1-1. présentation de l’association - ministère des solidarités et de...

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1-1. Présentation de l’association Identification

Nom : HOSPITALITE SAINT THOMAS DE VILLENEUVE

Sigle : H.S.T.V.

Objet : .......................................................................................................................................................................

Activités principales réalisées : hospitalières et médico-sociales ....................................................................

...................................................................................................................................................................................

Adresse du siège social : 29, rue Charles Cartel

Code postal : 22400 ............................................ Commune : Lamballe ..................................................................

Téléphone : 02 96 31 94 94................................. Télécopie : ..................................................................................

Courriel : [email protected] ......................................................................................................................

Site internet : http://www.hstv.fr/

Adresse de correspondance, si différente du siège : ...............................................................................................

Code postal : ..................................................... Commune : .................................................................................

L’association est-elle (cocher la case) : nationale départementale

régionale locale

Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle).

Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne

Union Régionale Interfédérale des Œuvres Privées Sanitaires et Sociales .............................................................

Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : non oui Lesquelles?

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Identification du représentant légal (président ou autre personne désignée par les statuts) Nom : TANGUY ................................................... Prénom : Alain .............................................................................

Fonction : Directeur Général Délégué .......................................................................................................................

Téléphone : 02 96 31 93 94................................. Courriel : [email protected] ........................................

Identification de la personne chargée du présent dossier de subvention Nom : VOLEON ................................................... Prénom : Franck ..........................................................................

Fonction : Directeur qualité et systèmes d’information .............................................................................................

Téléphone : 02 96 31 91 71……………………… Courriel : [email protected] .........................................

Identités et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles l’association est liée : ...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

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1-2. Présentation de l’association Pour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles ou mises à jour.

I ) Renseignements administratifs et juridiques

Numéro Siret : |_7_| 7_|_7_|_3_|_8_|_0_|_7_|_8_|_3_|_0_|_0_|_0_|_1_|_2_|

Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture : I I I N I T I A I 0 I 0 I 0 I 0 I 1 I 3 I 6 I D I__I__I (si vous ne disposez pas de ces numéros, voir p. 2 « Informations pratiques »)

Date de publication de la création au Journal Officiel : |0|6|0|6|0|0|

Pour une association régie par le code civil local (Alsace-Moselle), date de publication de l’inscription

au registre des associations : |__|__|__|__|__|__|

Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, merci de préciser :

Type d’agrément : attribué par en date du : Création du siège ARS Bretagne 29 juin 2010

Votre association bénéficie-t-elle d’un label ? oui non

Si oui merci de communiquer ici les noms : o du label : ……………………………………………………………………………………….

o de l’organisme qui l’a délivré : ……………………………………………………………….

Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ? oui non

Si oui, date de publication au Journal Officiel : I 0 I 6 I 0 I 6 I 0 I 0 I

Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes1? oui non

II ) Renseignements concernant les ressources humaines

Nombre d'adhérents de l'association au 31 décembre de l’année écoulée:

dont 0 hommes 0 femmes

Moyens humains de l’association Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de l’association, de manière non rémunérée.

Nombre de bénévoles : Non déterminé

Nombre de volontaires : 0

Nombre total de salariés : 2 300

Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé (ETPT)2 :

1 900

Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : .............................................. 770 000 euros.

1 Obligation notamment pour toute association qui reçoit annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions,

conformément à l’article L 612-4 du code de commerce ou au décret n°2006-335 du 21 mars 2006 2 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail. A titre d’exemple, un salarié en CDI dont

la quotité de travail est de 80 % sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un salarié en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 x 3/12 soit 0,2 ETPT. Les volontaires ne sont pas pris en compte.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=0D94BCAECA408A48B0BB208EA79B1C7B.tpdjo05v_1?cidTexte=JORFTEXT000000266544&dateTexte=20090909

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Exercice 2015 ou date de début : date de fin :

CHARGES Montant3 PRODUITS Montant

60 – Achats

20 200 000 70 – Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services

9 200 000

Prestations de services 73 Produits activités 128 500 000 Achats matières et fournitures 74- Subventions d’exploitation

4 1 000 000 Autres fournitures Etat : préciser le(s) ministère(s)

sollicité(s)

61 – Services extérieurs 14 300 000 - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation Département(s) : 100 000 62 – Autres services extérieurs 4 100 000 - Rémunérations intermédiaires et honoraires Intercommunalité(s) : EPCI

