ALLERGIE

2

4e maladie mondiale selon l’OMS

1 Français sur 5 est touché

Adulte: l’allergie respiratoire est prédominante

Enfant: allergie alimentaire

D’ici à 2020 il est possible qu’un Occidental sur 2 soit allergique

3

HISTORIQUE

• Antiquité: Mithridate (mithridatisation)• Similia similibus curantur =

désensibilisation• 1796 E. Jenner : immunisation contre la

variole par inoculation de vaccine.• « VACCINATION »

4

Fin XIXe Prince Albert Ier de Monaco Richet et Portier

Expériences sur la toxine des physallies

1902 découverte de l’ANAPHYLAXIE

« Nous appelons anaphylaxie (contraire de phylaxie) la propriété dont est doué un venin de diminuer au lieu de renforcer l’immunité quand il est injecté à dose non mortelle »

5

CHOC ANAPHYLACTIQUE

• Événement rare: 1/10 000 à 1/20 000

• En France:1/4 600• Savoir:

• Le reconnaître• Quoi faire

• Identifier l’agent en cause et prévenir un accident lors d’anesthésies ultérieures

• Centre de référence: CHU Nancy Prof. M. Mertès

6

7

8

9

10

11

12

NOUVELLE CLASSIFICATION

• Réactions d’hypersensibilité immédiate (RHI) < 1h

• Réactions d’hypersensibilité retardée (RHR)> 1h

• Autrefois: anaphylaxie = IgE• Réaction anaphylactoïde = pas d’IgE• RHI : en général immunologiques à IgE• Mais aussi:• RHI non immunologiques, non spécifiques avec

histaminolibération

13

GERAP 8e enquête 2003-2004

540 HSI

352 HSIA IgE(65,2%)

188 HSI non IgE(34,8%)

14

PHYSIOPATHOLOGIE

• 3 mécanismes• 1°ANAPHYLAXIE• 2°HISTAMINOLIBÉRATION NON

SPÉCIFIQUE• 3°COMPLÉMENT

15

ANAPHYLAXIE

macrophageAg

endosome

+ Ag CMH II

Fusion réarrangement Exocytose

présentation membranaire

Complexe Ag-CMH II

16

ANAPHYLAXIE sensiblisation

CPAL T

L BIgE

Y

Mastocytes

Basophiles

Plaquettes éosinophiles

Complexe IgE-R

17

• Ag → reconnaissance par les IgE

ANAPHYLAXIE déclenchement

mastocytes

basophiles

éosinophiles

plaquettes

MédiateursHistamine

18

Médiateurs de l’anaphylaxie

• Histamine → vasodilatation hypoTA fuite plasmatique

• RH1 → cœur → D- I- vasoconstriction coronaire.

• RH2 → effet B+ I- et vasodilatation coronaire• RH3 stimulation des terminaisons thermo-

algiques• Bronches contraction du muscle de Reissessen• Tube digestif: vomissements et diarrhée

19

AUTRES MÉDIATEURS

• Tryptase chymase carboxypeptidase• Héparine• Cyclo-oxygénase: PGD2 (mastocytes) &

TXA2 (plaquettes)• Lipo-oxygénase� leucotriènes

(bronchoconstriction et vasoconstriction coronaire)

20

AUTRES MÉDIATEURS

• Sérotonine (5OHtryptamine)• Bradykinine• NO

21

3 MÉCANISMES

• 1) Anaphylaxie• 2) Histaminolibération non spécifique• 3) Activation du complément

22

ANAPHYLAXIE

• La plus grave des réactions• Complète• Mortelle

23

HISTAMINOLIBÉRATION

• Réaction anaphylactoïde• Histamine +++• Moins grave• Plus fréquente• Non discernable cliniquement de

l’anaphylaxie +++

24

ACTIVATION DU COMPLÉMENT

• Rare en anesthésie• 20 protéines• Voie classique: réactions avec les

dextrans• Voie alterne: réactions anaphylactoïdes

aux produits de contrastes iodés• Œdème angioneurotique héréditaire

25

ACTIVATION DU COMPLÉMENT

• OAH: 1/100 000• Grave• Périopératoire: danazol, dosage de C1-inh• Urgence: Estérasine• Crise: Estérasine, Danazol, Exacyl• Il existe des formes acquises

26

MASTOCYTOSE SYSTEMIQUE

• A part• Rare• Prolifération et accumulation de

mastocytes d’où un risque d’histaminolibération massive

• Diagnostic biologique: tryptase sérique très élevée

COMPARAISON INFECTION ET ALLERGIE

28

COMPARAISON INFECTION ALLERGIE

•Cellule dendritique

Bactérie Virus •ueallergène

�

LT immature

�

LT immature

LT régulateurIL 10 TGF-bêta

29

Infection Allergie

LT immature LT immature

LT régulateur

LT h1 LTh2

Il 10

-TGF-bêta

-

IF-gamma-

Il-4 -

LB

LB

PlasmocyteIgG

Plasmocyte IgE

30

COMPARAISON INFECTION ALLERGIE

• LT immature

↓

• Différentiation en LTh1

• LTh1 → InFγ → InhibLTh2

• LB → plasmocytes →IgB

• Stimulent les macrophages

• LT immature

↓

• Différentiation en LTh2

• LTh2 → Il 4 → InhibLTh1

• LB → plasmocytes →IgE

31

Interactions cellulaires

• Présentation d’un Ag par un macrophage àun LT

32

DEGRÉS DE SÉVÉRITÉ

• I ) Signes cutanéo-muqueux généralisés: érythème, urticaire, avec ou sans œdème angioneurotique

