1 réseau de prise en charge coordonnée des patients en insuffisance cardiaque présentation du...
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réseau de prise en charge coordonnée des patients en
insuffisance cardiaque
Présentation du réseau aux professionnels de santé
IFSI 13 09 2010
Dr Renée Lauribe PRC coordinatrice Médicoadministrative
planCadre juridiqueCardiosaintonge
épidémiologieorganisation du réseaufonctionnementprogramme de soin coordination des soinsen pratique rôle du soignant
CADRE JURIDIQUE
• Code de la sécurité sociale: L162-43 à L162-46, R 162-59 et suivants
• Code de la santé publique : L6321-1• décret du 25 octobre 2002 relatif au financement des
réseaux• décret du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité
et conditions d ’organisation, de fonctionnement et d ’évaluation des réseaux de santé
• Loi HPST 21 juillet 2009 modernisation des établissements de santé, accès de tous à des soins de qualité, prévention et santé publique et organisation territoriale du système de santé.
Définition d’un réseau de santé
• Structure juridique : groupement de coopération sanitaire, groupement d ’intérêt économique, groupement d ’intérêt public ou association (L6321-2 du code de la santé publique)
• Objet : (L6321-1) favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires.
Définition ( suite)
• Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.
• Ils peuvent participer à des actions de santé publique.
• Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.
Définition ( suite)
• Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu’avec des représentants des usagers.
Financement article L6321-1 Code de la santé publique
Les réseaux de santé qui satisfont à des critères de qualité ainsi qu’à des conditions d’organisation, de fonctionnement et d’évaluation fixés par décret peuvent bénéficier
• de subventions de l’Etat, dans la limite des crédits inscrits à cet effet chaque année dans la loi de finances,
• de subventions des collectivités territoriales• ou de l’assurance maladie ainsi que de
financements des régimes obligatoires de base d’assurance maladie pris en compte dans l’objectif national de dépenses d ’assurance maladie.
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• Date de lancement du réseau 01/2004
Objectifs
• Améliorer la prise en charge et la qualité de vie des patients en insuffisance cardiaque par un fonctionnement en réseau
• Diminuer le nombre et la durée des ré hospitalisations de ces patients
CARDIOSAINTONGE
IC Une pathologie fréquente qui augmente avec l’âge
Prévalence :
1 - 2 % de la population (2)
500 000 à 1 million
de patients en France (1)
Prévalence de l’Insuffisance Cardiaque dans l’étude de Framingham (1)
1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003 ; 96 : 191-6.2. Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11.
0,8
2,3
4,9
Prévalence (%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
50-59 60-69 70-79 80-89
Années
9,1
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Inclusion des patients
• Inclusion du patient peut être proposée par tout membre du réseau (cardiologue, médecin traitant, infirmière…)
• Validée par un des médecins coordinateurs du réseau si le patient remplit les critères d’inclusion et présente un signe grave de la maladie (œdème aigu du poumon, hospitalisation…)
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+
+
+Réseau
+
+ Centres Hospitaliers partenaires
EHPAD et maisons de retraite
Coopérations du réseau
Conventions du réseau
& tous les patients à leur domicile
Réseau antenne existante
Réseau projet d’antenne
Réseau
Réseau
Réseau
Implantation géographique
Réseau
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Organisation du réseau Cardiosaintonge
Le réseau est implanté en Charente Maritime et centré à Saintes
L’organisation du réseau s’articule autour du patient:
•L’équipe soignante et la coordination du réseau facilitent le parcours de soins programmés personnalisés du patient
