1 dr m. goudal - [email protected] - [email protected]

LA RAGE

• Zoonose qui touche les mammifères et contamine l’homme de façon accidentelle,

• Transmise par contact direct avec la salive d’un animal contaminé (morsure, griffure, léchage…)

• Provoque une Méningo-encéphalite virale non contagieuse,

• Toujours mortelle en l’absence de traitement post-exposition,

• Maladie des populations défavorisées,

• Dans 1cas sur 2 il s’agit d’enfants, la plupart âgés < 10 ans,

• Maladie complètement évitable par l’information, l ’éducation des populations et la vaccination,

• 98% des cas recensés par l’OMS sont dûs à une rage canine.

…/…

…/… LA RAGE

• Chaque année 10 Millions de personnes reçoivent un TAR,

• Et l’OMS recense environ 50 000 décès / an,

• Coût médical annuel estimé à 500 Millions de dollars incluant :

• TAR = vaccins (+/-) RIG,

• Coût frais personnels: médecin, infirmière, autres…

• Coût déplacement (s) sujet mordu vers centre de traitement,

• Coûts indirects : arrêts de travail,

• Prescriptions médicales autres:

• Prise en charge des plaies: soins locaux, matériel, pansements…

• Prescription antibiotiques,

• Prise en charge prévention tétanos,

• Frais hospitalisation (+/-)…

N. Tordo et al 4

• Famille: Rhabdoviridae,

• Genre: Lyssavirus,

• Virus à ARN,

• Virus neurotrope,

• 7 génotypes principaux,

• Remarques:

• Homme concerné par tous sf Lagos bat,

• Chiroptères par tous sf Mokola,

• Vaccin pas efficace sur 2, 3, 4 et peu sur 5.

DIFFERENTS GÉNOTYPES

DIFFERENTS GENOTYPES

Espèces ou Genotypes Distribution géographique Espèces animales infectées dans la nature

1. Rage

(+ souches vaccinales)

Le monde entier sauf: Australie, Grande Bretagne, Irelande, Nouvelle Zélande, Japon, Scandinavie, Europe de l’ouest, Hawaii

Homme, carnivores sauvages et domestiques, herbivores, chauves-souris hématophages et frugivores

2. Lagos bat Nigéria, Rep. Centrafricaine, Afrique du sud, Zimbabwé, Guinée, Sénégal, Ethiopie, Egypte

chauves-souris frugivores, chat, chien

3. Mokola Nigéria, Rep. Centrafricaine, Zimbabwé, Cameroun, Ethiopie

Homme, chat, chien

4. Duvenhage Afrique du sud, Zimbabwé Homme, chauves-souris insectivores

5. European bat lyssavirus 1 (EBL1)

Europe Homme, fouine, mouton, chauves-souris insectivores

6. European bat lyssavirus 2 (EBL2)

Europe Homme, chauves-souris insectivores

7. Australian bat lyssavirus (ABL)

Australie Homme, chauves-souris insectivores et frugivores

8., 9., 10. République d’Asie centrale et du caucase Chauves-souris insectivores

DISTRIBUTION DES DIFFERENTS GENOTYPES

RAGE

RAGE

RAGE

RAGE

RAGE

Duvenhage

Lagos batMokola ABLV

EBLV-1

EBLV-2

RAGE

ARAVANKHUJAND

IRKUT

WCBV

RAGE

D 7

carnivores chiroptères

sauvages

domestiques

renardcoyoteputois

raton laveurmangouste

loup...

bovinsporcinséquinsOvins…

insectivoresfrugivores

hématophages

vecteurs

chatchien

EPIDEMIOLOGIE DE LA RAGE

8

PRINCIPAUX VECTEURS DE LA RAGE DANS LE MONDE

Dr M. GOUDAL - [email protected] - [email protected] 9

Détruit par :

La chaleur (15 mn à 50°c),

La lumière (UV),

Les solvants des lipides (éther, chloroforme, acétone),

Le savon, l’eau de javel +++,

Les dérivés iodés,

Résistance :

Modérée à la putréfaction,

Conservé par :

Le froid,

La lyophilisation,

la glycérine à 50% ++ (transport prélèvements).

SENSIBILITE DU VIRUS RABIQUE :


PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RAGE

• 1 - Phase initiale ou précoce,

• 2 - Phase de diffusion dans le SNC,

• 3 - Phase terminale.

