SECTION PROFESSIONNELLE

27 bld Blaise Pascal - BP 569 , 36019 CHATEAUROUX CEDEX

02 54 53 55 00 02 54 07 28 12 ce.0360043b@ac-orleans-tours.fr

FICHE D'INSCRIPTION

année scolaire 2018/2019

ATTENTION : les documents sont à remplir et/ou fournir, même si vous les avez déjà remplis et/ou fournis l’an passé.

Le dossier d’inscription complet comprend:

1) Fiche de renseignements (complétée, datée et signée par les responsables et l’élève) + joindre obligatoirement un RIB au nom du responsable légal financier.

2) Formulaires pour les codes E.N.T. + droit à l’Image

3) Formulaire Infirmerie – urgence

+ Copie des vaccinations du carnet de santé

4) Copie recto verso de la carte d’identité ou

Copie du titre de séjour pour les élèves de nationalité étrangère

5) Copie du certificat de participation à la Journée de Défense et Citoyenneté (JDC) pour

les élèves majeurs ou

Copie de l’attestation de recensement pour les élèves d’au moins 16 ans n’ayant pas effec-

tué la JDC 6) Copie du jugement en cas de séparation des responsables légaux

7) (facultatif) Adhésion à la Maison des lycéens et adhésion à l’association sportive.

RETOUR du dossier d’inscription au BUREAU 5 SECRETARIAT SCOLARITE

Ou lors des journées administratives les 2, 3 ou 4 juillet 2018.

Aucune inscription ne sera prise en compte si ce dossier n’est pas complet.

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

année scolaire 2018/2019

Merci de remplir cette fiche entièrement, le plus lisiblement possible.

Photo

Année

scolaire

Classe

Fréquentée

Etablissement fréquenté

Nom et adresse

2017/2018

2016/2017

2015/2016

REGIME :

INTERNE DEMI-PENSIONNAIRE - DP4 J : LU MA JE VE

- DP5 J : LU MA ME JE VE

EXTERNE - Au ticket (4.60€ tarif jusqu’en décembre 2018)

COORDONNEES DE L’ELEVE : Sexe : F M

NOM : …………………………………………… Prénom :………………………………………...…...

Νé(e) le : …. / ….. / …….. Nationalité : ………………………………...……….

Commune de naissance : …………………………... Département de naissance : ….……………...………

Téléphone de l’élève : …. …. ….. …. …. …. Mail ………………………………@…….…...…....

Adresse de l’élève : ……………….….………………………………………………………………….…….

(si différente des parents) CP/ VILLE : ……....…………………………………………….……….

BOURSIER Non Oui Si oui, vous devez nous transmettre la notification de bourse.

Attention, la bourse sera suspendue en cas d’absences non justifiées.

Vous souhaitez intégrer une Section d’Enseignement Professionnel

• CAP en 2 ans :

PROE : Préparation et Réalisation d’Ouvrages Electriques 1ère année 2ème année (2PROE) (TPROE)

• Bac Pro en 3 ans :

MELEC : Métiers de l’Electricité et de ses Environnements Connectés

2nde 1ère Term

MEI : Maintenance des Equipements Industriels 2nde 1ère Term

TCI: Technicien en Chaudronnerie Industrielle 2nde 1ère Term

Pour les entrants en 1ère, préciser si l'élève est issu d'une : 2nde professionnelle

2nde ou 1ère générale et technologique

Redoublement Oui Non Transport scolaire : Oui Non

Nom de la ligne : …………………………………………..

Cette inscription vaut acceptation du règlement intérieur de l’établissement.

Date:

Signatures obligatoires précédées de la mention LU et APPROUVE

COORDONNEES PROFESSIONNELLES

Responsable légal 1 Responsable légal 2 Responsable financier (si différent)

NOM de

l’employeur

Téléphone de

l’employeur

Adresse de

l’employeur

COORDONNEES DES RESPONSABLES

Responsable légal 1 Responsable légal 2 Responsable financier (1)

Lien

Père Mère Tuteur

Autre membre de la famille

Elève lui-même

Père Mère Tuteur

Autre membre de la famille

Elève lui-même

Responsable légal 1

Responsable légal 2

Autre (préciser ci-dessous)

NOM et

Prénom

Adresse : rue

CP et VILLE

Tél fixe

et mobile

Mail (2) (obligatoire et

en majuscules)

Nombre d’en-

fants à charge

Autorisez-vous la communication de vos coordonnées aux associations de parents d’élèves?