• II) Atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéomuqueux, hypoTA, tachycardie, hyperréactivitébronchique

• III) Atteinte multiviscérale sévère: collapsus, tachy ou bradycardie, troubles du rythme, bronchospasme; les signes cutanés peuvent être absents

• IV) Aggravation du choc, inefficacité cardio-circulatoire, arrêt respiratoire

• V) Echec de la réanimation, décès

33

QUANTITATIVEMENT

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

degré I degré II degré III degré IV

Anaphylaxie

Anaphylactoïde

34

CLINIQUE

Anaphylaxie, HLNS et activation du C’ se ressemblent

Signes cutanéo-muqueux: érythème œdème urticaire

Signes cardio-vasculaires: hypoTAcollapsus troubles du rythme arrêt cardiaque

Bronchospasme

35

SIGNES CUTANÉOMUQUEUX

• Érubescence, maculo-papules, urticaire, érythème rouge vif généralisé

• Œdème de QUINCKE: dysphonie, gêne respiratoire (larynx); dysphagie (pharynx),œdème généralisé

• Larmoiement, hyperhémie conjonctivale• Sont inconstants (absents dans 1/3 ) surtout

dans les formes graves• Penser à l’ l’ŒDÈME ANGIONEUROTIQUE

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SIGNES RESPIRATOIRES

• 40%• Voies aériennes supérieures• Voies aériennes inférieures

37

SIGNES CARDIOVASCULAIRES

• Choc anaphylactique = collapsus• 1ère phase: hyperkinésie R � Q �• 2de phase: retour veineux � précharge� Q �

• 3e phase: Q � & R � hypoxie tissulaire• Autres: anaphylaxie cardiaque; troubles

du rythme & de la conduction; ischémie; arrêt cardiaque.

38

AUTRES SIGNES

• Digestifs: vomissements diarrhée• Neurologiques• Particularités: paucisymptomatologie;

souvent 1 seul signe

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Symptômes sur 477 patients

11,756Œdèmes

3769,6332Cutanés

1544,2211Br.spasme

5,019Arrêt

2,110Bradycard.

4053,7256Collapsus

1017,885HypoTA

Cardiovasc

Signe isolé%NombreSignes

40

Sur 491 réactions anaphylactiques

134 réactions monoviscérales (27,3%)

54 collapsus (11%)

54 érythèmes généralisés (11%)

15 arrêts cardiaques (3%)

11 bronchospasmes (2,2%)

41

Agents en cause

Autres

Curares

Latex

AntibiotiquesAutres: colloïdes colorants anesthésiques généraux morphiniques

42

Comparaison entre curares

7%0,8% (8)Cisatra

4,7%2,2% (20)Miva

3,2%4,1% (37)Pancu

8%11% (104)Vécu

60%21% (193)Atra

8%27% (249)Succi

9%33% (301)Rocu

Parts de marché

Anaphylaxie (912 cas)

43

Structure chimique et réactions

• Médicaments = mélanges récémiques de stéréo-isomères ( R =rectus S=sinister ou cis et trans)

• Nimbex = cis-atracurium• Chirocaïne = lévobupivacaïne• Lévofloxacine = ofloxacine S. Inexium =

Mopral S. Séroplex = Séropram S etc.

44

Réaction biochimique ordinaire + facteur génétique propre

Rôle de la structure des curares: exemple du RAPACURIUMExpériences in vivo:

MASTOCYTES → tryptase + histamine

BASOPHILES → histamine

1 RHI à IgE pour 6 500 anesthésies en France

1 succi 2 atracurium 3 rocuronium 4 cisatracurium

Les curares sont en baisse: 80% en 1989 50% en 2004

45

Curares: petites molécules MAIS bivalentes

Peuvent lier 2 IgE � dégranulation des mastocytes

.

Un même allergène n’enclenche pas toujours les mêmes réactions chez 2 personnes différentes, voire chez la même personne à des moments différents: l’allergie est la combinaison d’une prédisposition génétique avec un allergène et d’un environnement.

On peut faire un choc au curare même si l’on n’a jamais reçu de curare

Grandes différences entre les pays. En France une part de la population est porteuse d’Ac reconnaissant les ammoniums IVaires

France: 50%. Australie: 60%. Royaume-Uni: 60%. Norvège: 90%. Suède: 8%.

46

Comparaison Norvège et Suède:

1) Sujets ayant fait une anaphylaxie

2) Sujets atopiques

3) Donneurs de sang dépistés pour leur absence de sensibilité.