•La coordination, les comités de pilotage et le conseil d’administration assurent le fonctionnement et le développement technique et géographique du réseau
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Schéma d’organisation
Tutelles CNILConseil de l’Ordre
Équipes soignantes & Professionnels de santéÉtablissements de santé
Professionnels volontairesdes comités de pilotage du réseau et ateliers
Administrateurs élusDu Bureau & Conseild’Administration
Le réseau : coordination administrative et médico-administrative Dr R LauribeSecrétariat Cécilia et Chartier Laetita Elie
Antenne de Saintes coordination cardiologiqueDr A Hadjo, Dr Ph LauribeCoordination infirmièreFrançoise Coué
Antenne de Saint Jean coordination cardiologiqueDr F CaillèreCoordination infirmièreCatherine Tertrain
Autres Antennes: Jonzac Royan, La Rochelle Rochefort …coordination cardiologique Dr S Jean Coordination infirmière Françoise Coué
Patient
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Nom Fonction
Dr Frédéric Caillère Cardiologue coordinateur
Dr Amjad Hadjo Cardiologue Coordinateur
Dr Philippe Lauribe Cardiologue Coordinateur
Dr Renée Lauribe PRC coordinatrice médico-administrative
Catherine Tertrain Infirmière Coordinatrice
Françoise Coué Infirmière Coordinatrice
Laetitia Elie Secrétaire
Dr Philippe Matis Médecin Président
Dr Hélène Benchimol Cardiologue Trésorier
Chantal Chartier Infirmière Secrétaire Générale
Danièle Césari Usagère Secrétaire Générale Adjointe
Quelques acteurs du réseau
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Partenaires et financeurs
Conseil d’administration
Comités de pilotage
Coordination du réseau
Équipe soignante du patient
Patient
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Fonctionnement du réseau• Organisation ville –hôpital
• Une équipe soignante, choisie par le patient et son médecin traitant, est mise en place autour de chaque malade
Equipe : Médecin traitantInfirmier( e ) Diététicien(ne)KinésithérapeuteCardiologue
… et éventuellement un autre intervenant
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Programme de soins
Visite mensuelle du médecin traitant Passage mensuel de l’infirmier(e) Visite chez le cardiologue tous les 6 mois 2 séances annuelles de diététique (rémunérées par le réseau) 20 séances annuelles de kiné segmentaire pour l’aide à la
reprise de l’autonomie + 10 en renouvellement Le patient reçoit un classeur où les professionnels de
santé notent le suivi, un double autocopiant est envoyé au réseau (informatisation en cours)
1 conférence téléphonique de coordination par an Invitations à des Educations thérapeutiques assurées par
des Professionnels de santé formés et à des ateliers pratiques ( cuisine, marche)
Surveillance régulière par l’équipe médicale
L’EDUCATION THERAPEUTIQUE ?
• Mieux comprendre la maladie
• + Mieux appréhender les symptômes• + Reconnaître les signes d’alerte• + Connaître et bien gérer le traitement• + Manger équilibré et pouvoir bouger
= Acquérir une meilleure autonomie & une meilleure qualité de vie
Pour mieux vivre avec la maladie chronique
DIAGNOSTIC EDUCATIF • Bilan personnalisé préalable
• AVIS DU PATIENT SUR – Ses Facteurs de risques cardiovasculaires– La diététique , l’activité physique – La connaissance et l’Observance de son traitement – La Gravité de son état de santé – la Connaissance de sa maladie
• STADES D’ACCEPTATION DE LA MALADIE
• MOTIVATION AU CHANGEMENT
• SYNTHÈSE PARTAGÉE
• CONTRAT D’OBJECTIFS EDUCATIFS
• INTERET POUR LES ACTIVITES DE GROUPE
Éducation Thérapeutique des Patients Par des Professionnels formés
5 M
Métabolisme
Maladie
Médicaments
MangerMarcher
• Symptômes
• Signes d’alerte
• Surveillance
• Facteurs de risque
• Médicaments
L’INSUFFISANCE CARDIAQUE ?
Les facteurs de risque cardiovasculaire
En fonction de vos résultats d'analyse, comment vous situez-vous par rapport aux normes de chacun de ces facteurs ?
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Education des patients Education des patients Quand Consulter? Quand Consulter?
