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CARITAS.HEIM flir dltere und hilfsbedurftige Personen "Hl. Johannes der Tdufer" IVANEC Revidierte Version 01 Yon 24.O5.2012. Seite 1 von 2 KukuljeviCeva 8, 42240 IVANEC, KROATIEN OIB : 79972954864 IBAN : HR732360000 1 1 017 37 27 8 T el: +38542770670 E-mail: [email protected] www.caritasov-dom-ivanec.hr ANTRAG ZUR AUFNAHME IN DAS CARITASHEIM IN ]VANEC 1. PERSONLICHE DATEN UEEN DIE PERSON, DIE UNTERGEBRACHT WIRD 1.1 . Vorname * I .3. Sta atsa ngehdri gkeit 1.5. ol8 1.6. Adresse 1.7. Stodt 1.9. Staat * 1.11. E-mail 1.12. F l.13.Vor- und Nachname des Ehegatten t.t 4. Anzahl der xinderT 1 .1 5. HaushaltsmitOliederi 1.1 6. Friiherer Beruf I -l 8. Rentenart 1.17. Schulbildung 1.1 9. Rentenbetrag 1.20. Grund fUr die Unterkunft im Heim 1.2. Fam 2. 2. ANGABEN UBER DEN ZAHLUNGSPFLICHTIGEN 2.7. Vor- und 2.2. Adresse 2.3. Stodt 2.4. Postleitzahl 2.5. 2.6. OtB 2.7.Telefon 2.8. Handynummer 2.9. Verwqndtschaft Seite 1 Eretelltvon: J. Latin I Genehmigt von: T. Jalsovec

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CARITAS.HEIMflir dltere und hilfsbedurftige Personen

"Hl. Johannes der Tdufer"IVANEC

Revidierte Version 01

Yon 24.O5.2012.

Seite 1 von 2

KukuljeviCeva 8, 42240 IVANEC, KROATIEN

OIB : 79972954864 IBAN : HR732360000 1 1 017 37 27 8

T el: +38542770670 E-mail: [email protected]

www.caritasov-dom-ivanec.hr

ANTRAGZUR AUFNAHME IN DAS CARITASHEIM IN ]VANEC

1. PERSONLICHE DATEN UEEN DIE PERSON, DIE UNTERGEBRACHT WIRD

1.1 . Vorname*

I .3. Sta atsa ngehdri gkeit

1.5. ol8

1.6. Adresse

1.7. Stodt

1.9. Staat*

1.11. E-mail

1.12. F l.13.Vor- und Nachname des Ehegatten

t.t 4. Anzahl der xinderT1 .1 5. HaushaltsmitOliederi

1.1 6. Friiherer Beruf

I -l 8. Rentenart

1.17. Schulbildung

1.1 9. Rentenbetrag

1.20. Grund fUrdie Unterkunft

im Heim

1.2. Fam

2. 2. ANGABEN UBER DEN ZAHLUNGSPFLICHTIGEN

2.7. Vor- und

2.2. Adresse

2.3. Stodt 2.4. Postleitzahl

2.5. 2.6. OtB

2.7.Telefon 2.8. Handynummer

2.9. Verwqndtschaft

Seite 1

Eretelltvon: J. Latin I Genehmigt von: T. Jalsovec

3. ANGABEN UBER DEM VORMUND (fiir Personen unter Vormundschaft)

3.1 . Vor- undNachname

3.2. Adresse

3.3. Verwandschaft

Eescheid des Zentrums filr Sozialfiirsorge iiber die Vormundschaft

i.4. Klas 3,5. Eintragszahl 3.6. Datum

4. SONSTIGES

4.1. Art der ;- Einzelzimmer

beantraoten--- -'.-''- r DoPPelzimmerUnterkunft: I

J* Vierbettzimmer

;* Ftinfbettzimmer

ie Bestattungskosten begleicht

4.2. Telefonnummer der Kontaktperson I

4.3. Vorname I

4.4. Nachnam" I

4.5. Adresse i

4.5. stadt I

4.7. Postleizahl I

4.8. Telefon I

ln Datum

Unterschrisft:

Die zur Anmeldung der Unterkunft erforderlichen Unterlagen:(1) Antrag zur Heimaufnahme;(2) Kopie des Personalausweises der Person, die im Heim untergebracht wird;(3) GUltiges Dokument der Krankenkasse, mit dem das Recht auf Gesundheitsschutz in Kroatiengeltend gemacht wird,'(4) St a ats b il rg e r sch aftsu r ku n d e ;(5) Geburtsurkunde;(6) Arztzeugnis des Allgemeinarztes und Kopien sonstiger wichtiger medizinischer Unterlagen;(7) Psychiatrischer Befund (nach Bedar1;(8) Nachweis ilber das Renteneinkommen;(9) Bescheid ilber die Vormundschoft (fil r Personen unter Vormu ndschaft).

Das Antragsformular kann auch elektronisch eingereicht werden, wihrend sonstige Unterlagen per Post, Telefaxoder persiinlich in den Riumlichkeiten des Caritas Altenheimes lvanec eingereicht werden. Nach Eingangvollstindiger Unterlagen wird der Antrag in kiirzester Zeit bearbeitet und dem Antragsteller bzw. demangef0hrten Vormund wird die Riickinformation gegeben.

Revidierte Version 01 von 24.05.2412"Seite2von,

Su,tu,ns des Altenheims r:rfUllt)

Erstellt von: J. Latin I Genehmigt von: T. Jaliovec