CHEMINEMENT DU VIRUS RABIQUE DANS L’ORGANISME CHEMINEMENT DU VIRUS RABIQUE DANS L’ORGANISME

• Après morsure ou griffure ou léchage sur plaie récente,

• 1 - Réplication locale du virus ds fibres motrices et/ou sensorielles Ou d’emblée migration vers le SNC par voie rétroaxonale (25 à 50 mm/j)

- Pas de dissémination par voie générale,

• 2 - Diffusion rapide ds le SNC: thalamus, cervelet, hippocampe..

Avec replication virale et Passage de cellule à cellule par voie axonale et trans-synaptique

• 3 - Enfin par voie axonale centrifuge dissémination virale périphérique (glandes salivaires, follicules pileux, cornées…) = stade final de l’infection rabique. TISSU NON NERVEUX

(CELLULES MUSCULAIRES)

SYSTEME NERVEUX PERIPHERIQUE

SYSTEME NERVEUX CENTRAL

MORT

FLUX AXOPLASMIQUE CENTRIPETE

RECEPTEURS

TISSUS NON NERVEUX(GLANDES SALIVAIRES)

FLUX AXOPLASMIQUE CENTRIFUGE

12

Système nerveux central

Replicationdiffusion

Exposition Prodromes Phase d’état et

décès

Le plus svt qq semaines Quelques jours Quelques jours

Glandes salivaires,Follicules pileux,Cornée…

MuscleMuqueuse (Replication+/-)

Incubation

Transport neural centripète Transport neural centrifuge

RAGE CLINIQUE :LES DIFFERENTS STADES


1 - EXPOSITION

• Inoculation : ++++

Morsure, griffure, léchage sur peau abimée ou sur muqueuse(s) +++,

contact direct +++,

Rage = zoonose d’inoculation.

• Aérosol : exceptionnel

Séjour prolongé dans grotte où vivent multitude de chauve-souris (rapporté USA),

Accident dans labo de recherche où personnel non vacciné préventivement.

• Interhumaine :

Transplantations d’organes d’un donneur décédé de rage non diagnostiquée

(d’abord décrit avec greffes de cornée, puis foie, rein, poumon...)

Interhumaine : qq cas anciens mais pas validés biologiquement (Ethiopie 1996) ?,

Foeto-maternelle et allaitement : pas retrouvés.


CONTAMINATION INTERHUMAINE :TRANSMISSION OF RABIES IN ETHIOPIA(?)

• Cas N°1 (41 ans)

04/04/88 : 2 personnes mordues par un chien

17/06/88 : les 2 meurent de rage (?)

Fils (5 ans) mordu au doigt par sa mère

24/07/88 : meurt de rage (?)

• Cas N°2 (24 ans)

20/01/89 : Femme mordue par un chien

17/06/88 : elle meurt de ragen (?)

Fils (5 ans) meurt de rage 36 j plus tard (?)

pas de notion de morsure retrouvée

• Pour ces 2 cas :

• Que diagnostic clinique,

Pas de confirmation biologique

= Dg pas validé.


GREFFES D’ORGANE

• JUSQU ’EN 2004 : 8 décès par greffe de cornée

• USA 2004 :

• foie (1) 11

• rein (1+1)

• Allemagne 2005 :

USA :1France : 1Ethiopie : 2Inde :2Iran : 2

1 donneur

1er cas : Transmission à partir transplantation organe solide

1 donneur

• Poumon (1)

• Rein (1)

• Rein + pancréas (1)

• Foie (1) cornée (1 +1)

• Cornée (1+ 1)


• Silencieuse,

• 1 mois à 3 mois : 85 % des cas,

• Extrêmes : < 10j à plus d’un an,

• +++ pour la prise en charge car

• TAR efficace pendant cette période,

• Durée fonction :

• Siège et gravité des plaies,

• Zone très innervée = risque plus élevé,

• Ex. : plaie intra-cranienne = incubation courte,

• Virulence du virus,

• État immunitaire du sujet….

2 - INCUBATION


INCUBATION DE LA RAGE (Fisben,D. B., 1991)

incubation

(en jours)< 10 10-30 < 31-90 < 91-365 < < 365

Nombre de Patients

0 464 846 22619

(%) 29,8 54,4 14,6 1,2


• Cas N°1 ( M 11 ans) Laos

1980 : arrivée U.S.A

15/07/86 : tableau G. Barré

08/08/86 : décès - biopsie cérébrale

rage

exposition U.S.A

morsure chien laos en 1977

• Cas N°2 (M 13 ans) Philippines

1981 : arrivée U.S.A.

