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Le polytraumatisé

Prise en charge pré-hospitalière

Définition du traumatisé grave

Définition ancienne : le polytraumatisé

Deux lésions ou plus dont une au moins menace le pronostic vital.

Traumatisé grave ou « polytraumatisé » : patient qui a souffert d’un traumatisme violent quelles que soient les lésions apparentes.

Un traumatise grave est un patient ayant subi un traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes.

C’est dans les tous premiers moments que se joue le pronostic vital et fonctionnel de ces blessés.

Assurer une ventilation efficace et restaurer la volémie effondrée nécessite une intervention spécialisée précoce.

La première phase de la prise en charge = l’alerte précoce et simultanée des services de secours : SAMU et SAPEURS POMPIERS.

Mortalité en France :

Maladies cardiovasculaires 313 Cancer 196 Traumatismes 60 SIDA 5

Pour 100 000 habitants.

Mortalité et trauma :

Première cause d’années de vie perdues Première cause de décès chez les 15-35 ans

Décès des polytraumatisés :

0-1h: 50 % 1-24 h: 30 % >24 h: 20 %

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Traumatisé grave, quand meurt-il ?

Physiopathologie

Interférences lésionnelles : 3 types

1. Effet de sommation Fracture du fémur (1,5L) + bassin (2L) + scalp + plaie

2. Effet d’occultation Crâne + abdomen Thorax + abdomen Crâne + rachis

Tout traumatisé avec des troubles de la conscience est un traumatisé rachidien jusqu’à preuve RX du contraire.

3. Effet d’amplification avec constitution de cercle vicieux : crâne-thorax

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Les problèmes de la prise en charge initiale du traumatisé grave

Problème : effet possible sur la prise en charge

Anamnèse imprécise : Manque d’informations (inconscience ou anamnèse floue)Sous estimation de l’importance du mécanisme lésionnel

Lésions invisibles (trauma fermés) : retard de diagnostic avec mise en jeu possible du pronostic vital.Ou masquées : sous estimation des lésions

Erreurs techniques : Mauvais placement de voie veineuse, de sondes, …Iatrogène et allongement du délai de prise en charge

Difficultés environnementales : Difficultés de réalisation des gestes techniquesExamen clinique complet extrêmement difficileProcédure de dégagement du traumatiséIatrogénie et allongement du délai de prise en charge

Manque d’expérience des intervenants : Réaction inadapté, panique, inefficacitéErreurs d’interprétation des signes cliniques

Stratégie de prise en charge

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Objectifs

Les 4 étapes de la prise en charge hospitalière

Chronologie de la prise en charge

- Contrôle de l’action secouriste- Gestes de sauvetage devant une détresse vitale- Etude du mécanisme lésionnel / Bilan circonstanciel- Relevage Dégagement- Bilan lésionnel complet - Mise en condition / Transport- Transmission Bilan

Attention au temps qui passe !!!

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Immobilisation

Principe de base

Bilan rapide Bilan systématique La clinique est peu performante

Les 5 premières minutes

PREBILAN (« bilan d’ambiance ») systématiquement transmis à la régulation (moyens médicaux suffisants ? nécessité de renfort en matériel, sang? moyens héliportés ?).

Il est important :

de s'assurer en priorité qu'il n'y ait pas de risques évolutifs (sur accidents, explosion), pour les équipes de secours.

de compter les victimes, pour juger si les moyens mis en œuvre sont suffisants. d’apprécier sommairement la gravité apparente des lésions.

Ce triage rapide permet, de décider des priorités thérapeutiques, de répartir les tâches et de demander d'éventuels renforts, matériels ou humains.

Rôle de l’infirmier SMUR :

Se munir de l’ensemble du matériel (évidemment pré-vérifié !)

lot adulte et/ou enfant : perfusion, ventilation, kit intubation scope-défibrillateur, oxymètre de pouls Tensiomètre ou PNI aspirateur de mucosités

Noter (par écrit !) l’heure de l’accident, de l’arrivée des premiers secours et de l’équipe médicale : le temps passe très vite !

