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SUBMISSION FORM CPIVeuillez remplir le questionnaire le plus précisément possible. Si les rapports d’audit BRC ou IFS sont joint au questionnaire, il n’est pas nécessaire de remplir les questions dans

les zones grises.I. Information Générale

Nom du demandeur

Adresse de correspondance:

Nom de la personne de contact

Adresse du site internet: www.

Nombre d’années d’exploitation:

Devise US$ £ € Autre

Chiffre d'affaires année écoulée:

Chiffre d'affaires année en cours: Chiffre d'affaires prévu pendant la durée de la police:

II. Type d’activité (contrôlez tout ce qui s’applique)

Description activité:

Contrôlez tout ce qui s’applique

Fabricant (marques propres) Fabricant contractuel Embouteilleur

Détaillant Conditionnement Distributeur/Grossiste/Importateur

III. Couverture

ACI (contamination accidentelle)

MPT (contamination malveillante)

Publicité adverse Retrait par l’authorité Autre: Tout

Perte d’exploitation Couverture Recall Tout

Limite: Franchise Couverture souhaitée pour tous les produits ? Oui NonDans la négative, énumérez les produits spécifiés à couvrir dans le tableau ci-dessous (joindre une feuille complémentaire si nécessaire). Veuillez continuer à compléter la demande en vous référant uniquement aux produits spécifiés ci-dessous.Nom du produit Description du produit Ventes annuelles totales

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IV. Informations relatives aux produits

Catégorie de produit (contrôlez tout ce qui s’applique) :

Noix/Snacks Produits laitiers Poissons/Fruits de mer Viande/Volaille

Céréales (p.ex. riz) Ingrédients alimentaires de base Epices/Sucre Boulangerie

Fruits/Légumes Aliments prêts à consommer

Colorants/Arômes alimentaires Confiserie

Boissons Aliments pour bébés Alimentation de performance Autre

Quelle est la durée de conservation de vos produits (% des ventes totales) ?

Jusqu'à 1 mois de 1 mois à 6 mois de 6 mois à 1 an plus de 1 an

Le produit est étiqueté comme suit (% des ventes totales):

Marque propre (%) Marque de tiers (%) Sans marque (%) Quel pourcentage de vos ventes représente des produits destinés à être utilisés en guise de composant ou d’ingrédient dans la fabrication d’un produit de tiers?

%

Ventilation géographique des ventes (%):

Amérique du Nord: Amérique latine Europe Japon Australie & Nouvelle-Zélande Afrique/Moyen-

Orient Chine Asie du SE

V. Publicité et Merchandising

Vos produits incluent-ils des articles de publicité et de merchandising? Oui Non

Si oui, merci de répondre aux questions suivantes:

Ils sont utilisés: Toujours Souvent De temps en temps

Seulement à des occasions spéciales

Ces articles sont achetés par:

Ces articles sont-ils vérifiés par le département qualité avant d’être achetés? Oui NonVI. Informations relatives aux clients

Veuillez citer vos 3 clients les plus importants en termes de ventes

Nom du client Produits fournis

Type d’entreprise (revendeur, fabricant, grossiste, autre – veuillez spécifier)

% des ventes totales

VII. Informations relatives à la fabrication

Amérique du Nord: Amérique latine Europe Japon Australie & Nouvelle-Zélande Afrique/Moyen-


VIII. Veuillez compléter les informations suivantes pour les 3 produits ou les groupes /

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catégories qui se vendent le mieux

Produit # 1 en termes de ventes



Nom:

Ventes annuelles totales

S’agit-il d’un produit fini ou destiné à être vendu comme ingrédient ?

Produit fini

Ingrédient

Produit fini

Ingrédient

Produit fini

Ingrédient

Durée de conservation Quel pourcentage des ventes totales est fabriqué par un tiers?

