03 stephan dauger
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Stéphane DAUGER - Maryline CHOMTON
Incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique
en Réanimation Pédiatrique
Réanimation et Surveillance Continue Pédiatriques Hôpital Robert-Debré - Paris
CHU Robert Debré
04/10/2014 S.Dauger
Détresse respiratoire et VM
• …mais la VM (invasive) demeure très utilisée: échec VNI, post-opératoire, détresse neurologique ou digestive, trachéotomie…
• IRA: motif d’hospitalisation fréquent en Réa Ped
• VNI: part croissante de l’assistance ventilatoire…
JPP
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PAVM de l’enfant
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PAVM = complication importante de la VM
Qu’est ce qu’une PAVM ?
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JPP PAVM de l’enfant
• Critères établis dans les années 1990, réactualisés régulièrement par le CDC (2002, 2011, 2014)
• La PAVM est diagnostiquée cliniquement: - PNO survenant chez un patient en VM depuis au moins 48h ou dans les 48h précédant le diagnostic. - VM = assistance ventilatoire sur sonde endotrachéale ou trachéotomie, incluant le sevrage - Critères cliniques et radiologiques, selon l’âge - Pas de documentation microbiologique obligatoire
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JPP PAVM de l’enfant
Les PAVM dans la littérature
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Que sait-on des PAVM ?
• Moins étudiées en Réa Ped mais pourraient : [3] - exposition ATBttt - durée de VM - mortalité - coût financier
• Etudiée depuis 25 ans en Réanimation adulte [1]
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[1] ATS 2005 - BSAC 2008 - SRLF 2009 [3] Srinivasan, Pediatrics, 2009
• 1° IN en densité d’incidence [2]
[2] Réseau Réa Raisin-InVS 2012
JPP PAVM de l’enfant
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Safdar N. et al. Respi Care. 2005;50(6):725-739
SYSTEMES DE DEFENSE CONTRE LES PNEUMOPATHIES
MODIFICATIONS INDUITES PAR LA VENTILATION ASSISTEE
Décubitus dorsal strict prolongé
Nez exclus
Obstruction drainage des sinus
Sédation
Sonde d’intubation
Anatomie des voies aériennes
Réflexe de toux
Mucus
Escalator mucociliaire
Macrophages alvéolaires
Immunoglobulines / Complément
Epithélium trachéal
Nez
Sinus
Membrane basale Immunité du patient
Comorbidités / Stress
JPP PAVM de l’enfant
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• Plaque dentaire (+++)
• Estomac (+) • Oropharynx (+++)
1
2
3
Sang
Contiguité pulmonaire
• Mains (++++) • Environnement (++) • Matériels (++)
EXOGENE
ENDOGENE
Crnich CJ. et al. Respi Care. 2005;50(6):813-836
JPP PAVM de l’enfant
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• Seulement 8/40 multicentriques
• 20/40 dans des pays à faible PIB : validité externe ?
Etat des lieux en pédiatrie (1)
JPP PAVM de l’enfant
• Seulement 40 études pédiatriques
[1] Langley JM. et al. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:S9-13-836
• Problèmes de diagnostic: définition [1], lecture RP [2]
[2] Angoulvant F. et al. Pediatr Pulmonol. 2005;6:S9-13-836
• Grande disparité des unités: néonatales, chir cardiaque…
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Incidence: 10,7% (3,4% à 32,3%) (27/40)
Densité d’incidence: 11,6/1000j (3,7% à 45,1%) (29/40)
Etat des lieux en pédiatrie (2)
JPP PAVM de l’enfant
Très peu de littérature
Très grande variabilité inter-centre
Très peu de cas
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04/10/2014 S.Dauger http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/6pscvapcurrent.pdf
January 2014 6-1
Device-associated Events VAP
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event Introduction: In 2002, an estimated 250,000 healthcare-associated pneumonias developed in U.S. hospitals and 36,000 of these were associated with deaths.1 Patients with mechanically-assisted ventilation have a high risk of developing healthcare-associated pneumonia. For the year 2012, NHSN facilities reported more than 3,957 VAPs and the incidence for various types of hospital units ranged from 0.0-4.4 per 1,000 ventilator days.2
Prevention and control of healthcare-associated pneumonia is discussed in the CDC/HICPAC document, Guidelines for Prevention of Healthcare-Associated Pneumonia, 20033. The Guideline strongly recommends that surveillance be conducted for bacterial pneumonia in ICU patients who are mechanically ventilated to facilitate identification of trends and for inter-hospital comparisons. Settings: Surveillance will occur in any inpatient pediatric location where denominator data can be collected, which may include critical/intensive care units (PICUs), specialty care areas (SCA), step-down units, wards, and long term care units. In 2014, in-plan surveillance for ventilator-associated pneumonia (PNEU) using the criteria found in this chapter will be restricted to patients of any age in pediatric locations. In 2014, in-plan surveillance conducted for mechanically-ventilated patients in adult locations (regardless of age) will use the Ventilator-Associated Event (VAE) protocol (see VAE chapter). The PNEU definitions are still available for those units seeking to conduct off-plan PNEU surveillance for mechanically-ventilated adult and neonatal patients and non-ventilated adults or children. A complete listing of inpatient locations and instructions for mapping can be found in the CDC Locations and Descriptions chapter. NOTE: It is not required to monitor for VAPs after the patient is discharged from the facility. However, if discovered, any VAPs with event date on the day of discharge or the next day should be reported to NHSN (see Transfer Rule below). No additional ventilator days are reported. Requirements: Surveillance for VAP will occur in at least one inpatient pediatric location in the healthcare institution for at least one calendar month as indicated in the Patient Safety Monthly Reporting Plan (CDC 57.106). Definitions: Present on Admission (POA): Infections that are POA, as defined in Chapter 2, are not considered HAIs and therefore are never reported to NHSN.