Nouvelle classification par l'ACC/AHA 2001
IC terminalepersistance dessymptômes malgré le traitement
IC symptomatiqueDétérioration structurelle du cœur, réduction de la capacité d'exercice, dyspnée, fatigueIC asymptomatiqueATCD d’'IDM, HVG, maladie valvulaire
Facteurs de risque d'IC HTA, maladie coronaire, diabète, ATCD familial, dyslipidémie, tabac
IC structuraleSans symptômes
Stade B
Patients à Haut risquesans symptômes
Stade A
ICsymptomatique
Stade C
ICréfractaireStade D
Prévention +++
ACC/AHA Practice Guidelines. JACC 2001 ; 38 (7) : 2101-13.
3: Médicaments
Familles de médicaments
Molécules ou principes actifs Médicaments génériques
Actions effets recherchés
Effets secondaires précautions
Surveillance
Observance pilulier semainier
Rappels pharmacologiquesFamilles DCI exemples effetsAAII «sartan» Aprovel, Atacand,
Cotareg, KensenRégulation neurohormonale du cœur
IEC « il »Captopril coversyl lopril odrik ramipril renitec zestril
Vasodilatateur Anti HTA
AVK Fluindione enoxaprine Préviscan lovenox anticoagulant
Antiagrégants plaquettaires
Acétylsalicylate clopidrogel dipyridamol ticlopidine
kardégic Plavixpersantine ticlid
Limite la formation initiale du thrombus
Beta bloquants « ol »Cardensiel Kredex lopressor soprol ternormine
Régulation neurohormonale du cœur Ralentit le cœur
Hypolipidémiants hypoTG « statine »
Pravastatine, lipanthyl questran tahor vasten zocor
Anticholestérol
Diurétiquesantialdostérone
« ide »« one »
Lasilix, burinex aldactone
Diminue le volume sanguin Régulation neurohormonale du cœur (aldosterone)
Rappels pharmacologiquesFamilles DCI exemples effets
digitaliques digitaline Digoxine hémigoxineTonicardiaque Ralentit Renforce Régularise le cœur Arythmie
Dérivés nitrés Trinitrine Cordipatch corvasal diafusor monicor Antiangineux
antidiabétiques « Ide » Hémi daonil, glucophage diamicron Régulation de la glycémie
antibiotiques Pénicillines, sulfamides, acide clavulanique… Augmentin pyostacine Limitation des infections
AnxiolytiquesHypnotiques
Benzodiazépine, meprobamatezolpidem
Lexomil, lysanxia, Urbanyl ,stilnox
Limitation de l’anxiétéAmélioration du sommeil
Anti dépresseurs Imipraminique, IMAO, non IMAO
Anafranil, laroxyl, Surmontil moclamne, effexor
Indications des traitements selon la classe NYHA de l'insuffisance cardiaque
MédicamentsMédicaments Stade IStade I Stade IIStade II Stade IIIStade III Stade IVStade IV
IEC Oui Oui Oui Oui
Bêta-bloquantAprès infarctus du myocarde
Oui Oui Oui
Diurétique Non Oui Oui Oui
ARA II NonOui si
pas d’IEC Oui si
pas d’IEC Oui si
pas d’IEC
Spironolactone NonNon NonNon OuiOui OuiOui
Digoxine digitaliques NonNon OuiOui OuiOui
Dérivés nitrés NonNon NonNon OuiOui
L’OBSERVANCE
• Prendre tous ses médicaments
• Régulièrement
• Sans les arrêter même si on va mieux
4: Manger équilibré
• Il faut manger de tout en quantité adaptée à ses besoins
• Une diététique personnalisée aide le patient
• Nos aliments sont constitués de différents éléments : les nutriments
• qui sont absorbés par notre organisme et • sont transportés dans tout notre corps par
le sang
ATELIER CUISINE
Pyramide alimentaire
Bilan initial
• Le bilan va déterminer
• le plan de la séance
• la durée de la séance
• la progression
• les groupes
• le profil du patient
• la Validation des exercices
Informer des buts et des conditions du programme
Plan d’une séance• Echauffement• Assouplissements• Détermination de l’intensité de l’exercices• Détermination de la fréquence des séances• Mode d’exercice
Exercices à charge constanteExercices à charges alternées
• Surveillance• Etirements• Récupération et retour au calme• Conseils Hydratation Contrôle
Activité légère et adaptée
Conserver sa souplesse
Améliorer son habileté
Stimuler son système cardiovasculaire
Renforcer ses os
Renforcer ses muscles
Au moins 1h par jour activités liées à la vie quotidiennePlusieurs fois par semaine activité physique adaptée
Activité physique encadrée
Kiné au Cabinet
Exercices à domicile
Promenades
Promenade encadréeCircuit facile en terrain plat
ATELIER MARCHE
Bénéfices nets!