Analyse rapide des circonstances du traumatisme

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Le médecin sur les lieux doit recueillir les éléments lui permettant d’évaluer la situation, ainsi, il doit :

- Recourir à d’éventuels témoins. - Déterminer la violence du choc. - Evaluer le mécanisme lésionnel du traumatisme : Par choc direct, Par compression ou

décélération- Déterminer les points d'impact : éclatement du pare-brise, déformation du véhicule ou du

volant, déplacement de l'essieu, enfoncement de l'habitacle, notion de tonneaux, éjection du véhicule.

- Si la victime est incarcérée le médecin doit évaluer le temps écoulé entre l’accident, l’arrivée des secours et le temps de désincarcération.

- Apprécier le bon fonctionnement des dispositifs de sécurité : port de la ceinture (éjection du véhicule ?), port du casque, sièges - enfants adaptés, déploiement de l'air - bag.

L’examen clinique initial

Important mais limité Evaluation des détresses vitales Examen neurologique Auscultation du thorax Examen osseux, pouls distaux Face, scalp, plaies (hémorragie)

L’examen clinique est difficile

- Diagnostic d’un traumatisme abdominal : pile ou face ? 75% de non diagnostic et 45 % d’examens cliniques douteux Sensibilité 57%

Schurink GW et al. Injury 1997;4:261-5

- Pourquoi ? circonstances peu favorables à l’examen clinique lésions multiples toutes douloureuses coma - lésion médullaire - sédation – analgésie

- Mais il reste indispensable pour Pneumothorax suffocant = exsufflation à l’aiguille Neurologique (pupilles - glasgow) Vasculaire (ischémie aiguë) Orthopédique (fractures ouvertes) …

Objectifs : évoquer un diagnostic et alerter les équipes hospitalières

Ramassage

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Son but est de mettre à l’abri le blessé le plus rapidement possible sans aggraver les lésions traumatiques notamment au niveau du rachis et de permettre à l’équipe médicale de travailler dans des conditions satisfaisantes

toujours « médicalisé », réalisé sous l’étroite surveillance du médecin, en particulier lorsqu’une désincarcération s’annonce longue et difficile.

Un certain nombre de gestes simples peuvent être pratiqués dès cette phase : désobstruction des voies aériennes, mis en place d'une minerve cervicale, oxygénothérapie au masque, point de compression, protection thermique.

Toujours se méfier du patient « qui ne dit rien » (-ex : traumatisé crânien initialement conscient dont l’état neurologique se dégrade)

Rôle de l’infirmier SMUR : surveillance +++ (score de Glasgow, trouble de conscience, désaturation brutale, chute de TA, accélération du pouls, douleur +++ (EVA)

Mise en condition

Oxygénothérapie Abords veineux périphérique Monitorage :

o PNI o SpO2 o Electrocardioscope o ECG o Examens biologiques

Stratégie de l’abord veineux

Deux (ou plus) cathéters périphériques courts (14 à 16 G)ê

Impossible (en moins de 3 min) ou insuffisantê

Cathéter haut débit (DésiletÒ) fémoral (8 à 10 F)ê

Impossible (en moins de 3 min) ou insuffisantê

Cathéter haut débit sous-clavier (7 F)

Gestes d’hémostase d’extrême urgence (3min)

Pansement compressifs Garrot, points de compression Suture d’un scalp, pince hémostatique Tamponnement d’une épistaxis

Prise en charge des détresses vitales

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POLYTRAUMATISE = TRIPLE DETRESSE

1. Circulatoire :

Par hypovolémie

Par défaillance cardiaque.

2. Respiratoire : Conditionne le devenir immédiat du blessé.

3. Neurologique

Cercle vicieux d’auto aggravation, les lésions ne s’additionnent pas elles se potentialisent.

Objectif des équipes de secours :

Rupture du cercle vicieux

Par une triple action : Sur l’oxygénation et ventilation, la volémie et la douleur.

Arrêt cardiorespiratoire (ACR) d’emblée

De très mauvais pronostic, il est grevé d’une lourde mortalité. Les causes sont multiples (neurologique, cardiocirculatoire, respiratoire). Il appartient au médecin de décider de la poursuite de la réanimation (Urgence Dépassée ?) lorsque plusieurs blessés graves sont encore en attente de soins.