Units Value Units Value Units ValueTaille moyenne d’un lot*) fabriqué pour le produit qui se vend le mieux (unités et valeur)

Lot le plus important fabriqué pour le produit qui se vend le mieux (unités et valeur)

*) Un lot représente une quantité spécifique d’un produit fabriqué ou conditionné durant un cycle de fabrication dans des conditions identiques.L’entreprise utilise-t-elle un processus de traitement ou de conditionnement aseptisé dans un de ses sites de production? Oui Non

Dans l’affirmative, quel pourcentage de produits sont aseptisés : %

et quelles usines fabriquent des produits aseptisés

L’entreprise utilise-t-elle des bouteilles ou pots en verre dans un de ses sites de production? Oui Non

Dans l’affirmative, fournissez les informations suivantes:Description du produit

% des recettes %

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IX. Informations relatives aux sites de productions ou installations

Situation

(Ville & pays)

Possession d’un

certificat émis par un

tiers?

3 produits les plus fabriqués

Fabrication annuelle (nombre d’unités produites

ET valeur)

Nombre de jours de

fonctionne-ment de

l’usine par an

Nombre de lignes de

production / produit

Nombre d’équipes/pr

oduit

% de capacité inutilisée

dans l’usineUnités Valeur

Oui Non

1.)

2.)

3.)

Oui Non

4.)

5.)

6.)

Oui Non

7.)

8.)

9.)

Oui Non

10.)

11.) 12.)

Oui Non

13.)

14.)

15.)

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X. Informations relatives aux fournisseurs

Veuillez indiquer l’approvisionnement géographique en matières premières/ingrédients/fournitures/emballages en tant que % du total.Amérique du Nord: Amérique latine Europe Japon Australie & Nouvelle-Zélande Afrique/Moyen-


Disposez-vous d’un programme d’agréation des fournisseurs Oui NonExigez-vous de vos fournisseurs et/ou de fabricants tiers ou contractuels qu’ils aient un programme HACCP? Oui Non

Dans la négative, veuillez expliquer ce qu’il en est.

Disposez-vous de processus pour évaluer la capacité de vos fournisseurs à respecter vos spécifications?

Veuillez contrôler tout ce qui s’applique. Oui Non

Quarantaine d’entrée Certificat d’analyseAudit(s) de qualification par le personnel QMS ou une tierce partie

Exigence de responsabilité ou certificats d’assurance de rappel

Revue de rapports d’inspection du gouvernement / d’un consultant

La procédure d’achat requiert un questionnaire écrit et un contrôle du fournisseur

Veuillez décrire la façon dont vous testez les produits reçus afin de vous assurer que les ingrédients sont conformes à vos spécifications.

Veuillez compléter le tableau ci-dessous pour vos 3 principaux fournisseurs (si des produits sont importés d’Asie du Sud-Est ou de Chine, veuillez répondre à la question 22)Nom du fournisseur Ingrédient/matière

fournis Pays d’origine Volume annuel fourni Fournisseur depuis

En cas d’importation de matériel/d’ingrédients ou de produits finis du Sud-Est Asiatique ou de la Chine, merci de compléter le tableau ci-dessous.

PaysDescription de la matière/de l’ingrédient ou du produit fini

Quantité annuelle de produits (unités/valeur)

Tests réalisés pour vérifier que le produit est exempt de contaminants

Fréquence des testsUnités Valeur

En cas d’importation de produits à base de protéines (produits laitiers, gluten, aliments pour animaux, œufs, etc.) ou de leurs dérivés en provenance d’Asie, testez-vous la présence de

Oui Non

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mélamine ou d’acide cyanurique ou d’autres contaminants « illégaux » potentiels?Avez-vous convenu d’indemniser ou de décharger un quelconque fournisseur de toute res-ponsabilité? Oui Non

Dans l’affirmative, veuillez expliquer ce qu’il en est:

Vos fournisseurs sont-ils contractuellement tenus de vous indemniser en cas de contamina-tion d’un produit provoquée par leurs produits? Oui NonExigez-vous de vos fournisseurs qu’ils contractent une assurance responsabilité civile produit du fabricant? Oui Non

Dans l’affirmative, quelle limite doit être prévue?

Exigez-vous d’être ajouté à leur police en tant qu’assuré additionnel? Oui NonL’assurance de responsabilité du fabricant prévoit-elle une indemnité pour frais de retrait et le dommage subi par vos produits dans la mesure où il a été provoqué par un ingrédient défectueux ou contaminé?

