement, pensée, humeur)

Discours par moments illogique, obscur ou inadapté.

Un homme déprimé évite ses amis, néglige sa famille et est incapable de travailler.

21-30 Idées délirantes ou hallucinations ou trouble grave de la communi-cation et du jugement. Incapacité à fonctionner dans presque tous les domaines

Propos incohérents, actes grossièrement inadaptés. Reste au lit toute la journée, absence de travail, de foyer ou d’amis.

11-20 Existence d’un certain danger d’auto- ou d’hétéro-agression ou incapacité temporaire à maintenir une hygiène corporelle minimale ou altération massive de la communication

Tentative de suicide sans attente précise de la mort, violence fréquente, excitation maniaque. Mutisme.

1-10 Danger persistant d’auto- ou d’hétéro-agression grave ou incapacité durable à maintenir une hygiène corporelle minimale ou geste suicidaire avec attente précise de la mort

Accès répétés de violence.

* Appelée aussi « échelle GAF » (Global Assessment of Functioning Scale)

Source : APA (2003), p. 41.


Un exemple de diagnostic multiaxial établi selon le DSM2.4

Axe Diagnostic

Axe I Anxiété généralisée

Axe II Personnalité dépendante

Axe III Hypertension artérielle

Axe IV Problèmes avec le groupe de support principal (séparation maritale) ; problèmes professionnels (sans emploi)

Axe V EGF = 62


Quelques exemples de subtests de l’échelle verbale et de l’échelle de performance de la WAIS-III

2.5

Subtests verbaux Subtests de performance

Information Combien de mois y a-t-il dans une année ? Code Le sujet copie des symboles associés à des chiffres.

Compréhension Pourquoi les gens portent-ils des montres ? Complètement d’images Pour chaque item, on demande au sujet de regarder une image et de nommer ou de désigner la partie manquante (voir figure 2.1).

Arithmétique Combien font 4 $ plus 5 $ ? Cubes Le sujet doit reproduire des dessins en deux couleurs avec des cubes.

Similitudes En quoi un manteau et un costume se ressemblent-ils ? Arrangement d’images On présente au sujet une série de cartes qui, placées dans un certain ordre, décrivent une petite histoire.

Mémoire des chiffres (Ordre direct) Le sujet doit répéter des séries de chiffres dans le même ordre que celui dicté par le psychologue : 1 – 7. (Ordre inverse) Le sujet doit répéter, en ordre inverse, des séries de chiffres dictées par le psychologue : 5 – 8 – 2.

Assemblages d’objets Le sujet doit réaliser un casse-tête représentant un objet familier.

Vocabulaire Que veut dire bateau ? Matrices Le sujet regarde une matrice à laquelle il manque une partie et il doit identifier celle des 5 réponses possibles qui complète la matrice.

Source : Wechsler (2000).


12

6

32

1

910

87 5

4

11Complètement d’images

« Qu’est-ce qui manque ? »

Cubes« Reproduisez le dessin de droite à l’aide des cubes. »

Assemblage d’objets« Assemblez les différentes pièces aussi vite que possible. »

Arrangement d’images« Replacez les images dans le bon ordre pourreconstruire l’histoire. »

Quelques tests de la Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III)Source : Wechsler (2000).

2.1


55 70 85 100 115 130 145

68 %

95 %

99+%

La distribution normale des QI mesurés par la WAIS-IIILa distribution des QI suit une loi normale. La moyenne est de 100 ± 15 (écart type). L’écart type correspond à la dispersion des scores autour de la moyenne. Cette figure représente la dispersion autour de la moyenne selon trois écarts types. On note par ailleurs que la moitié des scores se situent entre 90 et 110.

2.2


Les échelles cliniques du MMPI-22.6

Numéro

de l’échelle

Nom de

l’échelle

Item de l’échelle Traits de personnalité généralement associés à un

score élevé

1 Hypocondrie « Je souffre de nausées et de vomissements. » Réactions exagérées à tout problème réel, égocentrisme et égoïsme extrêmes, exagération des problèmes physiques

2 Dépression « Il m’est arrivé, sur d’assez longues périodes, de ne rien faire parce que je n’arrivais pas à m’y mettre. »

Repli sur soi, timidité, distance, tristesse, manque d’énergie, incapacité à se concentrer, manque de confiance en soi, sentiment d’insuffisance, autodépréciation

3 Hystérie « J’ai souvent mal dans toute la tête. » Plaintes et symptômes fonctionnels physiques en réponse au stress, manque de clairvoyance, histrionisme, immaturité

4 Déviance psychopathique

« Il m’est arrivé de voler quand j’étais jeune. » Difficultés à intégrer les règles de la société, impulsivité, tendances antisociales, problèmes conjugaux, familiaux et professionnels répétés

5 Masculinité-féminité

(Pour les hommes) « J’ai souvent souhaité être une fille. »

(Pour les femmes) « J’aurai préféré être un garçon.»