Oui Non Oui Non

Autorisez-vous la sortie du lycée lorsque l’élève n’a pas cours? Oui Non

(1) Cocher légal 1, légal 2 ou autre mais il ne peut y avoir qu’un seul responsable financier.

(2) Les envois par mail se généralisent (courriers, bulletins, absences…) d’où l’importance qu’ils soient parfaitement lisibles.

Responsable légal 1 Responsable légal 2 Elève

Le proviseur du lycée

Blaise Pascal de Châteauroux

Aux parents d’élèves

DROIT A L’IMAGE

2018-2019

Tout au long de l’année, des séquences pédagogiques, des activités diverses, des ateliers,

des options, des sorties et voyages vont être proposés à votre enfant.

Dans ce cadre pédagogique, il peut être amené à être photographié ou filmé. Ces images

ou films ainsi que l’identité de l’élève et son établissement d’origine sont susceptibles d’être

utilisés pour la mise en valeur de l’établissement et des activités proposées : journées portes

ouvertes, TPE, atelier scientifique, épreuves d’examens en arts plastiques ou cinéma audio-visuel,

association sportive, MDL.

La présente autorisation s’applique également pour les activités liées à L’UNSS.

La règlementation nous impose de demander une autorisation écrite pour ces utilisations.

En cas de refus, le visage de votre enfant sera caché par des moyens numériques.

Aussi, nous vous demandons de bien vouloir renseigner le document ci-dessous en

indiquant votre choix pour chacune des activités.

Le proviseur

Bruno DI NALLO �…………………………………………………………………………………………….……………………….……………………………………………

AUTORISATION PARENTALE DU DROIT A L’IMAGE 2018 / 2019

Je soussigné [prénom NOM] : …………………………………………………………………………

Agissant en qualité de : Elève majeur Parent Tuteur légal

Pour l’élève ou l’étudiant : …………..…………………………………… En classe de : ………………

Autorise le lycée polyvalent Blaise Pascal, à reproduire et diffuser l’image (photos ou films) de mon enfant pour les

modes de publication ci-dessous [cocher les cases correspondantes]

ACTIVITES OUI NON

La photo de classe (sans obligation d’achat)

La prise de vue individuelle par un professionnel (sans obligation d’achat)

Le journal du lycée

L’affichage à l’intérieur du lycée (tout support)

Les publications du lycée

Le site internet du lycée

Les sites « Blog » des enseignants

La webradio

La presse

La télévision

Ces images pourront être utilisées par ces modes d’exploitation pour l’année scolaire en cours par le lycée

Blaise Pascal et par l’UNSS. Je déclare que ces droits sont cédés sans contrepartie notamment financière. Les images ne

pourront en aucun cas être dénaturées ni détournées de leur contexte, par un montage ou par tout autre procédé. La

légende ne pourra pas porter atteinte à la vie privée ou la réputation de la personne.

Dans le cadre du site Internet, le Chef d’Etablissement atteste qu’il a bien effectué une déclaration à la

Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés.

D’autre part, vous pouvez faire valoir vos droits d’accès et votre droit de rectification et de suppression des

données qui vous concernent (art 34 de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978).

Fait à _____________________________________

Le : …… / …… / 2018

Lycée Polyvalent

Blaise Pascal

Le proviseur

Bruno DI NALLO

Tél : 02 54 53 55 00

Fax : 02 54 07 28 12

ce.0360043b@

ac-orleans-tours.fr

27 bld Blaise Pascal

36019

CHATEAUROUX CEDEX

Signature du responsable légal 1 :

« Lu et Approuvé »

la création de mon compte dans l’ENT.

la création de mon compte dans l’ENT.

Codes E.N.T.

2018-2019

Le lycée dispose d’un Espace Numérique de Travail (ENT) nécessitant une

identification pour chaque utilisateur.

L’accès aux notes, au cahier de texte, aux cours en ligne se fera exclusivement par ce

biais. Chaque utilisateur doit posséder un identifiant et un mot de passe qui requiert, pour les

élèves mineurs, l’autorisation du responsable légal.

Le rectorat et le lycée ont procédé auprès de la CNIL à une déclaration inscrivant

l’ENT dans le cadre législatif régissant le traitement des données à caractère personnel.

Aussi je vous demande de bien vouloir compléter le coupon ci-dessous autorisant votre

enfant à accéder à cet espace numérique.