5 Publicité, publication - Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres - 63 – Impôts et taxes 8 600 000 Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes Fonds européens 64- Charges de personnel 89 500 000 -

Rémunération des personnels L’agence de services et de

paiement (ex-CNASEA –emplois aidés)

Charges sociales Autres établissements publics 900 000 Autres charges de personnel Aides privées 65- Autres charges de gestion courante 6 600 000 75 – Autres produits de gestion

courante 12 300 000

66- Charges financières 600 000 Dont cotisations, dons manuels ou legs

67- Charges exceptionnelles 900 000 76 – Produits financiers 300 000 68- Dotation aux amortissements 9 200 000 78/79 – Reprises sur

amortissements et provisions/transferts charges

2 700 000

TOTAL DES CHARGES 154 000 000 TOTAL DES PRODUITS 154 000 000

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES6

86- Emplois des contributions volontaires en nature

87 - Contributions volontaires en nature

Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens et prestations

Prestations en nature

Personnel bénévole Dons en nature

TOTAL TOTAL

3 Ne pas indiquer les centimes d’euros.

4 L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres

financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.

5 Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ;

communauté d’agglomération ; communauté urbaine. 6 Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à

défaut, qualitative) dans l’annexe et une possibilité d’inscription en comptabilité mais en engagements « hors bilan » et « au pied » du compte de résultat.

2. Budget prévisionnel de l’association Si l’exercice de l’association est différent de l’année civile, préciser les dates de début et de

fin d’exercice. Le total des charges doit être égal au total des produits.

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3-1. Description de l’action Remplir une fiche par action

Nom de l’association : Hospitalité Saint Thomas de Villeneuve ..................................

Personne responsable de l’action :

Nom : VOLEON ................................................... Prénom : Franck ..........................................................................

Fonction : Directeur qualité et systèmes d’information

Téléphone : 02 96 31 91 71................................. Courriel : [email protected] .........................................

Nouvelle action Oui Renouvellement d’une action

Présentation de l’action :

Intitulé : Développement de la démocratie en santé Objectifs de l’action : contribuer au processus ciblé d’expression des attentes et besoins de tous des acteurs de santé, et en particulier les usagers et les citoyens et favoriser in fine leur participation à la prise de décision sur les sujets les concernant.

- A quel(s) besoin(s) cela répond-il ? Promouvoir la participation et l’expression des usagers et/ou de leurs représentants au sein du groupe HSTV et de ses 9 établissements.

- Qui a identifié ce besoin (l’association, les usagers, etc.) ? En 2014, lors de l’évaluation de la politique qualité à mi-parcours du premier projet stratégique 2011-2015 du groupe HSTV, 477 patients, résidents et membres des conseils de la vie sociale ont été interviewés individuellement dans le cadre d’une enquête de satisfaction réalisée par l’institut IPSOS. Cette enquête IPSOS a permis d’identifier des axes d’améliorations tournés vers le service aux patients, les résidents, les familles, en matière d’accueil et d’hospitalité, de soins et d’accompagnement, de droits et d’information, d’hôtellerie, de professionnalisme. Les résultats de l’enquête IPSOS ont notamment conduit le Conseil Local (équivalent du Conseil d’Administration) et la Direction Générale du Groupe HSTV à privilégier une forte représentation des usagers lors de l’élaboration du projet stratégique 2016-2020 du groupe HSTV. Ceci s’est traduit à plusieurs niveaux : L’ensemble du projet stratégique : COPIL, Le projet de prise en charge : groupes de travail donnant ainsi une orientation particulière à l’axe n°4 intitulé « Faire de l’usager un partenaire à part entière », La politique qualité. Ainsi parmi les participants volontaires, deux étaient membres du collectif inter associatif sur la santé (CISS de Bretagne), 3 de conseils de la vie sociale (Décret n° 2004-287 du 25 mars 2004) des établissements du groupe et un de l’association « UFC Que Choisir d’Aix en Provence » soit 1/3 des 15 participants présents lors des débats, échanges et orientations de la « politique qualité » du nouveau projet stratégique 2016 à 2020.