29/11/87 : hospitalisé : - appendicite ?

- pyélonéphrite ?

02/12/87 : Coma

15/12/87 : Décès

dg rage post mortem

mordu par le chien du voisin qqj avant arrivée U.S.A

• Bilan :

UNEXPLAINED RABIES IN THREE IMMIGRANTS IN THE UNITED STATES

• Cas N°3 (M 18 ans) Mexique

Mars 1988 : arrivée U.S.A.

17/11/89 : température, vomissement, dysplasie

26/01/89 : hôpital

31/01/89 : arrêt cardiaque

03/02/89 : dg rage post mortem

pas de notion de morsure retrouvée

Variants viraux

isolés

Inconnus USA

connus parmi les chiensvivants en Asie et Mexico

( N.E.J.M. january, 24, 1991 )


3 – PRODROMES

● Non spécifiques, ils durent qq jours,

• 30 à 70% prurit et/ ou paresthésies

• au niveau zone(s) mordue(s),

• Malaise: « sensations bizarres »,

• Tr. Digestifs : nausées, anorexie, vomissements,

• Tr. Neuro. : céphalées, vertiges,

• Modifications de l’humeur : anxiété, cauchemars, insomnie..

• Dysphagie,

• Fièvre inconstante.


4 - PERIODE D’ETAT

• Dépasse très rarement une semaine,

• Si patient hospitalisé en réa : durée un peu plus longue,

• Fièvre élevée fréquente,

• Plusieurs tableaux cliniques décrits :

- rage furieuse,

- rage paralytique,

- rage atypique.


4 a - PERIODE D’ETAT : RAGE FURIEUSE OU SPASTIQUE • Retrouvée dans 70% des cas de rage,

• Hyperesthésies cutanée et sensorielle,

• Fièvre élevée fréquente,

• Hypersalivation ++,

• Alternance phases où confusion, agitation, angoisses, hallucination avec phases calmes et conscience normale,

• Hydrophobie (50 à 80 %) ++++,

• Aérophobie,

• Dysphagie+++.

• Décès qq j mais prolongé si séjour en réa.

• Dg différentiel : autres encéphalomyélites, tétanos, neuropaludisme…


4 b - PERIODE D’ETAT: RAGE PARALYTIQUE OU R. MUETTE

• Environ 30% des cas,

• Paralysie flasque ascendante, ROT abolis,

• Évolution vers quadriplégie,

• Malade angoissé, hydrophobe,

• Évolution plus longue svt retrouvée.

• Serait plus fréquent si rage liée à un chiroptère ?.


« Ces malades fébriles, agités, transpirant abondamment, ont soif, et à l’occasion de la déglutition d’une gorgée d’eau, un spasme brutal et horriblement douloureux bloque les voies aéro-digestives supérieures. Déglutition et respiration bloquées, le sujet s’agite, tremble, regard fixe, épouvanté, mains à la gorge. La crise cède très vite mais laisse une impression de terreur si intense que le malade, malgré sa soif, n’osera plus boire.

Par réaction, un réflexe d’hydrophobie s’établit à la simple vue d’un verre d’eau ou au bruit de l’eau qui coule.

De même, une aérophobie peut être facilement mise en évidence. = test de l’éventail. »

HYDROPHOBIE


4 c - PERIODE D’ETAT : RAGE(S) ATYPIQUE(S)

• Forme démentielle = malade hospitalisé en psychiatrie,

• Tr. neuro focaux : mydriase, ptosis, paralysie faciale..

• Tableaux convulsifs, myoclonies,

• Plutôt décrits avec chauve-souris

et serait plutôt en rapport avec réponse immunitaire de l’hôte

que lié à génotype viral particulier ?


EVOLUTION

• Paralysie des centres cardio-respiratoires,

• Troubles du rythme cardiaque,

• Hémorragies gastro-intestinales…

• Coma et décès constant

(sauf 1 cas validé aux USA en 2005 avec protocole thérapeutique particulier: induction coma+ antiviraux).


• Quelque soit la date du contact avec un animal suspect

Le TAR doit être institué.

• Devant toute encéphalite fébrile évoquer la rage et :

- Interroger la famille +++,

- Rechercher signes cliniques évocateurs,

- Faire bilan biologique (prélèvements).


DIAGNOSTIC RAGE HUMAINE

• Même si clinique évocatrice

Dg rage = dg biologique

• Principaux prélèvements :

Ante mortem :

Salive +++ (excrétion virale intermittente,

nécessité de répéter les prélèvements),

Biopsie follicule pileux +++

LCR (AC à la phase tardive),

Post mortem :

tissu cérébral (bulbe, hippocampe, cortex).


DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE RAGE

• Technique de Référence :

Détection des Ag rabiques par immunofluorescence sur biopsie cérébrale

(hippocampe, bulbe rachidien, cortex)

• Isolement du virus rabique :

Rapide et très sensible

Pratiqué sur culture cellulaire

A remplacé les cultures sur souriceau n. né

• Détection par RT-PCR à partir de salive, de peau (follicule pileux), d’urine de LCR

Pratiqué en ante et en post-mortem.

L’identification et le typage du virus seront systématiquement pratiqués

(séquençage et analyse phylogénique)

en cas de résultats positifs

• Détection des anticorps rabiques par séro-neutralisation ou ELISA dans sérum et LCR

Pas d’intérêt pour le dg clinique

Présence AC rabiques dans LCR tardive et inconstante

DIAGNOSTIC RAGE HUMAINE

Facile à collecter

4 mm de diamètre

Volume total de 20 mm3

Biopsie de peau :

Biopsy punch (Stiefel Labs)

Prélevée à la base de la nuque (zone facilement accessible avec une forte densité de cheveux)

Bryceson et al., 1975, Blenden et al., 1986, Crepin et al., 1998

La biopsie de peau (follicule pileux)

Résultats de la technique RT-hnPCR pour le diagnostic chez l’homme

Etude collaborative avec Cambodge, Sénégal et Madagascar

La biopsie de peau

Par échantillon : 98.3 % (n=60)

Par patient : 97.4 % (n=38)

Biopsie de peau :

Pas de variation du % de positivité en fonction:

De l’apparition

des symptômes

De la durée d’hospitalisation

days days

Sensibilité très élevée

A l’admission: 100% pour les échantillons (n=33) ou les patients (n=29)



Sensibilité élevéeavec 3 salives séquentielles : 100% par patient

Début des symptômes

days

Augmentation de la positivité au cours des 2 jours après le début des symptômes :

Par échantillon : 70.2 % (n=84)

Par patient : 62 % (n=42)

La salive

(cliché de B.M. Diop, CHU Fann, Dakar)

Voie occipitale

Aiguille à biopsie (à baïonnette) ou aiguille à ponction lombaire

Prélèvement des biopsies cérébrales

Prélèvement des biopsies cérébrales

Voie rétro-orbitaire


En zone d ’enzootie rabique,

considérer tout animal mordeur

comme potentiellement enragé.

RAGE ET TRAITEMENT POST EXPOSITION


TRAITEMENT ANTIRABIQUEPOST-EXPOSITION (T.A.R.)

• Les recommandations de l’OMS,

• Les vaccins validés par l’OMS,

• Les immunoglobulines antirabiques (RIG),

• Les différents protocoles de traitements validés par l’OMS,

• Le suivi du T.A.R.

RECOMMANDATIONS OMSTechnical report series 931 – Chap. 5

• Utilisation de vaccins pré-qualifiés par l’OMS et d’immunoglobulines spécifiques antirabiques

• Seuls quelques vaccins sont validés :

• PCEC – Purified Chick Embryo Cell vaccine Novartis

• PVRV – Purified Vero Cell Vaccine Sanofi Pasteur

• HDCV – Human Diploid Cell Vaccine Sanofi Pasteur

• Tous avec la même activité minimale de 2.5 IU / dose

• Immunoglobulines antirabiques:

● D’origine humaine ou équine,

● Pas encore de système de pré-qualification en place.

…/…


• Recommandations vaccination en pré-exposition :

• Personnes à risque : personnel de laboratoire, vétérinaire et personnel manipulant des animaux…

• Personnes, particulièrement les enfants, vivant ou voyageant en zone d’enzootie :

• Plus de 50% des expositions concernent les enfants.

• Recommandations TAR post-exposition:

• Devant toute personne ayant eu une possible exposition à la rage :

• Analyser les facteurs de risque et le type d’exposition,

• Aucune contre-indication pour initier le TAR s’il est nécessaire,

• Nettoyer la plaie +++, TAR avec ou sans immunoglobulines,

• Si possible surveillance du chien (ou chat) mordeur.

…/…


• Programmes nationaux de contrôle de la rage canine :

• Suivi épidémiologique : • Espèces et régions infectées.

• Campagnes de vaccination de masse des populations canines• Par voie parentérale, animaux domestiques ou errants,

plus campagne étendue pour animaux difficiles d’accès (vac. per os).