Par ailleurs, conformément à l’article 5 de l’arrêté du 30 novembre 2006 précité

portant création au sein du ministère de l’éducation nationale, d’un traitement de données à

caractère personnel relatif aux ENT, vous disposez auprès de l’établissement d’un droit de

rectification pour toute information erronée à caractère nominative.

Je vous invite également à faire preuve d’une grande vigilance quant aux mesures

élémentaires de sécurité telles que la non-divulgation de votre identifiant de connexion qui

vous est propre et personnel.

Le proviseur

Bruno DI NALLO

�………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………

Codes E.N.T. 2018-2019

Responsable légal 1 :

NOM prénom : ……………………………………….….. Accepte

Mail (pour l’envoi des codes) : Refuse

……………………………………….@...........................

Responsable légal 2 :

NOM prénom : ……………………………………….….. Accepte

Mail (pour l’envoi des codes) : Refuse

……………………………………….@...........................

Concernant l’élève :

Nom : ………………………………… Prénom : ….……………………………… Classe : ……………….

Mail (pour l’envoi des codes) : ……………………………………….@...........................

J’autorise la création du compte de mon enfant (élève mineur) ou de mon propre compte (élève majeur) dans

l’ENT.

Je n’autorise pas la création du compte dans l’ENT du lycée. Je note que mon refus interdira l’accès aux notes,

au cahier de texte et aux cours en ligne.

Lycée Polyvalent Blaise Pascal

Le proviseur

Bruno DI NALLO

Tél : 02 54 53 55 00

Fax : 02 54 07 28 12

ce.0360043b@

ac-orleans-tours.fr

27 bld Blaise Pascal

36019 CHATEAUROUX CEDEX

Le proviseur du lycée

Blaise Pascal de Châteauroux

Aux parents d’élèves

Signature du responsable légal 2 :

« Lu et Approuvé »

Signature de l’élève :

« Lu et Approuvé »

27, Bd Blaise Pascal 36019 Châteauroux Cedex

Tél. : 02 54 53 55 00

Ce.0360043b@ac-orleans-tours.fr

FICHE D’URGENCE 2018 / 2019

• En cas d’urgence pour un élève accidenté ou malade, les personnels de l’Education Nationale sont dans l’obligation d’appeler le centre 15. Le médecin régulateur est chargé d’évaluer la gravité de la situation et de mobiliser l’ensemble

des ressources disponibles (médecins généralistes, pompiers, ambulances privées ou SMUR). Il convient de leur faire

confiance.

• La famille est immédiatement avertie par l’établissement scolaire.

• Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital, qu’accompagné de sa famille.

Renseignements sur l’élève :

Nom : ………………………………….. …… Prénom : ………………………….…………..…….…….

Classe : …............. Date de naissance : …. / …. / ……… Lieu de naissance : ........……………….………..

Vaccinations :

- Date du dernier rappel du vaccin antitétanique : ……………………….

(pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel entre 11 et 13 ans, à 25 ans, ….).

- Joindre une photocopie de toutes les vaccinations du carnet de santé.

Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’établissement :

(allergies, traitements en cours, précautions particulières, ….) : ………………………………………………………

• Renseignements sur les parents (ou le responsable légal) :

NOM : ……………………………………… Prénom : ………………………………………………….

Adresse complète : ……………………………………………………………………………………………………

• Merci de nous donner le maximum de numéros de téléphone :

Responsable légal 1

� domicile : ___ ___ ___ ___ ___ � portable : ___ ___ ___ ___ ___ � travail : ___ ___ ___ ___ ___

Responsable légal 2 (si différents du 1)

NOM : ……………………………………… Prénom : ………………………………………………….

� domicile : ___ ___ ___ ___ ___ � portable : ___ ___ ___ ___ ___ � travail : ___ ___ ___ ___ ___

Autre personne susceptible de vous prévenir rapidement

NOM : ……………………………………… Prénom : ………………………………………………….

� domicile : ___ ___ ___ ___ ___ � portable : ___ ___ ___ ___ ___ � travail : ___ ___ ___ ___ ___

• Médecin traitant :

NOM : ……………………………………… Prénom : ………………………………………………….

� travail : ___ ___ ___ ___ ___

Fait à ……………………………………., le ___ / ___ / 2018

DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d'année scolaire.

Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l'attention des

infirmières du lycée ou demander un RDV.