Pour les hommes, tendances féminines : sensible, curieux, créatif ; pour les femmes, tendances masculines : peu émotive, compétitive, énergique

6 Paranoïa « Si les gens n’avaient pas toujours été contre moi, j’aurais beaucoup mieux réussi dans la vie. »

Colère, transfert des blâmes et des critiques sur autrui, hostilité, suspicion, rigidité, entêtement, incapacité à interpréter correctement les situations sociales

7 Psychasthénie « Je n’ai aucune confiance en moi. » Nature inquiète, anxieuse, soucieuse et craintive, peur de l’échec, méticulosité et indécision extrêmes, tendance à moraliser

8 Schizophrénie « J’ai vécu des choses très particulières, très étranges. » Croyances étranges, comportements bizarres, retrait, isolement social, doute de soi, confusion quant à sa propre identité, troubles de la pensée

9 Hypomanie « On me considère comme quelqu’un d’important ! » Excitation, hyperactivité, euphorie, logorrhée, agitation, labilité

10 Introversion sociale

« Je dois lutter pour cacher que je suis intimidé, mal à l’aise. »

Introversion, timidité, manque de confiance en soi, anxiété dans les situations sociales


« Qu’est-ce que cela représente ? »Le répondant est invité à interpréter des stimuli ambigus. Le test de Rorschach repose sur l’hypothèse que le sujet projette certains aspects de sa personnalité dans sa réponse. La validité de cette épreuve reste toutefois sujette à controverse. Aujourd’hui, le test de Rorschach est administré (modalités de sa passation) et interprété selon deux méthodes. Reposant sur une approche psychodynamique, la première est défendue par l’école française représentée notamment par N. Rausch de Traubenberg (fondatrice de la discipline en France) et Catherine Chabert (1997). La seconde, anglosaxonne, repose sur une approche perceptive et cognitive et érige le Rorschach en système intégré ; elle est notamment représentée par John Exner.

2.3


« Racontez-moi une histoire… »Le TAT consiste à présenter des images – comme celle que l’on voit ici – et à demander au sujet de raconter une histoire en s’inspirant de chacune. Il doit aussi dire quels événements ont amené cette scène et comment l’histoire va se terminer.

2.4


La figure de Rey

2.5


Le Wisconsin Card Sorting Test (WCS)Le sujet doit apparier chacune des cartes avec l’une des quatre cartes de référence présentées devant lui, selon une règle que l’on ne lui indique pas et qu’il doit découvrir. Selon la rétroaction de l’administrateur, le sujet doit alors inférer la règle pour répondre correctement.

2.6


Quelques exemples d’affirmations de l’ATQ-302.7

Affirmation Pas du tout Parfois Assez souvent Souvent Tout le temps

Je suis nul(le).

Je voudrais disparaître.

Mon avenir est lugubre.

Source : Hollon et Kendall (1980).


L’imagerie cérébrale par scanner

2.7


La tomographie par émission de positons (TEP)Ces images montrent une différence dans le fonctionnement du métabolisme cérébral de patients atteints de schizophrénie, de personnes souffrant de dépression et de sujets sains.

2.8


L’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf)L’IRMf permet de repérer les zones cérébrales qui deviennent actives quand le sujet effectue une tâche. Plus foncées sur l’image, ces zones s’activent quand le sujet envisage d’agir (en haut) ou quand il agit réellement (en bas). L’hémisphère droit est représenté à gauche, l’hémisphère gauche, à droite.

2.9


Les principaux types de psychothérapies2.8

Type de thérapie Fondateur Objectif Durée Approche Techniques

Psychanalyse classique

Sigmund Freud Prise de conscience et résolution des conflits psychologiques inconscients

Thérapie longue : plusieurs années

Transfert Associations libres, analyse et interprétation des rêves

Thérapie psychodynamique

Erik Erikson ; Harry Stack Sullivan ; Heinz Hartmann ; Melanie Klein ; Margaret Mahler

Prise de conscience également, mais en accordant au fonctionnement du moi, aux relations interpersonnelles courantes et aux comportements adaptatifs une importance plus grande que dans la psychanalyse classique

Plus courte que la psychanalyse classique

Travail sur les défenses du patient ; souvent rassurance narcissique

Analyse directe des défenses du client et de la relation transférentielle

Thérapie comportementale

Différents auteurs Modification directe du comportement par des techniques d’apprentissage