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Description de l’action (voir également page suivante) :

- Associer les usagers et leurs représentants dans les débats et les choix relatifs à la qualité de leur accueil et séjour - participation aux instances les concernant, participer aussi au suivi de l’ensemble du projet stratégique et à la réflexion éthique du groupe - notamment par :

1. La création et la mise en place prochaine d’une Commission des Relations avec les Usagers Groupe (CRUG) (2 réunions par an), commission déjà envisagée dans le texte du 1er projet stratégique mais non instaurée en pratique. Cette commission doit permettre l’accès à l’information des patients, des résidents et des usagers, leur garantissant des droits, une expression et information adaptée et dont on améliore sa traçabilité. Elle doit aussi promouvoir l’implication des représentants d’usagers en concertation avec les professionnels, suivra l’ensemble des bilans des CRUQ-PC et des cvs,

2. Un comité de suivi du projet stratégique va être créé conformément à l’orientation n°4 du projet de prise en charge « Faire de l’usager un partenaire à part entière ». Il aura pour charge d’évaluer l’avancement dans la mise en place des orientations du projet stratégique. Il se réunira une fois par an. Ce comité de suivi sera composé des professionnels du Comité Stratégique mais aussi de représentants des associations d’usagers.

3. La création et la mise en place du Comité Ethique « groupe »,

4. Au niveau des établissements mixtes (activité sanitaire et médico-sociale), la

réunion (au moins 1 fois par an) de 2 instances en une : celle du Conseil de la Vie Sociale (CVS) et de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC),

5. L’identification pour chaque établissement d’une ou plusieurs thématiques à

co-construire et mettre en place avant un retour d’expérience, au niveau du groupe (CRUG), sur les réussites et les difficultés de mise en œuvre,

6. L’association des usagers et/ou leurs représentants à la co-construction des

choix d’équipement, travaux, mise à disposition de crédits pour les usagers, accueil-espaces pour les familles…,

7. La mutualisation et les échanges interprofessionnels, associant plus

fréquemment les représentants des usagers, les Associations (Forum des Expériences, journées à thèmes, …),

8. La co-construction de programmes de formation entre les représentants des

usagers et les cadres d’HSTV à la formation des personnels à l’accueil et à l'approche patient/résident.

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3-1. Description de l’action (suite) Inscription dans le cadre d’une politique publique (par exemple une mission de l’Etat, une orientation régionale, etc.) :

- La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2012 a créé un fonds d’intervention régional (FIR). En 2013, une enveloppe dédiée au développement de la démocratie en santé a été créée au sein du FIR.

- En 2015, l’ARS Bretagne renouvelle cette enveloppe afin de poursuivre la dynamique

de promotion de la participation des usagers engagée. Public bénéficiaire (caractéristiques sociales, nombre, etc.) ?

- Les patients et les résidents d’HSTV sont accueillis au sein des 9 établissements de santé à but non lucratif (ESPIC), présents sur 2 régions (PACA, BRETAGNE), 4 départements et 6 territoires de santé,

- Les représentants des usagers dans les établissements et partenariat avec le CISS Bretagne.

« Patientèle » annuelle 2014 (nombre de séjours y compris multiples) : près de 46 000 patients et résidents dont plus de 15 000 passages aux urgences. EHPAD : 1264 lits, Foyers de vie : 138 lits, USLD : 34 lits. Moyens mis en œuvre :

1. Prendre en charge les frais de déplacement des représentants des usagers dans toutes les actions visant à promouvoir et instaurer le développement de la démocratie en santé (les CVS des établissements du groupe, réunions des CRUQPC, réunions d’élaboration des formations co-construites entre les représentants des usagers et les personnels d’encadrement, réunions CRUG…)

2. Mettre en place des formations co-construites entre les représentants des usagers et les personnels d’encadrement des établissements (permettant la prise de conscience et l’acquisition ou le développement des compétences) à l'approche patient / résident.

3. Ouvrir les dispositifs de formation co-construits aux personnels des établissements

HSTV mais aussi aux établissements hors HSTV des territoires de proximité.

4. Identifier pour chaque établissement une ou plusieurs thématiques à co-construire et mettre en place avant un retour d’expérience, au niveau du groupe, sur les réussites et les difficultés de mise en œuvre.

Zone géographique ou territoire de réalisation de l’action (quartier, commune, canton, département, zone géographique, etc.) – Préciser le nom du territoire concerné(s) :

- HSTV est un groupe d’établissements sanitaires et médico-sociaux à but non lucratif de 9 établissements, créé par la Congrégation des sœurs hospitalières de Saint Thomas de Villeneuve en 2010 et dont le siège est à Lamballe. Sept des établissements sont répartis en Bretagne (3 départements) et deux en Provence (1 département).