Signature

du responsable légal 1 :

Signature

du responsable légal 2 :

Signature

de l’élève :

PROTOCOLE D�EXPERTISE DE DEMANDE

DE DEROGATION DE TRAVAIL

SUR MACHINES DANGEREUSES

Année scolaire 2017-2018

Nom du médecin de l�éducation nationale : Etablissement scolaire :

Dr ������������.. ��������������������...

Retour IMPERATIF du présent questionnaire sous pli cacheté avec le dossier d�inscription de l�élève

ou à l�infirmerie avant le : ���������

Questionnaire médical à remplir par les parents

Votre enfant, dans le cadre de sa formation professionnelle, aura à travailler sur des machines dangereuses ou à utiliser

des produits dangereux. Etant mineur, il doit obtenir une autorisation de l�inspection du travail pour ces travaux qui

sont normalement interdits aux jeunes de moins de 18 ans (article D41 153641 à D41 du code du travail).

L�avis du médecin de l�éducation nationale est obligatoire. Attention cet avis est émis par le « médecin chargé de la surveillance des élèves � » Article D 4153-43 du code du

travail. Cet avis ne peut donc être celui de votre médecin traitant.

A cet effet, il vous est demandé de remplir le questionnaire ci-dessous destiné au médecin en charge d�examiner votre

enfant.

Vos réponses sont strictement confidentielles, soumises au secret médical. Les informations transmises au

médecin doivent comporter tous les renseignements dont il a besoin sur l�état de santé actuel de votre enfant et

ses antécédents familiaux le cas échéant.

Vous pourrez avoir accès aux éléments médicaux du dossier de votre enfant.

Vous mettrez ce document complet sous enveloppe cachetée libellée à l�attention du service médical.

Nom et prénom de l�élève : Classe :

Né (e) le :

Adresse :

Téléphone :

Le père est-il en bonne santé ? q oui q non

La mère est-elle en bonne santé ? q oui q non

Nom et coordonnées du médecin traitant :

1. Maladies présentées antérieurement par votre enfant :

ØA-t-il déjà fait des convulsions ? oui q non q si oui, à quel âge ?

ØA-t-il eu d�autres maladies neurologiques ? oui q non q

ØA-t-il eu des maladies respiratoires ou allergiques : oui q non q préciser

Ø A-t-il fait des otites à répétition ? oui q non q

Ø A-t-il eu des problèmes de hanche ou de dos ? oui q non q

Ø Autres maladies importantes oui q non q précisez

Ø A-t-il eu des accidents ? oui q non q précisez

Ø A-t-il été hospitalisé, voire opéré ? oui q non q précisez

2. Vaccinations :

Il est rappelé que l�autorisation de travail sur machines dangereuses est conditionnée par une situation

vaccinale à jour au regard des obligations prévues par la loi (DTP à jour).

3. Etat de santé actuel de votre enfant :

Ø A-t-il souvent des rhumes, sinusites, angines, bronchites, otites ? oui q non q

ØActuellement présente-t-il d�autres troubles ?

§ perte de connaissance, malaise

§ maux de tête

§ problèmes de vue ou de fatigue oculaire

§ eczéma, allergie, urticaire, asthme

§ problèmes de dos ou d�articulation

Ø Est-il souvent absent en classe ? oui q non q

Ø Est-il suivi par un médecin ? un psychologue ? un psychiatre ? oui q non q

Ø Suit-il un traitement ? oui q non q Si oui lequel :

Ø Votre enfant est-il intéressé par un métier ? oui q non q

Ø Avez-vous autre chose à signaler ?

(Par exemple : caractère, comportement, vie familiale�)

Si vous le souhaitez, le médecin de l�éducation nationale peut vous recevoir sur rendez-vous.

Prenez contact à cet effet avec l�infirmière de l�établissement scolaire.

4. Information importante :

La consommation de produits psycho-actifs (alcool, cannabis, autres drogues) et de certains

médicaments peut avoir des conséquences en cas d�utilisation de machines dangereuses ou de

conduite d�engins. Elle peut entraîner une interdiction ponctuelle d�accès aux ateliers pour des

raisons de sécurité.

Je déclare avoir pris connaissance de l�information ci-dessus.

A , le

Signature de l�élève Signature des parents,

Décret 2003-462 du 21.05.2003 Art L3111-1 ;2 ;3 et 5 du Code de Santé Publique

Décret V Annexe 1 76-628 du 8 juillet 76

Décret n° 2013-915 du 11 octobre 2013 relatif aux travaux interdits et réglementés pour les

jeunes âgés de moins de dix-huit ans