SOINS INFIRMIERS EN NEPHROLOGIE

OU LES SURVEILLANCES NEPHROLOGIQUES

Quels sont les signes de l’IR?

• Œdèmes• Hyperhydratation

Nausées – vomissements• Fatigue

Anémie

s1

Diapositive 2

s1 cutanés ou et comment les mesurer?hyperprotidémie et baisse de la diurèseOAP- signes?sech2208680; 21/09/2009

• Troubles de la diurèse:Anurie, oligurie, oligo-anurie, polyurie.

• Troubles phosphocalciques• Hyper-kaliémie• Dénutrition• Altération de l’état général

Que se passe-t-il?

Élimination desdéchets

Homéostasie du milieuintérieur :

-hydro électrolytique

EndocrineRénine�régulation TA

EPO�Anémie

Vitamine D activée

� bilan phosphocalcique et os

UréeCréat Acide

Urique

Que va-t-on chercher à travers les

examens biologiques?

• L’insuffisance d’excrétion des déchets• L’insuffisance de régulation hydro-

électrolytique• L’insuffisance de la fonction endocrine

Insuffisance d’excrétion des

déchets

• Catabolisme des protéines = déchets = Urée, créatinine et acide urique

• Clairance à la créatinine

Leurs variations sanguines:

Urémie = 3-6 mmol/l >Créatinémie = 50 -115 µmol/l >Acide Urique = 120 à 420 µmol/l >

• Clairance à la créatinine– volume de plasma totalement épuré de créatinine par les reins en 1

minute ( = 120 ml/ mn) – apprécie les capacités d ’épuration des reins =>stades de l ’IRC– Différents prélèvements en fonction du laboratoire: soit sanguin seul soit

se réalise sur un échantillon (5ml) des urines de 24 h quantifiées (diurèse à préciser sur le bon) + dosage de la créatinémie du matin

L’insuffisance de régulation

hydrique

• La régulation hydrique est lié à la régulation hydro-électrolytique (iono)

• L’hémodilution est souvent présente (iono + NFp)

Variations possibles du ionogramme

Natrémie = 135-145 mmol/l <

Kaliémie = 3.5-5 mmol/l >Calcémie = 2.2-2.6 mmol/l <Phosphorémie = 0.8-1.5 mmol/l >Bicarbonatémie = 24-28 mmol/l <Protidémie totale = 70-75 g/l <Albuminémie = 38-46 g/l <

Hyperkaliémie:

Paresthésie, faiblesse musculaire, Mais plus souvent : sans signes cliniques!

ECG: troubles du rythme pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque.

1/Onde T pointueset QT raccourci

2/Onde P aplatie PR allongé

et BAV complet

3/Bloc intra-ventriculaire

4/Fibrillation àgrosses mailles puis

asystolie

ECG ET HYPER-KALIEMIE

Hypo-protidémie

Provoquée par une hémodilution et ou une fuite glomérulaireProtProtééinurie des 24 h inurie des 24 h ((ééchantillon/diurchantillon/diur èèse 24h)se 24h)

grosses molgrosses moléécules sanguines non filtrcules sanguines non filtréées par le glomes par le gloméérule < 150 rule < 150 mg / 24h mg / 24h

> 200 mg / 24h (mod> 200 mg / 24h (modéérréée) = syndrome ne) = syndrome nééphrotique modphrotique modéérréé> 3 g / 24 h = syndrome n> 3 g / 24 h = syndrome nééphrotique phrotique

ElectrophorElectrophorèèse des protse des protééines ines éétude qualitative des prottude qualitative des protééines (30 % albumine 70% globulines)ines (30 % albumine 70% globulines)

atteinte glomatteinte gloméérulaire : riche en albuminerulaire : riche en albumineatteinte tubulaire : globuline >>> albumineatteinte tubulaire : globuline >>> albumine

L’insuffisance de la fonction

endocrine• Baisse de sécrétion de l’érythropoïétine, anémie

arégénérative par défaut de production d’érythropoïétine, baisse de l’hémoglobine.(NFp) Cf. ttt