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3-1. Description de l’action (suite) Date de mise en œuvre prévue (début) :

- Décembre 2015 Durée prévue (nombre de mois ou d’année-s-) :

- 4 ans (deuxième projet stratégique) Méthode d’évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci dessus :

- Un « comité de suivi » va être créé afin d’évaluer l’avancement dans la mise en place des orientations du projet stratégique 2016 - 2020. Ce comité se réunira une fois par an. Ce comité de suivi sera composé de professionnels représentant les différents métiers du groupe HSTV mais aussi de représentants des associations d’usagers, ayant participé à l’élaboration du projet stratégique 2016-2020.

- Le « comité de suivi » proposera une évaluation annuelle du projet stratégique devant le Conseil Local (équivalent du Conseil d’Administration),

- Création d’une Commission des Relations avec les Usagers Groupe (CRUG) - 2 réunions annuelles prévues,

- Définition en CRUG d’indicateurs spécifiques sur l’accueil et le respect des droits des usagers,

- Enquête de satisfaction des usagers du groupe prévue au projet stratégique avec

l’association des représentants des usagers lors de l’élaboration et lors de l’analyse des résultats,

- Elaboration de cahiers des charges en vue d’actions de formation communes représentants des usagers – professionnels avec bilan 1 an après par retour d’expériences des formations proposées initialement.

Information complémentaire éventuelle :

- Le Groupe HSTV a pour mission de développer la démarche "hospitalité" dans l'ensemble de ses établissements, de répondre de manière coordonnée aux besoins des populations concernées et de leurs familles et de proposer des projets qualité harmonisés au service des usagers, tout cela dans le respect des valeurs portées par la Congrégation depuis 350 ans.

- L’accueil est un engagement fort du groupe HSTV, fidèle à l’éthique qui a toujours guidé la Communauté Saint Thomas de Villeneuve : « faire fleurir l’hospitalité ». «Nous l’exerçons en reconnaissant la dignité de chaque personne et surtout lorsqu’elle est atteinte par le handicap, l’infirmité, l’âge… ». Il s’agit de « servir toute personne que nous rencontrons avec une attention cordiale et délicate, en privilégiant celui qui est démuni, faible, en situation précaire ».

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3-2. Budget prévisionnel de l’action Ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts directs et indirects

et l’ensemble des ressources affectées à l’action Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires,

déplacements, salaires, etc) : Action n°1 / Prise en charge des déplacements des représentants des usagers pour la participation aux 2 réunions annuelles du CRUG à Lamballe depuis Rennes (81 km) : Nombre de kilomètres A/R = 162 km Nombre de réunions annuelles = 2 Nombre de représentants des usagers : 2 Indemnité kilométrique = 0,72€ Formule = km A/R X nbre de réunion X Représentants x 0,72 (162 x 2 x 2 x 0,72) Total : 466€ (x 4 ans) soit 1 864€ Action n°2 / Prise en charge des déplacements des représentants des usagers pour participation aux 2 réunions annuelles du Comité d’éthique « groupe » à Lamballe depuis Rennes (81 km) : Nombre de kilomètres A/R = 162 km Nombre de réunions annuelles = 2 Nombre de représentants des usagers : 2 Indemnité kilométrique = 0,72€ Formule = km A/R X nbre de réunion X Représentants x 0,72 (162 x 2 x 2 x 0,72) Total : 466€ (x 4 ans) soit 1 864€ Action n°3 / Prise en charge des déplacements des représentants des usagers pour participation à la réunion annuelle du Comité de suivi du projet stratégique à Lamballe depuis Rennes (81 km) : Nombre de kilomètres A/R = 162 km Nombre de réunions annuelles = 1 Nombre de représentants des usagers : 2 Indemnité kilométrique = 0,72€ Formule = km A/R X nbre de réunion X Représentants x 0,72 (162 x 1 x 2 x 0,72) Total : 233€ (x 4 ans) soit 932€ Action n°4 / Prise en charge des déplacements des représentants des usagers pour participation à la réunion d’élaboration de l’enquête de satisfaction des usagers et à l’analyse des résultats en 2017 à Lamballe depuis Rennes (81 km) : Nombre de kilomètres A/R = 162 km Nombre de réunions en 2017 = 2 Nombre de représentants des usagers : 2 Indemnité kilométrique = 0,72€ Formule = km A/R X nbre de réunion X Représentants x 0,72 (162 x 2 x 2 x 0,72) Total : 466€ (en 2017)