Oui Non

Exigez-vous de vos fournisseurs qu’ils contractent une assurance couvrant le rappel de produits? Oui Non

Dans l’affirmative, quelles limites doivent-ils avoir?

Quelle couverture doivent-ils souscrire? XI. Securité alimentaire et gestion du risque

Qui est la personne de contact pour la gestion de qualité et la sécurité alimentaire ? Oui NonDisposez-vous d’un plan d’assurance qualité écrit, d’un système de gestion de la qualité, de bonnes pratiques agricoles, de bonnes pratiques de fabrication ou d’un programme similaire? Oui Non

Disposez-vous d’un programme HACCP pour tous les produits? Oui Non

Dans la négative, veuillez expliquer ce qu’il en est:

Votre plan HACCP a-t-il été revu et validé par une tierce partie? Oui Non

Dans l’affirmative, veuillez indiquer la tierce partie

Le plan HACCP a-t-il été revalidé après que des modifications ont été apportées au produit/ processus ? Oui NonExiste-t-il un système de traçabilité en amont pour les ingrédients / conditionnements utilisés dans la fabrication de vos produits? Oui NonSi vous recevez des certificats d’analyse, effectuez-vous des tests aléatoires sur cette base afin de garantir la conformité? Oui Non

Dans l’affirmative, quelle est la fréquence des tests

Et quel est le pourcentage d’envois testés: %Quelles sont les caractéristiques du produit fini qui en font un produit sûr (par exemple, stérilisation, pH, activité d’eau, MAP, pasteurisation,…)? Veuillez décrire:

XII. Test de vos produits

Concernant les tests de vos produits, veuillez cocher les cases qui s’appliquent:

Type de Test Matières premières

Durant la production Fin de la ligne de production

Microbiologique Général

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Pathogènes

Rayons X

Détection de métaux

Chimique Critère qualitatif

Critère de sécuri-té alimentaire

Autre liée à la sécurité alimentaireSi des tests microbiologiques / pathogènes sont exécutés, applique-t-on une période d’attente avant l’expédition?

Oui Non

A quel laboratoire de test votre société fait-elle appel: Interne Tiers

En cas de tierce partie (laboratoire externe), veuillez indiquer le(s) nom(s):

Une inspection/un audit par une tierce partie ou le gouvernement ont-ils été exécutés au cours des 12-18 derniers mois?

Oui Non

Dans l’affirmative, un audit / une inspection ont-ils eu lieu sur chaque site? Oui Non

Dans la négative, veuillez expliquer pour-quoi:

Quels allergènes sont utilises dans la zone de production?

Est-ce que la présence fortuite d’allergènes est étiquetée? Oui Non

Si oui, pour quels allergènes?

XIII. Audit

Fournissez les informations suivantes si vous êtes audité par une tierce partie:

Nom du tierce partie Type d’Audit (p.ex. BRC, IFS, EFSIS)

Score ou Rating Date de l’audit

Certaines recommandations ont-elles été réputées « critiques » ou « majeures » ? Oui Non

Si oui, ont-elles été suivies? Oui Non

Si non, décrivez pourquoi?

A quelle date a eu lieu la dernière inspection d’une agence gouvernementale ou réglemen-taire?

Veuillez fournir une description et joindre une copie du rapport.

Avez-vous jamais reçu une lettre d’avertissement de la part d’une institution réglemen-taire?

Oui Non

Dans l’affirmative, veuillez fournir une copie ou un résumé de la lettre et indiquer les mesures correctives entre-

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prises.Les produits de la société ou un de ses bâtiments ont-ils jamais fait l’objet de commen-taires ou plaintes par un quelconque département ou agence gouvernemental?

Oui Non

Dans l’affirmative, veuillez compléter le tableau ci-dessous:

Agence ou département impliqué

Date et nature du commentaire ou de la plainte

Résultat de ce commentaire ou de cette plainte

Date de résolution XIV. Gestion du risque et du plan de continuité

Le demandeur possède-t-il un plan actuel de rappel? Oui Non

Dans l’affirmative, date de la dernière mise à jour:

Veuillez joindre une copie du plan actuel.