• Programmes de gestion de la population canine et de sa reproduction :

• Incitation à la stérilisation des animaux,• Contrôle des populations canines.

• Coopérations Nationale et Internationale :• Certificats de vaccination, échanges d’information,• Collaboration santé humaine et animale.

• Nécessité d’une amélioration des politiques de prise en charge des patients exposés, tant que la rage canine n’est pas contrôlée

• Dans 98 % des cas la rage est transmise par un chien.

• 1885

Louis Pasteur sauve Joseph Meister, un jeune

garçon mordu par un chien enragé :

L’enfant est vacciné par le Pr Grancher avec

une souche de virus atténuée, obtenue après

de multiples passages sur des moelles

épinières de lapin.

LES VACCINS ANTIRABIQUES

LES VACCINS ANTIRABIQUES : HISTORIQUE

18851885 19119111

19551955 19601960 19641964 1965196519851985

Fenje et alCellules Primtives de rein de hamster

Wiktor et alCellules diploïdes

humaines

Kondo et alCell d’embryon de poulet

Montagnon et alCellules Vero

David SempleCerveau d’animal adulte (mouton,

chèvre)

Louis PasteurPremier vaccin humain

Fuenzalida et alCerveau de souriceaux

Powel et alEmbryon de

canard

42

RECOMMANDATIONS OMS

Type of contact, exposure and recommended post-exposure prophylaxis

CategoryType of contact with a suspect or confirmed rabid domestic or wilda animal,or animal unavailable for testing

Type of exposure

Recommended post-exposure Prophylaxis

ITouching or feeding of animals Licks on intect skin

NoneNone, if reliable case history is available

IINibbling of uncovered skinMinor scratches or abrasions without bleeding

Minor

Administer vaccine immediatelyb

Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 daysc or if animal is proven to be negative for rabies by a reliable laboratory using appropriate diagnostic techniques

III

Single or multiple transdermal bites or scratches, licks on broken skinContamination of mucous membrane with saliva (i. e. licks) Exposures to bats d

Severe

Administer rabies immunoglobin and vaccine immediately. Stop treatment is animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is found to be negative for rabies by a reliable laboratory using apporpriate diagnostic techniques

a Exposure to rondents rabbits and hares seldom, if ever,requires specific anti-rabies post-exposure prophylaxis.b if an apparently healthy dog or cat in or from a low-risk area is placed under observation, the situation may warrant delaying initiation of treatmentc this observation period applies only to dogs and cats. Except in the case of threatened or endangered species, other domestic and wild animals suspected as rabid should be humanely killed and their tissues examined for the presence of rabies antigen using appropriate laboratory techniques.d post-exposure prophylaxis should be considered when contact between a human and a bat has occurred unless the exposed person can rule out a bite or scratch, or exposure to a mucous membrane

TRAITEMENT POST-EXPOSITION UTILISANT LA VOIE INTRA-MUSCULAIRE (IM)

• Schéma à 5 doses (Essen)

• Schéma à 4 doses (Zagreb, “2-1-1”)

Injections à pratiquer dans le muscle deltoïde,ou dans la face antérolatérale de la cuisse chez le petit enfant

D0 D7 D21


TAR POST-EXPOSITION UTILISANT LA VOIE INTRA-DERMIQUE (ID) :

J0 J7 J14J3 J21 J28

« Thai Red Cross »

(PVRV,PCEC)

« Oxford » (HDCV, PCEC)J90J7 J21J0

(X 2)

… /…


…/… TAR POST-EXPOSITION UTILISANT LA VOIE ID :

● Protocole dit d’Oxford :

J0 = 8 ID en 8 sites différents :

les deltoïdes (x2), cuisses (x2), flancs (x2), régions sus scapulaires (2),

J7 = 4 ID en 4 sites différents :

Les 2 deltoïdes et les 2 cuisses.

J14 = 1 dose,

J28 = 1dose,

● Protocole de la Thai Red Cross (TRC) :

Le protocole initial a été remplacé par

Le protocole actuel 2-2-2-0-2 à J0, J3, J7 et J28


…/… TAR UTILISANT LA VOIE ID :

Ces protocoles multi-doses permettent :

● Moindre quantité d’antigène nécessaire (40%) ?,

● Nécessite personnel formé à pratique ID stricte,

● Si vaccin pratiqué en sous cutané = pas efficace,

● Nombre d’injections difficilement supportables pour un petit,

● Durée de conservation vaccin reconstitué court (8h),

● Dose utilisée : 0,1 ml/ injection. …./…

47

TAR UTILISANT LA VOIE ID

VACCINS VALIDES PAR OMS UTILISABLES AVEC PROTOCOLES POST-EXPOSITION (VOIE ID) (WHO/CDS/CSR/APH/2005.5 BANGKOK JUNE 2000)

• PVRV : purified vero cell vaccine, Verorab, Imovax rabies vero,

• PCECV : purified chicken embryo cell vaccine ; Rabipur,

• HDCV : human diploid cell vaccine; Rabivac.