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Action n°5 / Prise en charge des déplacements des représentants des usagers pour co-construction de « formations à l’accueil et au lien social » et co-construction d’une formation « Animation des instances de démocratie en santé » à Lamballe depuis Rennes (81 km) : Nombre de kilomètres A/R = 162 km Nombre de réunions = 4 Nombre de représentants des usagers : 2 Indemnité kilométrique = 0,72€ Formule = km A/R X nbre de réunion X Représentants x 0,72 (162 x 4 x 2 x 0,72) Total : 933€ (en 2016) Action n°6 / Prise en charge des déplacements des représentants des usagers pour participation aux 5 réunions annuelles du groupe opérationnel Qualité Gestion Des Risques (QGDR) à Lamballe depuis Rennes (81 km) : Nombre de kilomètres A/R = 162 km Nombre de réunions annuelles = 5 Nombre de représentants des usagers : 2 Indemnité kilométrique = 0,72€ Formule = km A/R X nbre de réunion X Représentants x 0,72 (162 x 5 x 2 x 0,72) Total : 1166€ (x 4 ans) soit 4 664€ Action n°7 / Prise en charge des déplacements des représentants des usagers pour participation « Forum annuel des expériences-HSTV» à Lamballe depuis Rennes (81km) : Nombre de kilomètres A/R = 162 km Nombre de réunions = 1 Nombre de représentants des usagers : 2 Indemnité kilométrique = 0,72€ Formule = km A/R X nbre de réunion X Représentants x 0,72 (162 x 1 x 2 x 0,72) Total : 233€ (x 4 ans) soit 932€

Action n°8 / Etape n°1 en 2016 / - Co-construction avec le CISS Bretagne du cahier des charges d’une « Formation à la communication et au lien social » des résidents en EHPAD (rapport ANESM, la vie sociale en EHPAD) destinée aux professionnels administratifs (admissions, frais de séjour, facturation…), soignants, aidants (services, lieux de résidence, consultations…)

- Objectif : A l’issue de cette formation les professionnels (HSTV et hors HSTV) seront capables de mettre en place au sein de leurs établissements des actions de sensibilisation à l’accueil et au lien social.

- Public concerné : Médecins Co, pharmaciens, Cadre de santé- IDE, AS, AMP.

- Organisation : 8 groupes pluri-établissements (HSTV et « hors HSTV » : 100 professionnels dont 80 d’HSTV). Groupes de 12 à 14 participants.

- Durée : 1 jour / groupe – soit 8 journées :

Calendrier : 5 sessions au 1er semestre et 3 sessions au 2ème semestre 2016.

- Coût pédagogique par session 1 200€ (formateur IREPS + éventuelle animation CISS) Total : 1 200 x 8 = 9 600€

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- Coûts des salariés en formation et leur remplacement*7 : 200€ x 80 salariés =

16 000€ - Coût des repas salariés = 10€ x 80 salariés HSTV = 800€

- Coût des déplacements des salariés :

. Utilisation du véhicule de service par les salariés des établissements hors Aix en Provence : coût néant . Estimation coût de déplacement pour les salariés d’Aix en Provence : Vol A/R Aix Rennes sur la base de 400€ / salarié. Total 3 x 400 = 1 200€

Action n°8 – Etape n°2 en 2017 et 1er trimestre 2018 / Journée de « Formation à la communication et au lien social » à distance (1 an après action n°8 étape n°1)

- Objectif : Bilan 1 an après / retour d’expériences des formations à l’accueil et au lien social de chaque EHPAD du groupe pour :

évaluation des difficultés rencontrées, des axes d’amélioration, des satisfactions rencontrées…

Validation et / ou réajustement du plan d’actions groupe

- Public concerné : les 8 groupes de l’étape n°1 de l’action

- Durée : 1 jour / groupe soit 8 journées. Calendrier : 2ème semestre 2017 et 1er trimestre 2018

- Coût pédagogique par session 1 200€ (formateur IREPS + éventuelle animation

CISS) Total : 1 200 x 8 = 9 600€

- Coûts des salariés en formation et leur remplacement* : 200€ x 80 salariés =

16 000€ - Coût des repas salariés = 10€ x 80 salariés HSTV = 800€


. Utilisation du véhicule de service par les salariés des établissements hors Aix en Provence : coût néant . Estimation coût de déplacement pour les salariés d’Aix en Provence : Vol A/R Aix Rennes sur la base de 400€ / salarié. Total 3 x 400 = 1 200€

Action n°9 - Journée de formation « Animer les instances de démocratie en santé » - (Cahier des charges co-construit avec le CISS Bretagne). Session courte, formation « in Situ » au siège du groupe HSTV à Lamballe (Animation représentants des usagers éventuelle).

