UE 2 – Biopathologie

Date : 08/11/2018 Plage horaire : 14h00 – 16h00

Promo : P2 2018 – 2019 Enseignant : Merlio

Ronéistes : Julie CHANE-SI-KEN / Anne-Cécile MOREL

TD2 Patho tumeurs

I. Objectif et rappel

II. Cancer du colon

III. Cancer mammaire 1. Histoire naturelle du carcinome infiltrant du sein. 2. Les facteurs pronostiques et les facteurs prédictifs dans le cancer du sein. 3. Types histologiques. 4. Facteurs pronostiques dans le cancer du sein. 5. Facteurs histologiques prédictifs dans le cancer du sein.

IV. Cancer pulmonaire 1. Observation clinique. 2. Examen histologique

I. Objectif : Donner des exemples de tumeurs nécessitant une intégration de données clinique, d’imagerie-radiologie, de pathologique et de génétique somatique pour le diagnostic et /ou la prise en charge thérapeutique.

Rappel :

(Passe vite dessus)

On a prit 3 cas de cancers extrêmement fréquents : poumon, côlon et sein.

II. Cancer du colon

Intérêts du dossier :

- Illustrer la progression tumorale et sa mise en évidence par le bilan d’extension

- Illustrer l’utilisation du système TNM et rappeler ses principes principaux (évolution/mise à jour ; cTNM/ pTNM/ stade) pour la PEC de la maladie à différents stades. Il y a d'abord un TNM clinique qui permet de faire un choix thérapeutique chez un patient. Le stade pTNM c'est le stade après l'examen de l'acte chirurgical par un pathologiste, il permet de choisir un traitement adjuvant

- CCR = cancer colorectal

- Montrer l'intérêt de l'analyse moléculaire pour le diagnostic de certains cancers héréditaires ou sporadiques

QCM 1 : Un homme de 45 ans qui n'a pas d’AEG (altération de l’état général), a du sang rouge mélangé aux selles depuis un mois (rectorragies). Ses antécédents montrent qu'il a eu plusieurs poussées hémorroïdaires (= varices au niveau anal) avec rectorragies éclaboussant la cuvette des toilettes. Que faire en 1ère intention ?

A- Test d’hémocultureB- ColoscopieC- FOGD (fibro oeso-gastro-duodénale)

D- Toucher rectalE- Scanner TAP (Thorax Abdomen Pelvis) F- Sclérose des hémorroïdes

Bonnes réponses : B et D Mauvaises réponses : ACEF

A : la sensibilité n'est que de 50 % (=la présence de sang n’est pas détectée dans tous les cas), Il est réservé au dépistage organisé.Le test d’hémoculture permet de révéler la présence de sang de manière cryptique, celui qui n’est pas visible directement ; ici on sait qu’on a du sang de manière objective, donc on n’est pas obligés de faire ce test. Si positif -> sang dans les selles mais on sait déjà qu’il a du sang dans les selles. Pour lui c’est un mauvais test car faux positif si on a des hémorroïdes, et ne dépiste que 50% des cas, car il n’y a que 50% des cancers du côlon qui saignent

Question élève : Est-ce qu'on peut faire plusieurs tests pour augmenter la sensibilité ?Réponse prof : Ça pourrait en effet augmenter la probabilité, et puis maintenant il y a d'autres tests basés sur des anticorps qui permettent de reconnaître des marqueurs de cellules tumorales. Dans un futur prochain vont même arriver des tests génétiques qui vont détecter des mutations dans les cellules tumorales relâchées dans les selles.Intérêt test hémoccult : simple, pas cher, et applicable sur l'ensemble de la population.Inconvénient : problème également de spécificité car les hémorroïdes faussent le test, or ils sont fréquents.

C : le sang est rouge donc non digéré, donc postérieur à l’estomac, au processus de digestion, doncInutile.

E : pour les bilans d’extensions. À ce stade, on ne connaît même pas le type de lésions.

F : à partir du moment où on voit des hémorragies comme ça, on ne va pas se contenter de scléroser les hémorroïdes, il y a certainement des lésions plus importantes à rechercher

B : pour voir si la lésion est plus en amont ; toute rectorragie = coloscopieSi TR négatif elle doit être pratiquée car elle permettrait de dépister des polypes avant qu'on fasse un cancer colorectal. Si ATCD de cancer colorectal dans la famille il faut encourager la personne a faire une coloscopie car ce cancer a des prédispositions familiales.Examen qui demande une préparation, on fait une anesthésie, on met un endoscope par l’anus…

D : pour voir si la lésion est directement accessible. C'est le 1er examen que doit faire le médecin généraliste pour ce type de patient avant une consultation avec un spécialiste. Intéressant car ne coûte pas cher, est facile à réaliser et on peut en même temps faire un examen prostatique si c'est un homme. «Le problème du toucher rectal c'est d'avoir les doigts assez longs» (trololol) sinon on va détecter que les tumeurs basses...