• PDEV : purified duck embryo vaccine ; Lyssavac.

L’efficacité, la tolérance et la sécurité de ces vaccins

a été validé par l’OMS

Interchangeabilité de ces vaccins reste déconseillée.


EFFETS INDESIRABLES RAPPORTES DES VACCINS ANTIRABIQUES DE CULTURE CELLULAIRE

• Site d’injection : • douleur,• Prurit,• érythème,• œdème

• Réactions générales :• fièvre,• céphalée,• prurit,• arthralgie• nausées, vomissements,• malaise,• Tachycardie,• hypotension.

pas de données fiables résultant d’essais cliniquesportant sur leur fréquence


LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES

• HRIG : immunoglobulines rabiques d’origine humaine :

Dérivés sanguins fabriqués à partir d’un pool de donneurs,

Contrôlés et vaccinés contre la rage

• ERIG immunoglobuline rabiques d’origine équine,

• Fragments F(ab’)2 d’immunoglobulines équines rabiques purifiées.


LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (RIG)

• D’origine humaine ou HRIG :

Peu disponibles,

Coût très élevé pour bcp de pays où rage +++,

Contraintes fabrication lourdes :

Utilisées que dans 2 à 3 % des contacts de type III….

• D’origine animale ou ERIG :

Coût beaucoup plus faible,

Production plus facile, S.A.R. classique :

mais risque allergie sévère (surtout si a déjà reçu sérum hétérologue)

S.A.R. purifié :

beaucoup moins allergisant.

IMPORTANCE DES RIG

• Comment : Infiltration des IGR sur le site de(s) morsure(s) permet de les mettre en contact avec les particules virales et de les neutraliser

• Quantité suffisante pour neutraliser toutes les particules virales inoculées dans la blessure

• Pas d’interférence avec le VCC

• Pourquoi : Pour assurer la présence d’anticorps antirabiques dans l’intervalle séparant l’injection des premières doses de vaccin de l’apparition de la réponse immunitaire active du sujet.

• But : Prévention de la diffusion du virus le long des nerfs jusqu’au SNC.


RIG: PRECAUTIONS D’EMPLOI

• A utiliser uniquement en association avec le vaccin

le premier jour du traitement antirabique

et qqst date du contact avec un animal.

• Sinon délai maximum de 7 jours : début traitement - administration des immunoglobulines

• Ne pas renouveler leur utilisation.

• Dose recommandée : HRIG : 20 UI/kg qqst âge du sujet

ERIG : 40 UI/kg

• Ne pas mélanger vaccin et immunoglobulines dans la même seringue

• Ne pas administrer d’immunoglobulines si le sujet a déjà été vacciné préventivement

(Cf) mémoire immunitaire. …/…


…/…RIG: PRECAUTIONS D’EMPLOI

• Pas de contre-indication chez la femme enceinte,

• Pas de contre-indication chez le nourrisson mais pas essais cliniques contrôlés,

• Administrer sous contrôle médical,

• Ne pas associer avec vaccin viral vivant (ROR, fièvre jaune…),

• Si vaccin vivant fait moins de 2 semaines avant les RIG®

Conseillé contrôler taux anticorps en fin de TAR.

Dr M. GOUDAL - [email protected] - [email protected] 55 55

EQUIN RABIES IMUNOGLOBULIN (ERIG) :A study on its clinical safety

1621 (44 %) ERIG recommandées

que 286 (17,6 %) dont 101 enfants ont reçu des ERIG

et 2,6 % test des sensibilité (induration >10 mm)

• Analyse des 286 dossiers : 37 animal inconnu

20 » » mort

74 » » tué

54 » » sauvage

74 » » comportement anormal.

Durée de l’étude : 6 mois (2004)3681 personnes avec TAR.