Cette activité physique adaptée améliorent significativement– Le volume respiratoire– La capacité maximale d’effort– La force musculaire
Les patients insuffisants cardiaques qui participent à ce programme limitent leur essoufflement à l’effort
Ils améliorent ainsi leur autonomie et leur qualité de vie
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Coordination des soins• Principal outil : classeur remis au patient lors de son
inclusion complété à chaque visite par les professionnels de santé
• Conférence téléphonique pluridisciplinaire par l’équipe médicale
• Coordination du suivi du programme de soins par l’équipe de coordination médicale et paramédicale du réseau (régularité des rendez vous, suivi des ETP, informations des professionnels de santé…)
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En pratique: Rôle du soignant
• Surveillance clinique
• Recherche signes de décompensation
• Surveillance du traitement médical (observance du traitement, effets secondaires)
• Coordination des soins
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Auto surveillance par le patient
• Tension Artérielle, Pouls
• Prise de Poids
• Œdèmes des membres inférieurs
• Essoufflement
• Qualité de vie
Pour le patientSuivi et programme personnalisé
Kinésithérapie spécifique Conseils diététiques individuels
Education thérapeutique
L’action du patientLe patient signe sa charte d’adhésion au réseau: c’est son consentement éclairé au programme du réseau
Le patient remplit le questionnaire de situation personnelle, et le questionnaire de qualité de vie lors de son inclusion et l’actualise tous les 6 mois
Il complète mensuellement sa fiche de surveillance à domicile avec ses ressentis
Il actualise sa fiche de traitement et son planning de rendez-vous
Il est impliqué dans la prise en charge de sa maladie et c’est un des acteur essentiel de sa propre santé
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Bénéfices et inconvénients pour le patient
Bénéfices : – Meilleure connaissance de sa maladie– Meilleure observance de son traitement– Meilleure autonomie– Meilleure qualité de vie– Intégration dans un groupe, partage d’expériences
Inconvénients :– Se déplacer quelquefois difficile pour les personnes
âgées et ou isolées– Risque d’oubli de séance ETP ou de rendez-vous
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Pour les soignantsFormation médicale continue régulière des professionnels de santé : séminaires ateliers rencontres pluridisciplinaires grâce à des professionnels du réseau et des intervenants extérieurs
Mise au point collective de protocoles de prise en charges partagés: Prescription des séances de réadaptation à l’effort Prescription préalable de diurétiques à appliquer en cas d’aggravation Outils de communication (classeur, programme informatique, Compte
rendus communs transmis par le secrétariat du réseau…)grâce au travail des comités de pilotage
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Bénéfices et inconvénients pour le professionnel de santé
Bénéfices : – Meilleure communication avec ses correspondants et les
autres professionnels de santé– Meilleure prise en charge du patient– Le praticien conserve la prise en charge personnalisée de
son patient– Le praticien est mieux formé pour la prise en charge des
patients insuffisants cardiaques
Inconvénients :– Contrainte liée au classeur (quelques minutes lors de
chaque consultation)– Conférence téléphonique (obligatoire 15 min par an)– Discussion pluridisciplinaire qui peut rebuter les «solitaires»
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Indicateurs d’hospitalisations
02468
101214161820
DMS durée /pt/an patientshospitalisésplus d'1fois
hors réseau
2005
2006
2007
2008
Moyenne d’âge des patients en hausseNombre de jours d’hospitalisation en baisse