• Baisse du taux de calcitriol: forme active de la vitamine D. Troubles phosphocalciques: le déficit en calcitriol entraine un défaut d’absorption du calcium et une hausse de la phosphorémie qui peuvent entrainer des ostéodystrophies.cf ttt

L’hématurie d’origine rénale

• Le compte d’ADDIS– comptage des hématies et leucocytes / minute (

normale < 5000 éléments / mn)– GR > 300.000/mn = hématurie <=> pathologie rénale – en décubitus dorsal : faire vider la vessie, boire 3

verres d ’eau, recueil des urines pendant 3 h.(envoyer le tout)

Que va-t-on chercher à travers les

examens radiologiques?

• Echographie rénale• Doppler rénal• Angiographie rénale• Scanner rénal• IRM rénal

examen histologique: PBR

– prélèvement d ’un fragment de parenchyme rénal par biopsie écho guidée, sous A.L.

– permet l’étude des néphrons : vaisseaux, membrane basale glomérulaire, cellules, tubules.

– Avant : consentement; bilan d’hémostase ( si ttt stop : AVK 10 jrs ; Héparine 3 à 6h ; HBPM 48 à 24h); pouls TA ; petit dèj léger; prémédication; patch AL

Surveillance post PBR

– Après : Repos strict au lit 12 - 24 h (risque d ’hématome de la loge) ; pouls TA/ 30’/4h puis / 2 h ; faciès, sueurs; Pansement (ablation ap 3 h); faire boire même si RH ( suivi des urines) ; recherche complications infectieuses ( T°, urines)

– Infos : pas d’anticoagulant et pas d’effort violent pdt 7 à 15 jrs;

Quelles sont les anomalies des

urines?• Sur le volume:

– La polyurie– L’oligurie– L’oligo-anurie– L’anurie

• Sur l’aspect:– L’hématurie

Volume : Polyurie

D > 3000 ml / 24h• Pourquoi ?= Diurèse osmotique : La

fonction rénale est dégradée, la clairance est > 20 ml/ min,

- filtration glomérulaire forcée

- défaut de réabsorption tubulaire d’eau et d’ Na

• Comment ?Calcul de la diurèse : -> organiser la conservation

des urines éliminées / 24 h

-> noter les résultatsLaisser boire à la soif pour

éviter la déshydratation-> regard sur les ionos

Volume : OligurieD < 500 ml / 24h• Pourquoi ?• = réponse

physiologique du rein sur apports hydriques insuffisants ( mal toléré par IRC)

• Comment ?- Mesure de la diurèse- Calcul des apports

=> bilan entrées / sorties

Volume : Oligo-anurieD < 300 ml / 24h• Pourquoi ?- IRA fonctionnelle :cause extra-rénale à tter

- Rétention hydro sodée eau => secteur interstitiel

- Hémodialyse => élimination d’eau => chute de la volémie

• Comment ?- Suivi du relevé de

diurèse / temps et le comparer à d’autres évènements ou signes

- Aspect des urines : concentration oriente l’étiologie

Volume: Anurie

• Absence d’urine dans la vessie• Diurèse :0• Soit par IRA ou IRC• Les causes peuvent en être multiple de la

pathologie rénale à la pathologie cardiaque( hypo volémie)

Aspect :

Hématurie macroscopique• Pourquoi ?Hématies > 300.000 /

mm3

- S.N.Impur- Lésion urologique

• Comment ?- Observation coloration

des urines / bocal / urinal / bassin

- caillots ou non - signes associés:

œdèmes, HTA, fatigue

Quels sont les répercussions de

l’insuffisance rénale ?• L’Hyper tension artérielle• Les œdèmes• L’anémie• Les troubles phosphocalciques• L’OAP• L’hyperkaliémie• La dénutrition• Les infections nous allons déjà préciser ceux là:

HTA

- essentielle = facteur favorisant de l’IRC

- secondaire à une atteinte rénale : - sténose artère rénale- néphropathies

glomérulaires⇒hypo volémie ⇒Rénine⇒Aldostérone ⇒Rétention HS

• Rôle IDE- Prise de TA correcte- ttt anti- HTA: IEC(suivi et évaluation du ttt :

efficacité & Effets 2daires)- ttt curatif ou préventif de

l’étiologie

OEDEMES

hypo protidémie ⇒passage d’eau dans

Secteur Interstitielle ⇒ hypo volémie⇒ rétention hydro sodée- baisse de filtration rénale

• Rôle IDE- localisation des OE :

visage, paupières, lombes, membres inf, malléoles en fin de jrn

- aspect : mous, blancs, gardent le godet

- Prise de poidss2

Diapositive 27

s2 faire un shéma: protéines H2O et sel dans le sang et en secteur interstitiellesech2208680; 15/09/2010

Qu’appelle-t-on le poids de base?

- Poids : P de base défini en néphro / TA, RP, essoufflements, œdèmes, ionogramme.

- Mesures dans conditions identiques

- Calculé par le médecin - Détermine : la soustraction d’eau EER et la

restriction Hydrique

ANEMIE

• Pourquoi ?= déficit de production

d’érythropoïétine

• Comment ?- recherche des signes

d’anémie

- Mise en place des ttt : EPO( Neorecormon, eprex…)

- Contrôle de NF

Troubles Phosphocalciques

= déficit en calcitriol

⇒défaut d’absorption de Ca

⇒hyperparathyroïdie IIiaire

⇒déséquilibre métabolisme Ph/Ca

• Role IDE- Supplémentation en

Ca et vitamine D

- Chélation du Ph- Expliquer l’intérêt du ttt

/ostéodystrophie, faciliter les prises

OAP

surcharge hydro-sodée

+ ou- Œdèmes+ surpoids

+ HTA + ou-+ Bradycardie: plutôt

• Role IDE- surveillance du poids,

des œdèmes, de la fonction respiratoire, de la RP, de l’ECG

(parfois insidieux dans l ’IRCT)

Hyperkaliémie

défaut d’excrétion rénale

+ écart de régime

• Role IDE- Signes ? ??: paresthésies, faiblesses

musculaires, troubles du rythme (ECG)?! Arrêt cardiaque…

- Suivi de la kaliémie, tttchélateur et diététique

Dénutrition

Perte de protéines

⇒Amaigrissement⇒Asthénie

⇒Hypoprotidémie⇒hypokaliémie

• Role IDE- Régimes dialyses (diet.)- Apports entéraux 1.2 à

1.5 g/kg/j (intolérance gustative ! )

- Suppléments alimentaires- K per os et oui parfois…

Infections (accentuée par la

dénutrition)I Aigu ës

– péritonite / DP– abord vasculaire : KT

et FAV / HD

• I. Chronique : Hépatites

faible réponse au vaccin : taux d’Ac suffisant difficiles à obtenir

Rôle IDE• Cf protocoles de S I

DP et HD

• Schéma de vaccination renforcéavec injection de gamma globulines anti-Hbs avant HD

Les traitements

• Hémodialyse • Dialyse péritonéale

EER: Epuration Extra

Rénale=hémodialyse

EER

Journées intermédiaires

EER

Taux normaux urée/créat1 jour

Conditions:

• Comment avoir accès au sang, avec un débit suffisant?

L’ hémodialyse

• Ses voies d’abord: en cas d’urgences ou de problème, la VVC

Voie d’abord optimum: la fistule

artério-veineuse

FAV: Fistule Artério Veineuse:

risques et précautions

Une FAV, c’est précieux !

• Pourquoi?• Comment en prendre soin?• Conséquences?

Le shunt de Thomas

La dialyse péritonéale

DP: dialyse péritonéale

Taux normaux d’urée et créatinine

Période de repos

4 DP

Période de repos

4 DP

Période de repos

4 DP

1 jour

La dialyse

• Hémodialyse– 3x par semaine (3x4h )– Abord au sang (FAV ou KT)– Possible en urgence par

une VVC de gros diamètre ou en attendant que la fistule soit fonctionnelle, ou si la DP n’est pas fonctionnelle.