M Satpathy, T Sahu, TR BeheraJ Indian Med Assoc, Vol 103, N°4, April, 2005

Dr M. GOUDAL - [email protected] - [email protected] 56 56 56

ERIG: EFFETS SECONDAIRES RAPPORTES (Etude 2004)

• Réactions générales :

18 (6,4 %) fièvre

3 (1 %) malaise

3 ( 1%) prurit généralisé

• Réactions locales :

116 (40,5 %) oedème

76 (26,5 %) prurit local

27 (9,4 1%) retard cicatrisation plaie

• Remarques :

Pas de choc anaphylactique décrit

Pas d’échec de traitement à J 90


1985-95 : 46 cas de rage humaine malgré TAR avec vaccins PCEC

• pas d’utilisation des RIG 37/46

• plaies multiples, localisation face ou cou 27/46

• délai > 48 heures 18/46

• soins locaux insuffisants 15/46

• 1ère injection avec vaccin Semple 2/46

• patients immunodéprimés 1/46

• injection vaccin dans fesse 1/46

Haupt W. Rabies--risk of exposure and current trends in prevention of human cases. Vaccine. 1999 ; 17 (13-14) : 1742-9.

ECHECS DES TAR POST-EXPOSITION

TAR POST-EXPOSITION ET MALNUTRITION

• TAR chez 45 enfants (6mois-16 ans) avec morsure de type II ou III,

enfants malnutris de grade II à IV,

et protocole simple (pas de RIG) à 5 doses de vaccin PCEVC,

● suivi sérologie à J0, J14 et J30 = AC antirabiques > 0,5 UI.

Réponse acceptable

Rabies post-exposure prophylaxis in malnourished chlidren exposed to suspect rabid animals

(G. Sampah and AL, Vaccine 23 (2005) 1102-1105)


COMPATIBILITE DES DIFFERENTS VACCINS ANTIRABIQUES

• Vaccins de culture cellulaire compatibles entre-eux, mais à éviter (= expérience de terrain, mais pas d’études réalisées)

• Protocole commencé avec un vaccin sur tissu nerveux =

Refaire schéma vaccinal complet avec vaccin cellulaire (OMS),

• Possibilité de faire sérologie en fin de TAR pour contrôler,

• Ne pas mélanger protocoles ID et IM: échecs décrits.


PEUT-ON STOPPER UN TAR ?

OUI :

• Si animal mordeur récupéré et euthanasié

Puis cerveau adressé au labo habilité pour dg de rage

avec résultats négatifs validés.

• Si chien ou chat connu +++

vivant 10 jours après le contact

demande réponse absolument fiable +++

• Nécessite la mise en place de « relais vétérinaires »:

- suivi des animaux mordeurs, - pb de coûts,- réelle efficacité?


TAR EN CAS DE CONTACT AVEC VIRUS DIFFERENT DU GENOTYPE I

• Génotype 1= virus des carnivores terrestres,

et virus des chauve-souris du Nouveau Monde.

• Vaccins actuellement disponibles

protègent contre virus de génotype 1 et 7,

Partiellement contre virus de génotype 4, 5 et 6,

Pas de protection contre virus de génotype 2 et 3.

• Si contamination avec autre souche virale que génotype1

Faire séro-vaccination.

1 - Traitement localdes plaies

2 - Immunothérapiepassive

injecter un vaccin préparé en culture cellulaire avec un des schémas officiellement recommandés(voie ID ou IM)

Laver et rincer abondamment les plaies avec de léau et du savon, – au moins 15 minutes.Puis desinfecter avec de l´éthanol (70%), ou une solution aqueuse díode, ou de la polyvidone iodée.

Injecter le maximum de la dose des IGR dans et autour de(s) la plaie(s),Le reste devant être administré par voie IM. en un point éloigné du point dínjection du vaccin.

RESUME: TAR AVEC EXPOSITION DE TYPE III

3 - Immunothérapieactive

(Recommandations OMS. Technical Report Series 931)

Dr M. GOUDAL - [email protected] - [email protected]


CONTRE INDICATION ET TAR

• Aucune ,

• Devant TAR inadapté ou incomplet ou tardif :

Nécessité de suivi par médecin spécialiste

car : Diagnostic rage = décès.

VACCINATION ANTIRABIQUE PREVENTIVE

• Recommandée pour tous les sujets exposés à un risque accru de contact avec le virus de la rage :

• Personnel de laboratoire,

• Vétérinaires,

• Animaliers,

• Chiroptérologues,

• Voyageurs aventureux…

• Le risque le plus élevé concerne les enfants vivant dans les zones d’enzootie rabique.