M L'enregistrement du tracé électrocardiographique doit être réalisé directement au moyen des électrodes du défibrillateur permettant ainsi une défibrillation immédiate en cas de fibrillation ventriculaire

PEC de la détresse respiratoire

Bilan respiratoire

1. Inspection de la cage thoracique avec évaluation de la fréquence respiratoire et de l’ampliation thoracique.

2. Recherche de signes de lutte ou épuisement : tirage, balancement thoraco-abdominal, respiration paradoxale ….

3. Examen cutanéo - muqueux à la recherche de sueur ou de cyanose (peut manquer si anémie aiguë)

4. Recherche de bruits respiratoires anormaux (cornage, stridor, gargouillement).

Monitoring DETRESSE RESPIRATOIRE

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PEC de la détresse respiratoire

Principales causes :

1. Traumatisme crânien grave : par anomalie de commande centrale, obstruction VAS, inhalation de liquide gastrique.

2. Traumatisme maxillo-facial : obstruction des VAS.3. Traumatisme du rachis cervical 4. Traumatisme thoracique :

Volet costal. Pneumothorax. Hémopneumothorax Contusion pulmonaire. Rupture diaphragmatique. Rupture trachéo-bronchique

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Les risques du drainage aveugle sont importants et graves !

PEC de la détresse respiratoire :

CAT par S.P :

FLVAS :

Aspiration oro et naso-pharyngée Subluxation de la mandibule

FOxygénothérapie : en inhalation par MHC à 15L/mn si conscient ou par insufflation (M avec de petits volumes pour éviter l’inhalation)

PEC par le SMUR :

F Intubation et ventilation mécanique

F Traitement étiologique si besoin : Évacuation d’un épanchement compressif : uniquement la main forcée.

Indications d’intubation chez le polytraumatisé

La détresse ventilatoire ou cardio-respiratoire Un score de Glasgow < 8 lors d’un traumatisme crânien Un traumatisme abdominal associé à une détresse respiratoire La nécessité d’une sédation n’entraînant pas le maintien de la ventilation spontanée

Induction à séquence rapide ou Crush induction

l'installation : positionnement neutre de la tête la pré oxygénation : Fi02 de 100 % pendant 3 à 5 minutes la manœuvre de Sellick : permet de diminuer le risque d'inhalation bronchique l’induction : étomidate (0,3 mg/kg) + succinylcholine (1 mg/kg) puis l'intubation du patient

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Rôle de l’infirmier SMUR lors de l‘intubation :

préparer le kit d’intubation Scoper le patient +++ Saturomètre systématique Capnomètre (si disponible) Voie veineuse ++ maintien de la rectitude du rachis, manœuvre de Sellick, aspiration des mucosités pose de sonde gastrique après l’intubation cordon de fixation, canule de guedel vérifier le ballonnet

Détresse respiratoire

Entretien de la sédation

But :

Faciliter la VC, le transport Permettre une prise en charge de la douleur Minimiser l’agitation

L'association fentanyl - midazolam est souvent utilisée, ces produits doivent être prêts à l'emploi, dès l'intubation, pour éviter un réveil brutal.

Le fentanyl : posologie d’entretien de 1-3 µg/kg/h soit 50-200 mcg/h en P.S.E.

Le midazolam : posologie d’entretien de 1 à 20 mg / h en P.S.E.

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PEC d’une détresse circulatoire

A évoquer si :

Tachycardie, pouls filant, hypotension. Pâleur cutanée et conjonctives décolorées. Soif, sueurs froides, extrémités froides et marbrures. Sensation de mort imminente.

M Possible bradycardie paradoxale dans hypovolémie massive.

Monitoring circulatoire

PEC d’une détresse circulatoire

Principales causes :

1. Choc hypovolémique : hémorragie.2. Choc par section de moelle.3. Choc cardiogénique : par défaillance cardiaque.

1. Choc hypovolémique :

Les étiologies :

Hémorragies externes.Hémothorax.Hémopéritoine ( Mlevée de compression : désamorçage possible). Hématome rétro péritonéal.Foyer de fracture.

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Traumatismes aortiques

Mécanismes lésionnels

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Les symptômes cliniques sont rares

Douleur thoracique Syndrome de coarctation Paraplégie Choc hémorragique

Décélération brutale = suspicion de lésion des gros vaisseaux

Rupture traumatique de l’aorte isthmique

PEC d’une détresse circulatoire

CAT PAR S.P :

F Gestes d’hémostase :

Pansement compressif Compression manuelle Garrot si amputation

M Au scalp et épistaxis : très hémorragique.