Si non, merci de décrire comment la procédure de rappel de produits est mise en place?

Des simulations de rappel de produits ont-elles eu lieu chaque année ? Oui Non

Veuillez indiquer la date de la dernière simulation:

La société utilise-t-elle un système de codage des lots? Oui Non

Dans l’affirmative, veuillez décrire le codage (p.ex. Julien, date, heure, minute, équipe, etc.)

Disposez-vous d’un plan de continuité d’entreprise en cas de rappel de produits ou d’arrêt de production?

Oui Non

Si oui, date de la dernière mise à jour:

XV. Contamination criminelle des produits

Un audit de sécurité du processus / de bioterrorisme a-t-il eu lieu? Oui Non

Le demandeur respecte-t-il les directives applicables en matière de sécurité alimentaire et de bioterrorisme éditées pour les agences réglementaires pertinentes?

Oui Non

Le demandeur a-t-il connaissance d’une quelconque contamination criminelle de produits qu’elle soit effective, potentielle ou suspectée ou d’une quelconque contamination acci-dentelle de produits, effective ou suspectée, ayant impliqué un des produits du deman-deur au cours de 5 dernières années?

Oui Non

Dans l’affirmative, veuillez joindre un résumé des informations

Le demandeur importe-t-il ou exporte-t-il de pays politiquement volatiles Oui Non

Dans l’affirmative, veuillez décrire ce qu’il en est:

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XVI. Statistique sinistre

Au cours des 5 dernières années, avez-vous été confronté à des retraits volontaires de produits ou à des rappels, à des rappels silencieux ou à des incidents de contamination excédant EURO 25.000?

Oui Non

Si un des incidents ci-dessus s’est produit, veuillez fournir les informations suivantes pour chaque incident. Utilisez une feuille séparée si nécessaire.Produit

Cause de la contamination / du rappel / MPT

Usine /site où l’incident (ayant déclenché la perte) s’est produit

Un rappel de produit a-t-il eu lieu (Oui/Non) ?

Date du rappel

Coût total de la contamination / du rappel :

# d’unités rappelées

Valeur du produit rappelé

Frais de rappel (y compris les consultants)

Interruption de l’exploitation

Indemnité pour responsabilité de tierce partie

Action corrective

Des contrats ont-il été perdus / résiliés des suites de l’incident? Oui Non

Des contrats ont-il été perdus / résiliés des suites de l’incident:

La société, ses directeurs et cadres ou toute autre personne connue de l’assuré ont-ils connaissance de ou des informations concernant tout fait spécifique qui pourrait raisonna-blement donner lieu à un sinistre en vertu de la police proposée?

Oui Non

Dans l’affirmative, veuillez fournir des informations détaillées:

Estimez le coût pour le rappel de votre principale marque:

Maximum: Minimum: Moyenne:

XVII. Declaration

Remarque : LA SIGNATURE DE CETTE PROPOSITION N’ENGAGE AUCUNEMENT SON AUTEUR A ACCEPTER CETTE ASSURANCE.Je déclare que les informations et détails repris dans la présente proposition sont sincères et qu’aucun fait ma-tériel n’a été falsifié ou supprimé lorsqu’il a été complété. Ceci inclut, les résultats (positifs ou négatifs) prove-nant de rapports d’auditeurs tiers. Je reconnais que la présente proposition, conjointement avec toute autre information fournie, constitue la base de tout contrat d’assurance conclu en conséquence. Je m’engage à infor-mer les assureurs de toute modification matérielle de ces faits qui se produirait avant la conclusion du contrat d’assurance. Un fait matériel est un fait qui influencerait l’acceptation ou l’évaluation du risque.

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Signature Société

Titre Date

(à signer par le Président /Directeur général ou équivalent)

XVIII. Annexes

Veuillez joindre les documents suivants:

Les manuels de rappel / le plan de gestion de crises

Le plan et les organigrammes HACCP

Tout audit effectué par des tiers

Rapport d’audit le plus récent

Toutes les déclarations écrites et tous les matériels fournis à l’assureur conjointement avec le formulaire de proposition sont incorporés par référence dans le formulaire de proposition et en font partie intégrante.

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