50
87%
9%
2%1%1%
0 hospitalisation
1 hospitalisation
2 hospitalisations
3 hospitalisations
4 hospitalisations
5 hospitalisations
87 % des patients du réseau ne sont pas hospitalisés en 2008
En France Dans Cardiosaintonge
Moyenne d’âge 73,5 ans 79,5 ans
Hospitalisation pour IC 18.8% (DRESS, PMSI) 13%
Si Hospitalisation 27 jours en moyenne/an 18 jours en moyenne/an
88.4% des patients du réseau ne sont pas hospitalisés en 2009
88%
6,5%
3% 1%1%
0 hospitalisation
1 hospitalisation
2 hospitalisations
3 hospitalisations
4 hospitalisations
5 hospitalisations
France en 2008 Cardiosaintonge en 2009
Moyenne d’âge 73.5ans 79 ans
Hospitalisation pour IC 18.8% 11.6%
Si hospitalisation 27jours en moyenne par an 20 jours en moyenne par an
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025
.50
7510
0
0 200 400 600
Temps en jours
Non Réseau
Réseau
« « first mortality data of a healthcare network of patients with chronic heart failure”first mortality data of a healthcare network of patients with chronic heart failure”Dr Ph Lauribe et all, Poster Congrès Européen de Cardiologie Helsinki 2006Dr Ph Lauribe et all, Poster Congrès Européen de Cardiologie Helsinki 2006
% Patients vivants
Courbe actuarielle de survie
Ancienneté des patients dans le réseau
5 ans
4 ans
3ans
2 ans
1 an
10%
30%
30%
20%
10%
Répartition des stades NYHA à l’inclusion puis en 2010
IV
IIIII
I
10%
50%
30%
18%10%
IV
IIIII
I
82%
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Bénéfices et inconvénients pour la santé publique
Bénéfices : – Meilleure prise en charge du patient– Amélioration de la prévention – Économie de journées d’hospitalisation (7565 € par an
et par patient)– Les praticiens mieux formés harmonisent leurs
pratiques– Les coopérations améliorées compensent en partie la
faible démographie médicale– Amélioration des fonctionnements ville-hôpital
Inconvénients :– Financement Organisation et Contrôle de ce nouvel outil
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Résultats
prise en charge pluridisciplinaire,
+ bonne connaissance de la maladie
= bénéfices pour le patient Maintien à domicile Diminution des hospitalisations
(prophylaxie pour la décompensation)Amélioration de la qualité de vie
+Réduction du coût de prise en charge
• Au sein du réseau l’éducation thérapeutique occupe une place centrale : composante majeure de la prise en charge de cette maladie chronique invalidante.
• L’objectif de l’éducation est de rendre le patient compétent pour l’amener à mieux vivre en conciliant projet de vie et exigence du traitement.
CONCLUSION
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Conclusion (suite)• Le réseau n’impose pas de modification des pratiques cliniques des
professionnels de santé. Il met à disposition des professionnels et des patients des nouveaux outils
• Le réseau est un outil d’amélioration de la santé des patients construit par les professionnels de Santé et les patients
• C’est un instrument de formation pour les professionnels de santé et leurs patients
• Au cours des 5 dernières années – 397 professionnels de santé ont adhéré au réseau qui a pris en charge– 472 patients insuffisants cardiaques .
Article D766-1-2 code de la santé publique
Les réseaux de santé répondent à un besoin de santé de la population, dans une aire géographique définie, prenant en compte l’environnement sanitaire et social.
En fonction de leur objet, les réseaux mettent en œuvre des actions de prévention, d’éducation, de soin et de suivi sanitaire et social.
Questions
• Questions• débats
Votre avis nous intéresse
• Merci de remplir le questionnaire
d’aujourd’hui
• et de nous redonner votre avis dans six mois
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Et un grand merci à tous de votre attention