F Décubitus dorsal et surélévation des membres inférieurs (500 à 1000ml).

F Attention aux risques du brancardage

PEC par le SMUR :

F 2 VVP de gros calibre pour remplissage rapide et éventuellement transfusion O - .

F Suture rapide d’un scalp ou pince hémostatique sur artère.

F Pantalon anti-choc dans gros fracas du bassin.

F Auto-transfusion d’un hémothorax

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CAT spécialisée :

Remplissage : si OK évacuation sur hôpital.

Si échec de remplissage :

soit hypovolémie majeure : PAC +transfusion (si trajet long ou désincarcération prolongée) et évacuation.

soit par hémorragie : remplissage prudent et associer :o vasopresseurs, atropine si problème médullaireo geste évacuateur si épanchement o soit tt d’une défaillance cardiaque

Garder en mémoire que le seul traitement d’une hémorragie active est CHIRURGICAL.

Notion de « Golden Hour »

Donc il faut réaliser ce qui est nécessaire et ne pas retarder le traitement définitif des lésions qui ne peut avoir lieu qu’à l’hôpital.

Quels solutés ?

Cristalloïdes si PAS > 80 mmHg Colloïdes si PAS < 80 mmHg Cristalloïdes :

o Sérum salé isotonique pour le TC graveo Cristalloïdes isotoniques : RPC

Gélatines versus HEA ?o Pas d ’Elohès o Plutôt gélatines pour le TC graveo Femme enceinte : pas de gélatines, HEA ?o HEA : respect des volumes, décompte précis

Sérum salé hypertonique

SSH ± colloïdes Indications :

o TC grave et hypotension malgré un remplissage adapté et catécholamineso Intérêt potentiel en situation de sauvetageo Quantité maximale, SSH à 7,5% : 250 ml

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Quelles catécholamines ?

Pas de dobutamine Dopamine : plutôt non Noradrénaline en 1ère intention (0,4 g/kg/min) Adrénaline en situation de sauvetage Ephédrine

o En cas d’hypotension induite par l’anesthésieo Au décours immédiat de l’induction

Catécholamines : quand ?

En cas d’hypotension persistante malgré remplissage adapté : environ 20 ml/Kg rapidement D’emblée si situation de sauvetage

Modalités et précautions

VV spécifique avec limitateur de débit Perfusion continue par PSE Administration en bolus pour l’éphédrine Préparation des catécholamines avant l’induction Monitorage

La transfusion

Ne doit en aucun cas retarder le transport Type O négatif Minimum : 4 poches Sur pré-bilan aggravé ou en cas de renfort Patient incarcéré Indication guidée par la clinique (± Hb basse)

Exceptionnelle, le temps d’acheminement en limite de fait les indications.

Modalités transfusionnelles

Respect des règles transfusionnelles Prélèvements obligatoires Mallettes spécifiques scellées Respect de la chaîne du froid Dossier transfusionnel Traçabilité

Autotransfusion

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Autotransfusion des hémothorax Situation de sauvetage Si drainage = autotransfusion Matériel pré-défini

Le pantalon anti-choc

- Indications : Hémorragie abdomino-pelvienne non contrôlée Situation de sauvetage

- Contre-indications : Traumatisme thoracique, Membres ± TC ?

- Modalités : Installation préventive Abdomen + Membres, Intubation, remplissage Dégonflage au bloc

PEC d’une détresse circulatoire

Section médullaire haute :

A évoquer si :

o tétraplégie.o triade classique : vasoplégie + bradycardie + chute tensionnelle : « choc chaud ».

Choc cardiogénique :

A évoquer si :

o Plaie de l’aire cardiaqueo Turgescence des veines jugulaireso Cyanose cervico-faciale

Principales causes :

Contusion myocardique

Tamponnade : hémopéricarde compressif

Pneumothorax sous tension

Tamponnade :

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PEC détresse neurologique

Rappel des grands principes :

- Evaluation neurologique après correction des détresses cardio-ventilatoires.- Intubation : larges indications.- Maintenir PPC correcte donc Pression artérielle correcte.- ATTENTION AU RACHIS.