– En centre médicalisé ou léger( avec une IDE) ou en auto-dialyse, selon le patient.

• Dialyse péritonéale– Tous les jours ou nuits– Abord par cathéter

péritonéal– À domicile, avec ou sans

IDE, réalisable, par formation du patient ou de sa famille.

Déficitnutritionnel

Isolement socialPerturbation des interactions sociales

fatigue

Sentiment d’impuissance

Voir Perte d’espoirDépendance

Aux soins(anxiété )

Perturbation de l’imagecorporelle

Hémodialyse oudialyse péritonéale

Lourdeur du programme

thérapeutique

Difficultés au travail

Perte de libidoPerturbation de la sexualité

Perturbation de l’estime de soi

Risques decomplications= insécurité

Risque élevéd’accident

PatientIRC

Insuffisance rénale chronique et

diagnostics infirmiers(suite):• Motivation à améliorer sa stratégie d’adaptation, ses connaissances…• Risque d’alimentation déficiente relié à l’anorexie, aux nausées…• Concept de soi perturbé relié aux effets de l’invalidité sur la vie courante…• Bien être altéré relié à la fatigue, à la rétention liquidienne et à l’anémie• Bien être altéré relié à la présence de cristaux de phosphates qui entraine un

prurit• Fatigue reliée à un apport e, oxygène insuffisant consécutif à l ’anémie• Risque élevé d’infection lié aux interventions réfractives • Perturbation de la dynamique familiale• Perturbation du concept de soi• Prise en charge inefficace ou efficace… du programme thérapeutique ou de sa

santé, relié à un manque de connaissances sur la maladie, les restrictions, les ttt, les signes, complications, suivis…

• Sentiment d’impuissance relié à la nature invalidante de la maladie

Un traitement permanent et à

vie• Seule autre possibilité: la greffe, et son

traitement:

Prise en charge:

– affection de longue durée(ALD) donc prise en charge à 100%

– Possibilité de toucher la AAH : allocation Adulte Handicapé à des taux entre 50 et 70%

Quelques situations:

1) Vous accueillez Mme Z, pour insuffisance rénale chronique, non terminale. Le médecin prescrit: Ionogramme sanguin, urée, Créat, calcémie, phosphorémie, protéinurie, clairance àla créatinine, NFp, PBR.�expliquez le but de chaque prescription médicale en

vous appuyant sur la physiologie de l’insuffisance rénale chronique.

2) Vous accueillez M. W 80 ans en service de néphrologie, pour œdème des membres inférieurs sur insuffisance rénale chronique suivie depuis 2 ans.

Son poids d’entrée est de 88 Kg pour un poids de base fixé à 83 Kg

Son traitement :

• Lasilix®500: 1cp à 8h• Restriction hydrique à 500ml/j• Zyloric®: 1 cp à 8h• Calcidia®: 1 scht à 8h• Albumine 20% 100ml 1 flacon en IV de suite• Lasilix® PSE IV 1 gr sur 24h

�expliquer le but des prescriptions du traitement�expliquer ce qu’est le poids de base�siter les complications possibles, et expliquer pourquoi

3) M. R dialyse depuis 6 ans, en autodialyse.Il n’a pas réussi à se dialyser aujourd’hui, le débit de sang

dans sa fistule artério-veineuse n’étant pas suffisant pour que le générateur puisse tourner. De plus, il se sent très fatigué et son hémoglobine n’est qu’à 9g/l �expliquer ce qu’est une fistule artério-veineuse, son intérêt, quelles sont les précautions à prendre, quels sont les signes de dysfonctionnement de la FAV,et quelle voie d’abord va pouvoir être utilisé ensuite.�Comment expliquer son taux d’hémoglobine, en lien

avec son IRC, et quel traitement doit-il avoir?

• MERCI