- Objectif(s) : sur la base du cadre réglementaire existant, revenir sur les enjeux de l’animation des instances de démocratie en santé (CRUQ-PC, CVS…)

- Situer les rôles de chacun et travailler sur le positionnement de chacun - Acquérir les outils pour communiquer et permettre l’implication des citoyens, des

usagers, des associations, des salariés, des différentes institutions concernées…

- Programme : Rappels sur le cadre législatif et réglementaire, la place de la représentation des usagers, la représentation des citoyens, le rôle et le positionnement des associations de représentants des usagers, installer ou renouveler les instances : mobilisation et fonction de support, mettre en place un dialogue efficace entre les différents niveaux de responsabilité : repérage des postures et techniques de négociation.

7 * Si l’OPCA du groupe HSTV accepte de prendre une part des prises en charge des coûts pédagogiques et des salaires de

remplacement des salariés cette action pourra bénéficier d’un autre financement, ce qui ne semble pas être le cas aujourd’hui.

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- Public concerné : les représentants des usagers, les personnels d’HSTV, les membres appelés à siéger en instances (15 personnes maximum)

- Durée : 1 journée renouvelable chaque année

- Coût pédagogique : animation par CISS (Coût HSTV néant).

- Coûts des salariés en formation : 200€ x 15 salariés = 3 000€ x 4 ans = 12 000 € - Coût des repas = 10€ x 15 salariés HSTV = 150€ (x 4 ans) soit 600€


. Utilisation du véhicule de service par les salariés des établissements hors Aix en Provence : coût néant . Estimation coût de déplacement pour les 2 salariés d’Aix en Provence : 2 Vol A/R Aix Rennes sur la base de 400€ / salarié. Total 2 x 400 = 800€ (x 4 ans) soit 3 200€

- Coûts de déplacements représentants des usagers depuis Rennes (81km):

- Nombre de kilomètres A/R = 162 km - Nombre de réunions = 1 - Nombre de représentants des usagers : 2 - Indemnité kilométrique = 0,72€ - Formule = km A/R x nbre de réunion x Représentants x 0,72 (162 x 1 x 2 x 0,72) - Total : 233€ (x 4 ans) soit 932€

TOTAL DES DEPLACEMENTS DES REPRESENTANTS DES USAGERS 2016-2020 : 1 864€ + 1 864€ + 932€ + 466€ + 933€ + 4 664€ + 932€ + 932 = 12 587 € TOTAL DES DEPLACEMENTS ET REPAS DES SALARIES 2016-2020 (actions n°8 et n°9) : 1 200€ + 1 200€ + 3 200€ + 2 200= 7 800€ TOTAL DES REMPLACEMENT DES SALARIES EN FORMATION 2016-2020 (actions n°8 et n°9 uniquement) : 16 000 € + 16 000 + 12 000 = 44 000€ TOTAL COUTS PEDAGOGIQUES 2016-2020 (action n°8 uniquement) : 9 600€ + 9 600€ = 19 200€

Pratiques tarifaires appliquées à l’action (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.) : Indemnités kilométriques barème FEHAP

Date

d’application

5CV et

moins

6CV et

plus

Indemnité

complémentaire

Bicycle à

moteur

01.07.2015 0,60 € 0,72€ 150,57 € 0,17 €

Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) : Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action subventionnée8 ?

8 Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de

biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association

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Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération :

dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables.

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3-2. Budget prévisionnel de l’action Le total des charges doit être égal au total des produits.

Année ou exercice 2016

CHARGES Montant9 PRODUITS Montant

CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES

60 – Achats 70 – Vente de produits finis, de

marchandises, prestations de services

Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions d’exploitation

10 Autres fournitures Etat : préciser le(s) ministère(s)

sollicité(s)

61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires 9 600 € Intercommunalité(s) : EPCI

11 Publicité, publication - Déplacements, missions 6 680 € Commune(s) : Services bancaires, autres - 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes Fonds européens 64- Charges de personnel -

Rémunération des personnels 11 875 € L'agence de services et de

paiement (ex-CNASEA -emplois aidés)

Charges sociales 7 125 € Autres établissements publics

Subvention ARS 35 280 €

Autres charges de personnel Aides privées 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion

courante

66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs

67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 – Reprises sur

amortissements et provisions

CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS







TOTAL TOTAL

La subvention de……35 280……€ représente ………100….…% du total des produits : (montant attribué/total des produits) x 100.