L’examen clinique

rapide, fiable et reproductible recherche d'un trouble de la motricité recherche des réflexes, pupillaires, ostéotendineux, cutanéo - plantaires. apprécie l’état de conscience

M L’engagement cérébral est suspecté devant l’apparition d’une mydriase aréactive

M La présence d'une tétraplégie ou d’une paraplégie (importance du toucher rectal) signe une lésion médullaire.

Détresse neurologique

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Evaluation de la fonction neurologique par examen clinique :

Conscience et vigilance : GCS.

Voir si coma d’emblée ou si intervalle libre?

Agitation Pupilles : réactivité, diamètre Réactivité Mobilité Sensibilité ...

Le score de Glasgow (Glasgow Coma Scale)

Cette évaluation de la profondeur du coma a trois buts :

1. guider l'attitude tq en délimitant clairement les indications de prise en charge (intubation, ventilation, etc.).

2. transmettre l'information d'un soignant à l'autre de manière précise, la moins aléatoire, et la plus reproductible possible.

3. description de l'évolution de l'altération de conscience qui a un rôle diagnostique et pronostique essentiel pour la prise en charge d'un patient dans le coma.

Maintien des paramètres vitaux

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110 à 120 mmHg de P.A.S. sont préconisés pour maintenir une P.A.M. au moins égale à 90 mmHg

le remplissage vasculaire doit exclusivement faire appel à des solutés iso ou hyper osmolaires maintien d’une PaO2 >60 mmHg ou SaO2 > 90% ventiler le patient afin de maintenir une PaCO2 comprise entre 35 et 40 mmHg (le CO2 par

son effet vasomoteur puissant participe au maintien de la perfusion cérébrale)

Les agressions cérébrales secondaires d’origines systémiques

Lésions secondaires préjudiciables pour le pronostic.

Dues à :

Hypercapnie, Hypoxémie, HypoTA, HTA, Anémie, Hyperglycémie, Hyperthermie

Immobilisation du rachis cervical

devant toute suspicion de lésion médullaire, chez toute personne inconsciente. débute par la mise en place d’une minerve cervicale se poursuit par le maintien en rectitude de l’axe tête cou tronc lors de l’immobilisation et de

la manipulation du blessé

Détresse neurologique : Une atteinte crânio-encéphalique isolée donne rarement lieu à un collapsus

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Bilan ostéo-articulaire

Ne pas considérer une fracture ou une suspicion de fracture comme un traumatisme isolé : suspecter des lésions associées.

Amputation d’un membre (ou segment) :

A faire :

Transport vers un hôpital adapté…

Segment amputé à sec dans un contenant fermé.

Contenant sec dans un récipient avec de la glace.

(Pas réalisable en pré-hospitalié)

Pansement compressif sec sur le membre sectionné.

A ne pas faire :

Garrot.

Segment en contact direct avec la glace (gelures).

Humidifier les compresses.

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PEC de la douleur

L'analgésie en pré-hospitalier agit sur :

Moyens extérieurs L'antalgie générale L'évaluation, la surveillance, le suivi. (Anticipation des effets secondaires et surdosage)

Les moyens extérieurs

Les mesures d'immobilisation, l'alignement des membres, le matelas à dépression, le coussin d'air…

La communication verbale : une attitude rassurante et sécurisante du soignant auprès du soigné sera nécessaire. Cette attitude viendra potentialiser les effets pharmacologiques d'un traitement.

Le retrait d'un environnement anxiogène : Lors d'un accident où un polytraumatisé est impliqué, beaucoup de badauds peuvent interférer dans la prise en charge du patient. Il revient aux forces de l'ordre de sécuriser le périmètre et faciliter notre intervention.

L'immobilisation de fractures par des attelles permet de limiter les sources douloureuses et d'apporter un « meilleur » confort au paient.