Assez brève, en général de 10 à 20 séances

Stratégie directive, résolution active de problèmes

Désensibilisation systématique, exposition graduelle, façonnage, renforcement

Thérapie non directive (centrée sur la personne)

Carl Rogers Acceptation de soi et développement personnel

Durée variable, mais plus courte que la psychanalyse classique

Non directive : le thérapeute sert d’oreille empathique tandis que le client dirige le processus

Technique du reflet, instauration d’une relation thérapeutique chaleureuse et tolérante

Thérapie émotivorationnelle

Albert Ellis Remplacement des croyances irrationnelles par des croyances rationnelles ; mise en place de comportements adaptatifs


Directe ; dans certains cas, face à face animé ou affrontement sur les croyances irrationnelles du client

Détection et mise à plat des croyances irrationnelles, prescription de devoirs

Thérapie cognitive Aaron Beck Détection et correction des pensées et des croyances biaisées ou autodépréciatrices ; mise en place de comportements adaptatifs


Collaboration qui engage le client dans l’examen logique de ses pensées et de ses croyances en les testant à l’extérieur

Détection et correction des pensées biaisées ; devoirs de vérification dans la réalité

Thérapie cognitivocomportementale

Différents auteurs Modification des comportements et des cognitions inadaptés au moyen des techniques comportementales


Directe ; résolution active de problèmes

Combinaison de techniques cognitives et comportementales


�� Les principaux psychotropes2.9

Classes Noms génériques Marques Indications cliniques Effets secondaires

ou complications

Anxiolytiques DiazépamChlordiazépoxideLozarépamAlprazolam

Valium–AtivanXanax

Traitement de l’anxiété et de l’insomnie

Somnolence, fatigue, troubles de la coordination, nausées

Antidépresseurs TricycliquesImipramineDésipramineAmitriptylineDoxépine

TofranilNorpraminElavilSinequan

Dépression, boulimie, trouble panique

Modification de la pression artérielle, arythmie cardiaque, sécheresse buccale, confusion, urticaire

Inhibiteurs de la MAOPhénelzine Nardil Dépression Vertiges, migraines, troubles du sommeil,

agitation, anxiété, fatigue

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine FluoxétineSertralineParoxétineCitalopram

ProzacZoloftPaxilCelexa

Dépression, boulimie, panique, trouble obsessionnel-compulsif, stress posttraumatique, phobie sociale

Nausées, diarrhée, anxiété, insomnie, transpiration abondante, sécheresse buccale, vertiges, somnolence

Autres antidépresseursBupropion

Venlafaxine

Wellbutrin, Zyban

Effexor

Dépression, dépendance à la nicotine

Dépression

Sécheresse buccale, migraines, insomnie, nausées, constipation, tremblements

Nausées, constipation, sécheresse buccale, somnolence, insomnie, vertiges, anxiété

Neuroleptiques PhénothiazinesChlorpromazineThioridazineTrifluopérazineFluphénazine

ThorazineMellarilStelazineProxilin

Schizophrénie et autres troubles psychotiques

Troubles moteurs (dyskinésie tardive), somnolence, vertiges, jambes sans repos, vision floue, rigidité musculaire

Autres neuroleptiquesHalopéridolClozapine

Rispéridone

Olanzapine

HaldolClozaril

Risperdal

Zyprexa

Schizophrénie et autres troubles psychotiques

Voir phénothiazineTrouble sanguin létal, épilepsie, accélération cardiaque, vertiges, somnolence, nausées

Incapacité à rester assis sans bouger, constipation, vertiges, somnolence, prise de poids

Hypotension, vertiges, somnolence, palpitations cardiaques, fatigue, constipation, prise de poids

Calmants Carbonate de lithiumDivalproex sodium

EskalithDepakote

Épisodes maniaques et troubles bipolaires

Tremblements, soif, diarrhée, somnolence, perte de coordination

Nausées, vomissements, vertiges, crampes abdominales, insomnie

Stimulants MéthylphénidateAmphétamine avec dextroamphétamine

RitalinConcertaAdderall

Hyperactivité de l’enfant Nervosité, insomnie, nausées, vertiges, palpitations cardiaques, migraines, retards de croissance temporaires

Source : Nevid�(2007),�p.�574.


L’éventail des interventions en santé mentaleSource : Mrazek et Haggerty (1994).

Reducing risks for mental disorders:

Frontiers for preventive intervention research.

Reproduit avec l’autorisation de The National

Academies Press, Washington (DC).

Traitement

Pré

vent

ion

Suivi

Universelle

Ciblée

Individuelle

Dét

erm

inat

ion

du c

as

Trai

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tand

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sé

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chute

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des r

écurr

ence

s)

Suivi (y compris

la réadaptation)

2.10


2.1 le système de classification multiaxial du dsm-iv-tr

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