Norvège: 10% des sujets atopiques reconnaissant les ammoniums IVaires et 5% chez les donneurs de sang non atopiques

Suède:aucun sujet sensibilisé aux ammoniums IVaires

Ammoniums IVaires: ubiquitaires

Inquisition:

Résultat aucune différence entre les 2 pays

SAUF UNE !SAUF UNE !SAUF UNE !SAUF UNE !

47

En Norvège on utilise de la pholcodine contre la to ux, alors qu’en Suède la pholcodine est interdite.

La pholcodine a dans sa structure un ammonium IVaire

IgE anti pholcodine = IgE anti succi

La carte de consommation de la pholcodine est superposable àl’allergie aux curares

Pays gros consommateurs: Norvège, Angleterre, France, Espagne.

Pays petits consommateurs: Suède, Danemark, Italie, Allemagne.

Danemark: nombreux chocs à la chlorhexidine (dentifrices)

Rôle de l’environnement

48

2de cause: le LATEX

• Bien connu• Détecter les sujets à risque (spina bifida)• 1989: 0,5% 2004: 26,4%• Le matériel contenant du latex a été progressivement

éliminé

49

3e cause: les ANTIBIOTIQUES

• En hausse: 1989: 2%. 2004: 13%.• Faire les AB AVANT l’induction• Pénicillines• Réactions immédiates: urticaire• Réactions retardées: Steven Johnson �

90%. Lyell � 99%

50

4e cause: les colloïdes

• Dextrans: réactions à IgG. PROMIT haptène monovalent liant 1 IgG

• Amidons: réactions rares• Gélatines: moins allergisantes que les

anciennes• Albumine: très rares

51

5e cause: les colorants

• Nouvelle classe• Bleu patenté V; élimination lente• Risque de choc récidivant

52

Autres causes

• Anesthésiques généraux• Morphiniques• Histaminolibérateurs mais chocs très rares• Morphine: ammonium IVaire

53

TRAITEMENT

• Demander de l’aide• Penser aux examens biologiques

immédiats: histamine plasmatique, tryptase, IgE

• Histamine élevée: en faveur d’une RHI non spécifique.

• Tryptase élevée: en faveur d’une anaphylaxie. Mais sensibilité 64% et spécificité de 90%

54

Nouvelles conceptions du choc anaphylactique

• Différent du choc septique: létal en quelques instants

• Aucune étude clinique• Aucune composante inflammatoire• Absence d’ADR dans les tissus• Effondrement de la pO2 dans les tissus• Lactate/Pyruvate � par � pyruvate

55

Comparaison

• Choc anaphylactique

• Collapsus

• ADR plasma ���

• ADR tissus ± 0

• pO2 tissus = 0• Anaérobiose

• Lactate/Pyruvate �• Pyruvate �

• Choc hémodynamique

• Collapsus

• ADR Plasma��

• ADR tissus ++• pO2 tissus basse

• Anaérobiose

• Lactate/Pyruvate�

• Lactate �

56

TRAITEMENT 2

• Arrêt de l’allergène• O2 100%• Adrénaline. In medio stat virtus.• Degré II: 10 à 20 µg• Degré III: 100 à 200µg• Degré IV: réanimation cardiaque. ADR en

continu.• NORADR si hypoTA réfractaire

57

TRAITEMENT 3

• Malade sous B-bloquants: glucagon 1 à 2 mg

• Expansion volémique: cristalloïdes ? Colloïdes ? Albumine ?

• Position déclive• But: obtenir une hémodynamique

convenable• Bêta2 mimétiques ?

58

TRAITEMENT 4

• VASOPRESSINE ?• � PA mais pO2 tissulaire = 0• Expérimentalement: 0 traitement ou

vasopressine � létalité 100 %• ADR ou ADR puis vasopressine � survie

100%• Faute de mieux, l’ADR reste le meilleur

traitement

59

TESTS DIAGNOSTIQUES

• Examens immédiats• Histamine• Tryptase sérique

– Valeur seuil: 25µg/l. Tube sec 7 ml. Prélèvement: 15 mn à 1h. Stabilité: 12h à +4°. 2d dosage àdistance pour éliminer une mastocytose

IgE spécifiques: ion ammonium IVaire, latex, thiopental

Méthylhistamine urinaire: abandonné

60

Consultation d’allergo-anesthésie

• Délai idéal: 3 semaines à 6 mois

• Arrêt de tout antihistaminique• Affaire de spécialistes

• Recherche d’allergies croisées pour curares, morphiniques

• Les tests cutanés s’amuïssent avec le temps

• Tests de réintroduction: AL• Conclusions précises: oui ou non; éviter « test

douteux »

61

Indications d’une évaluation allergologique

• 1) allergie prouvée• 2) réaction non évaluée lors d’une allergie

antérieure• 2) signes d’allergie au latex• 3) rien chez l’atopique

62

Valeur diagnostique des tests pour IgE(anaphylaxie) des patients ayant présenté

une réaction anaphylactoïde

5494%?Valeur prédictive – (%)

93%71%?Valeur prédictive + (%)

899997Spécificité %

649594Sensibilité %

tryptaseIgE NH4Tests cutanés