Minimiser les mouvements du patient Une protection thermique limite les frissons, le shivering

L’antalgie générale

Médicaments utiles lors de douleurs aigus :

Morphine 0,1 mg/kg IVL o Début : 5min Max : 20 min o DA 5-15 min

Fentanyl 1-2 m g / kg o Début : 1min Max: 20 min o DA 2 – 3

Ketamine 0,5 mg/kg dose analgesiqueo Début : 5min Max : 20 min

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Prévention de l’hypothermie

Y penser La mesurer et la monitorer Limiter la déperdition thermique Objectif : T° > 34°C

Le transport du traumatisé grave doit associer rapidité et sécurité

- Ambulance, hélicoptère, avion… En fonction de la zone rurale ou urbaine En fonction des distances à parcourir En fonction des zones d’atterrissage En fonction des budgets alloués

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- Continuité des soins Contraintes d’espace et de matériel

- Alerte et information des équipes hospitalières Tenir informé de tout changement dans la situation Tenir informé de l’heure d’arrivée

Surveillance pendant le transport

Dans tous les cas, on procède pendant le transport, à la surveillance des grandes fonctions vitales par monitorage :

PNI, FC par CardioScope , SpO2 (pas du même coté que PA), EtCO2 (si dispo)

Ces paramètres devront être retranscrits sur la feuille d’observation.

Retentissement physiologique du transport

Douleur Modification (20% au moins) de PA, FC, T° Désaturation et cyanose Augmentation du CO2 expiratoire

Accident liés à l’équipement

Sonde d’intubation : déplacement, encombrement, extubation Respirateur : défaut d’alarme, fuite, absence de PEEP, hypo ou hyperventilation Sonde naso-gastrique : déplacement Voies veineuses : bouchées, arrachées, embolie gazeuse, débit des amines

Le relai pré et intra hospitalier

moment essentiel de la prise en charge du patient assurant une continuité des soins de réanimation et de l'analgésie transmission orale et écrite au médecin du service receveur

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La transmission doit comporter des informations sur :

l’horaire et les circonstances de l’accident bilan de prise en charge, le conditionnement (mdts, remplissage) examens biologiques pris sur place

Rôle de l’IDE au SAU (salle de déchoquage)

- Rôle administratif : identité, date de naissance, adresse,…- Rôle d’accueil des familles avec prise en charge psychologique- Rôle de surveillance du patient : paramètres hémodynamiques, respiratoires, neurologiques

(pupilles, score de Glasgow,…)- Rôle de soins :

participe à l’installation et au déshabillage du patient préparation avec une asepsie rigoureuse: vvp, kt art, sonde urinaire, dig , drain.. prélèvements sanguins pansements, attelles, vérification VAT… tester des poches de sang, suivi hémovigilance, mettre en place P.A.C, préparer le

matériel (intubation, pompes, couvertures, rechauffeur,…)

L’infirmière doit posséder la salle de déchoquage

Les 1ers gestes

1) Evaluation des constantes vitales : Hemocue, FC, PA, EtCO2, Temp, pupilles

2) Vérification des voies d’abord: si reflux – pose de nouvelles vvp de gros calibre

3) Bilan sg, gazométrie artérielle et 1iere détermination du groupage

Traumatisé grave : la chaîne évolutive

Accident : quelques secondes Ramassage et transport : quelques minutes à quelques heures Prise en charge au sas d’urgence ± 24 heures Réanimation : quelques jours à quelques mois Rééducation et réinsertion : quelques mois à plusieurs années

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Les 10 commandements du traumatisé grave

1) le temps est ton ennemi n°12) jamais le temps perdu tu ne rattraperas3) les détresses vitales tu dois contrôler4) la stabilité ou non tu dois rapidement évaluer5) l’accès (fémoral) artériel et veineux poser tu dois 6) 15 min tu as pour le premier bilan (radio-écho)7) sous estimer et oublier les lésions tu ne dois pas8) du bilan initial le scanner ne fait pas partie9) la coagulopathie rechercher tu dois10) d’une équipe entraînée et disponible tu as besoin

Conclusion

la mise en condition doit être faite rapidement par une équipe entraînée

La surveillance pendant le transport doit être standardisée.

La prise en charge pré hospitalière des patients traumatisés graves en France est caractérisée par :

- rapidité d'intervention - réalisation d'une ébauche diagnostique - L'initialisation de la thérapeutique - L'orientation et la préparation à l'accueil hospitalier

Ce qui explique et confirme la nécessité d’une formation professionnelle adaptée

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