9 Ne pas indiquer les centimes d’euros.

10 L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres


11 Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de

communes ; communauté d’agglomération ; communauté urbaine. 12

Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à


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CHARGES Montant13

PRODUITS Montant






sollicité(s)

61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires 9 600 € Intercommunalité(s) : EPCI







courante











TOTAL TOTAL

La subvention de……34 813……€ représente ………100….…% du total des produits :

(montant attribué/total des produits) x 100.

13

Ne pas indiquer les centimes d’euros. 14

L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres






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CHARGES Montant17

PRODUITS Montant






sollicité(s)

61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Intercommunalité(s) : EPCI







courante











TOTAL TOTAL

La subvention de…6 747………€ représente ………….100…% du total des produits :


17








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CHARGES Montant21

PRODUITS Montant






sollicité(s)

61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Intercommunalité(s) : EPCI







courante











TOTAL TOTAL

La subvention de……6 747 …€ représente …………100.…% du total des produits :


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4.1 Déclarations sur l’honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.

Je soussigné(e), (nom et prénom) : Alain TANGUY, Directeur Général Délégué .......................... représentant(e) légal(e) de l’association : Hospitalité Saint Thomas de Villeneuve - certifie que l’association est régulièrement déclarée

- certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de : ................ € - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l’association : Nom du titulaire du compte : Congrégation Saint Thomas de Villeneuve HSTV ..................................

Banque : CIC PARIS BAC ....................................................................................................................

Domiciliation : 2, boulevard Raspail – 75007 PARIS .............................................................................

Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB

30066 10041 00020191801 24

Fait, le .......................................... à Lamballe ..................................................................................

Signature --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

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4.2 Attestation

Par application du règlement (CE) n° 1998/2006 de la Commission du 15 décembre 2006,

concernant l'application des articles 87 et 88 du traité aux aides de minimis.

Je soussigné(e), (nom et prénom) Alain TANGUY Directeur Général Délégué .. ………………….. représentant(e) légal(e) de l’association, Hospitalité Saint Thomas de Villeneuve ....... Atteste que l’association n’a pas bénéficié d’un montant total d’aides publiques spécifiques supérieur à 200 000 euros sur trois exercices. Fait, le .......................................... à ................................................................................................

Signature

Comment remplir cette fiche ? - Soit l’association reçoit moins de 200 000 € de financements publics sur 3 ans, le représentant légal signe cette attestation. La subvention peut-être attribuée par arrêté ou convention. - Soit l’association reçoit des subventions pour un montant supérieur à 200 000 € sur trois ans, dans ce cas, elle porte sur cette page la mention « non concernée » (sous-entendu « par la règle des minimis ») ou la barre ou la raye manuellement en portant un trait en diagonale, après l’avoir imprimée. Doivent être prises en compte les aides publiques de toute nature (subvention directes, mise à disposition de personnels ou de locaux, exonération de charges sociales ou fiscales) attribuées par l’Etat, les collectivités territoriales, les établissements publics ou l’Union européenne. Objet de cette fiche : Le franchissement de ce seuil ne conditionne pas à lui seul le principe d’attribution de la subvention. Cette attestation permet aux pouvoirs publics de définir le cadre (strictement national et/ou communautaire) dans lequel ils inscrivent leur action. Les aides dites de minimis dont le montant global par association est inférieur à un plafond de 200.000 € sur trois ans sont considérées comme n’affectant pas les échanges entre Etats membres et/ou insusceptibles de fausser la concurrence.

http://eur-lex.europa.eu/smartapi/cgi/sga_doc?smartapi!celexplus!prod!DocNumber&lg=fr&type_doc=Regulation&an_doc=2006&nu_doc=1998

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5. Pièces à joindre au dossier de

demande de subvention. Pour une première demande :

1. Les statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire Si l’association est enregistrée dans le RNA (Cf. page 2), il n’est pas nécessaire de les joindre.

2. La liste des personnes chargées de l’administration de l’association régulièrement déclarée (composition du conseil, du bureau, …). Il n’est pas nécessaire de la joindre si l’association est enregistrée dans le répertoire national des associations (RNA).

3. Un relevé d’identité bancaire, portant une adresse correspondant à celle du n°SIRET.

4. Si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire.

5. Les comptes approuvés du dernier exercice clos.

6. Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions

7. Le cas échéant, la référence de la publication sur le site internet des JO des documents ci-dessus. En ce cas, il n'est pas nécessaire de les joindre.