(WHO WER No. 49/50, 7.12.2007)


1 1 1 1

J0 J7 J21-J28

Schéma de vaccination

An13 doses

+ rappel après un an


VACCINATION ANTIRABIQUE PREVENTIVE

Etude parmi des enfants d´âge scolaire

(3 doses + rappel après un an)

Sabchareon A et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:1001-7.

Mois après la 1ére dose de vaccin

0.1

1

10

100

3 doses

Rappel

0.5

2 6 12 18 24 36

GMT UI/ml


0.1

1

10

100

3 doses

Rappel

0.5

2 6 12 18 24 36


0.1

1

10

100

3 doses

Rappel

0.5

2 6 12 18 24 36

GMT UI/ml

• Protection :

Même si le TAR n’est pas immédiat après le contact,

En cas d’exposition superficielle non reconnue (enfant ++),

Avec vaccination à jour (3 doses + rappel à 1an).

• Simplification du TAR :

2 doses de vaccin espacées de 3 jours

Les RIG sont contre-indiquées +++

• Confort psychologique

AVANTAGES DE LA VACCINATION EN PRE-EXPOSITION


VACCINATION ANTIRABIQUE PREVENTIVE ET SEROPOSITIVITE

• Vaccination préventive avec 3 doses de vaccin HDCV,

• 13 enfants HIV + dont 8 avec tt antirétroviral,

• Suivi clinique et sérologie pdt 1 année (CD4/CD8, HIV1-RNA),

• Bilan :

• Pas d’aggravation de l’état clinique,

• Pas de modification significative du tx des lymphocytes et de la charge virale.

Usa Thisyakorn and Al, Vaccine 19 (2001) 1534-1537


TAR ET VACCINATION PREVENTIVE

• Vaccins sur culture cellulaire = immunité à long terme

• > 5 ans de protection après vaccination complète pré- ou post-exposition

• Etude en Thailande :

• 118 personnes ayant reçu une vaccination complète 5 à 21 ans avant cette investigation

• J0 : Anticorps neutralisants détectables parmi tous les sujets

• Après 2 doses de VCC (J0, J3) : taux d’anticorps > 0,5 UI/ml à J7 chez 117 sujets

Bilan :

faire 2 doses de vaccin antirabique pour les sujets ayant reçu une vaccination complète pré- ou post-exposition et RIG inutiles

Strady A et al. J Infect.Dis. 1998;177(5):1290-5 Suwansrinon K et al. Vaccine 2006; 3878-80

• WHO WER No. 49 /50, 7.12.2007


ASSOCIATIONS VACCINALES COMPATIBLES

• Vaccins couramment associés au TAR :

Vaccins contenant une valence tétanique

A faire dans un site différent du VAR.

• Vaccins antirabiques associés aux vaccins du PEV

Pour les enfants vivant en zone d’enzootie ?

Dans pays où fréquence élevée des morsures,

Rapport coût/bénéfice ++ d’après certaines études.


CONCLUSIONS :NOUVEAUX ASPECTS D’UNE VIEILLE MALADIE

• Pas encore de véritables progrès dans l’approche conceptuelle du TAR,

TAR actuel = TAR simplifié de Louis Pasteur,

● Défi majeur :

Mise à disposition pour tous de tous les produits biologiques pour permettre TAR efficace ,

● La rage humaine peut être éradiquée : Les modes d’exposition sont bien connus,

Les réservoirs animaux identifiés,

Le TAR existant est efficace

Eradiquer la rage humaine = contrôler la rage animale,

L’éducation des populations et la formation des professionnels sont +++

La vaccination des animaux terrestres non volants est bien rodée dans de nombreux pays,

Il reste le problème des chauve-souris, autre défi à plus long terme.

Conférence Internationale OIE / OMS / UEVers l’élimination de la rage en Eurasie, Mai 2007

• Information et éducation du public doivent être au centre des programmes

• Nécessité d’élaborer et mettre en place des programmes nationaux pour l’élimination de la rage

• Amélioration indispensable de la surveillance et mécanismes de déclaration de la rage

• Le contrôle de la rage doit être considéré comme une priorité par les gouvernements et les institutions financières

• Les vaccins antirabiques doivent répondre aux normes internationales de qualité, efficacité et sécurité définies par l’OIE et l’OMS

• L’OIE et l’OMS doivent promouvoir la mise en place de conférences internationales en Europe, Asie et Afrique

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MERCI DE VOTRE ATTENTION

1 dr m. goudal - [email protected] - [email protected]

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