Janvier 2014
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JPP
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PAVM de l’enfant
S.Dauger
Le prélévement trachéal (>106 CFU/ml) n’existe pas !
Quels prélévements ?
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[1] Bigham MT., et al. J Pediatr. 2009;154:582-587 - [2] Becerra MR et al. BMC Pediatr. 2010;10:66.
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JPP PAVM de l’enfant
• 2 types de PAVM selon son délai de survenue [1]: - Précoces (≤ 4 j VM) = communautaires
- Tardives (> 5 j VM) = nosocomiaux
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A propos de l’antibiothérapie
=> Quelle antibiothérapie probabiliste ?
=> Quels antibiotiques ? Combien de temps ?
• Antibiothérapie: aucune recommandation ! [2]
[1] Guidelines ATS. Amer J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416 [2] Morrow. S Afr Med J. 2009;99:255-67
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JPP PAVM de l’enfant
Critères d’inclusion :
• Patients âgés de 0 jours à 18 ans +
• Ventilés en mode invasif au moins une fois durant le séjour en réanimation
Critères de non inclusion :
• Patients âgés de moins 37 SA post terme • Patients âgés de plus de 18 ans • Pas de VI
Identification des PAVM (critères cliniques du CDC 2011 + hospitalisation en Réanimation + encore sous VI au moment du
diagnostic ou l’ayant été durant les 48 heures précédentes, dans le Service de Réanimation concerné)
Critères d’exclusion : • Pneumopathie à l’admission • Pneumopathie diagnostiquée dans le service ayant accueilli le patient après son séjour en Réanimation
Caractéristiques générales des patients ayant reçu une ventilation invasive
Tous les enfants hospitalisés en Réanimation du 01 Janvier 2012 au 30 Juin 2012 intubés et ventilés en mode invasif (par voie endotrachéale ou trachéotomie) au moins une fois durant le séjour
Caractéristiques diagnostiques et microbiologiques des cas de PAVM
Calcul du nombre de cas de PAVM rapporté au nombre total de jours de ventilation invasive
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JPP PAVM de l’enfant
374
194
216
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Réa USC
18 non inclus
(pas de VI,<37SA, >18ans)
22 exclus
(PNO à l’admission)
PAVM 8 Prévalence 4,2% Densité d’incidence 11,5 / jours VM Prothèses SIT ballonnet Durée de VM (j) 6 [3,7;11,2] Méthode diagnostique • Aspiration trachée • LBA • Pas de prélévement
6 1 1
Délai survenue PAVM 2 [2;17] Germes • P aeruginosa • H influenzae • S aureus • Pas de germe
3 3 1 1
Durée antibiotiques (j) 7 [5-7] Réadaptation J2
1° semestre 2012
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Deux études françaises récentes Chevret - SRLF 2013 [1] Chomton - SRLF 2014 [2] Durée 6 ans 6 mois Période 2006-2011 1° semestre 2012 Type d’étude Rétrospectif Prospectif Nombre de patients en VM 1632 194 Age (mois) 31,7 mois [1-216] 461 jours [110-2713] Durée de VM (jours) 8,8 [3-170] 6 [3.7-11,2] Nombre de PAVM 82 8 Incidence (%) 5 4,2 Densité d’incidence (/1000j VM) 10,5 11,5 Médiane de survenue (jours) 6 [2-89] 2 [2-17] Technique de prélévement PDP (69%) Aspirations trachéales (75%) Principaux germes P. aeruginosa, S. aureus,
H. Influenzae H. Influenzae, P. aeruginosa
!
JPP PAVM de l’enfant
[1] Chevret L. et al. 41° congrès SRLF-Paris, 2013 [2] Chomton M. et al. 42° congrès SRLF-Paris, 2014
Incidence: 10,7% - Densité d’incidence: 11,6/1000j VM
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Perspectives
• Evaluer les techniques diagnostiques chez l’enfant
• Confirmer/Identifier les FDR spécifiques à l’enfant [1]
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PAVM de l’enfant
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• Evaluer la qualité et la durée des traitements
[1] Botte A. et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2010;29:573-5
• Mettre en place une action d’amélioration des soins en visant à la diminution de l’incidence [2]
[2] Brierley J. et al. Eur J Pediatr. 2012;171:323-330
• Connaître la densité d’incidence de sa Réa Ped
A suivre … INCIPAVE : Incidence des Pneumopathies Acquises sous Ventilation de l’Enfant
- Tous les patients en VM (2 jours-18 ans) - 1 an de recueil prospectif (Site internet dédié) - 6 Réa Ped: Robert Débré, Trousseau, Lille, Lyon, Bordeaux, Utrecht - Relecture des RP du diagnostic - Financement: RMEF 10 000 € - Méthodologie: DIM, Saint-Louis, Paris
JPP
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PAVM de l’enfant
S.Dauger
[email protected] 17/18
Merci de votre attention
04/10/2014 S.Dauger
JPP PAVM de l’enfant
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