8. Le plus récent rapport d’activité approuvé.

Pour un renouvellement :

1. Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l’association, s’ils ont été modifiés depuis le dépôt d’une demande initiale. Si l’association est enregistrée dans le RNA, ce n'est pas nécessaire ;

2. La liste des personnes chargées de l’administration de l’association régulièrement déclarée si elle a été modifiée. Ce n'est pas nécessaire si l’association est enregistrée dans le RNA.

3. Un relevé d’identité bancaire de l’association s’il a changé, portant une adresse correspondant à celle du n°SIRET.

4. Si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’association, le pouvoir de ce dernier au signataire.

5. Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions

6. Le cas échéant, la référence de la publication sur le site internet des JO des documents ci-dessus. En ce cas, il n'est pas nécessaire de les joindre.

7. Le plus récent rapport d’activité approuvé.

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6-1. Compte rendu financier :

bilan qualitatif de l’action réalisée Ces 3 fiches sont à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l’exercice au cours duquel la subvention a été accordée*. Le compte-rendu doit obligatoirement être établi, avant toute nouvelle demande de subvention. Vous pouvez ne renseigner que les cases grisées du tableau si le budget prévisionnel de l’action projetée a été présenté sous cette forme. Ces fiches peuvent être adaptées par les autorités publiques en fonction de leurs priorités d’intervention. Identification : Nom : ........................................................................................................................................................ Numéro SIRET : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__

Intitulé de l’action :

Décrire précisément la mise en œuvre de l’action : Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics) ? Quels ont été les date(s) et lieu(x) de réalisation de votre action ? Les objectifs de l’action ont-ils été atteints au regard des indicateurs utilisés ?

* Cf. Arrêté du Premier ministre du 11 octobre 2006 portant fixation des modalités de présentation du compte rendu financier prévu par le quatrième alinéa de l'article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations.

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6-2. Compte rendu financier de

l’action : tableau de synthèse25. Exercice 20…

CHARGES Prévision Réalisation % PRODUITS Prévision Réalisation %

Charges directes affectées à l’action Ressources directes affectées à l’action 60 – Achat 70 – Vente de marchandises,

produits finis, prestations de services

Prestations de services

Achats matières et fournitures

74- Subventions

d’exploitation26

Autres fournitures Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)

61 - Services extérieurs -

Locations immobilières et immobilières

-

Entretien et réparation Région(s) :

Assurance -

Documentation Département(s) :

Divers -

62 - Autres services extérieurs

Intercommunalité(s) : EPCI27

Rémunérations intermédiaires et honoraires

-

Publicité, publication Commune(s) :

Déplacements, missions -

Services bancaires, autres

Organismes sociaux (détailler) :

63 - Impôts et taxes -

Impôts et taxes sur rémunération

Fonds européens

Autres impôts et taxes -

64- Charges de personnel

L'agence de services et de paiement (ex-CNASEA -emplois aidés)

Rémunération des personnels

Autres établissements publics

Charges sociales Aides privées

Autres charges de personnel

75 - Autres produits de gestion courante

65- Autres charges de gestion courante

Dont cotisations, dons manuels ou legs

66- Charges financières 76 - Produits financiers

67- Charges exceptionnelles

78 – Reports ressources non utilisées d’opérations antérieures

68- Dotation aux amortissements

Charges indirectes affectées à l’action

Charges fixes de fonctionnement

Frais financiers

Autres

Total des charges

Total des produits

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86- Emplois des contributions volontaires en nature


Secours en nature Bénévolat

Mise à disposition gratuite de biens et prestations



TOTAL TOTAL

La subvention de ........... € représente ............. % du total des produits : (montant attribué/total des produits) x 100.

25

Ne pas indiquer les centimes d’euros 26

L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 27 Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ; communauté d’agglomération ; communauté urbaine.

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6-3. Compte rendu financier de

l’action : données chiffrées Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple :

quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) : Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel de l’action et le budget final exécuté : Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action subventionnée28 : Observations à formuler sur le compte-rendu financier de l’opération subventionnée : Je soussigné(e), (nom et prénom) Alain TANGUY, Directeur Général Délégué représentant(e) légal(e) de l’association Hospitalité Saint Thomas de Villeneuve ……………. certifie exactes les informations du présent compte rendu. Fait, le .......................................... à Lamballe ..................................................................................

Signature

28

Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de

biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables.

1-1. présentation de l’association - ministère des solidarités et de...

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