Rappel : muqueuse normale avec des glandes droites qui forment les glandes de Lieberkhun avec une majorité de cellules caliciformes qui produisent du mucus nécessaire à la lubrification du côlon et au transit colique.

- Résultats des tests

On voit ici des glandes très désorganisées qui infiltrent le chorion avec un infiltrat inflammatoire et des cellules tumorales qui n'ont pas l'air très sympathiques avec des mitoses, des noyaux monstrueux, etc. Donc diagnostic = adénocarcinome car c’est glandulaire et malin. On a à la fois des anomalies architecturales et cytologiques

Si la lésion était petite (polype) le médecin aurait pu enlever le pied de la tumeur : on aurait fait une biopsie exérèse (pince à lasso qui étrangle tumeur, en brûlant), d'où l'importance du diagnostic précoce.

Ici elle est trop grosse on peut pas l'enlever donc on fait juste une biopsie pour connaître la nature de la tumeur (ici il se doute que ça va être une tumeur épithéliale).

Ici on a à faire à un adénocarcinome car ça forme des glandes : cellules épithéliales en travées carcinomateuses qui infiltrent le chorion muqueux. C'est donc un adénocarcinome infiltrant avec des cellules carcinomateuses qui se détachent.

Juste avec un HES quand la tumeur est bien différenciée on a pas forcément besoin au départ d'HIC pour faire le diagnostic .

Si on était dans un ganglion on aurait pu se demander d'où vient cet adénocarcinome mais là on est sur le site primitif de la tumeur donc on raisonne pas de la même façon : on n'est pas dans une situation métastatique où on se demande où est le cancer primitif, là on est déjà sur le site du cancer primitif.

Ex biopsie tumeur cutanée : en général ce sont des tumeurs primitives (métastases au niveau cutané plus rare)

Question d’une élève : Pourquoi ne coche-t-on pas la A : dysplasie ?

Prof : c’est un QCM à choix unique ici, on précisera. Sinon on pourrait cocher les deux.

Quand on fait le diagnostic, on aurait pu cocher les deux, mais ce qui l’emporte dans le diagnostic, c’est la lésion la plus importante. Si le patient n’a que de la dysplasie, ok parce que ça peut être réversible. S’il a dysplasie + adénocarcinome infiltrant, c’est ce qui pèse le plus lourd dans le pronostic qui va entrer en compte dans le diagnostic. (attention diagnostic : dans la limite du prélèvement analysé)

Si les anapaths ont des doutes, ils peuvent vérifier avec une IHC, coloration spéciale (PAS, Alcian…), révélant qu’il n’y a pas de LB autour. Ces cellules ne sont pas arrivées là par le Saint-Esprit, elles proviennent donc de l’épithélium de départ, duquel elles se sont détachées pour infiltrer le chorion.

- Diagnostic : Adénocarcinome colo-rectal

- QCM 2 : Ses biopsies coliques révèlent un adénocarcinome rectal. Que préconisez-vous ?

A- une radiothérapie préopératoire pour faciliter la résécabilité. B- résection colique d'emblée.C- une surveillance.

D- un bilan d'extension.

Bonne réponse : D : cela permet une évaluation de l'extension loco-régionale mais aussi à distance

Il faut savoir si on est face à une maladie localisée ( = intraépithéliale), localement avancée ( = infiltrante) ou généralisée ( = métastatique).Ces 3 termes sont importants en cancérologie et permettent de faire le pronostic de la maladie et de décider du traitement (local limité, local important ou traitement généralisé comme la chimio ou per os).Le bilan d'extension se fait à 2 niveaux : local et général. Avant toute intervention chirurgicale, on fait un bilan d’extension car la thérapeutique ne sera pas la même si on a une tumeur localisée, infiltrante, si elles s’accompagnent de métastases hépatiques ou pulmonaire. C’est valable pour tous les types de cancers. On commence par faire une écho-endoscopie.

Mauvaises réponses : A : Il n’y a visiblement pas de problème de résection. On ne sait pas s’il y a des

lésions ailleurs. Elle sera indiquée si l'on a une extension locale importante.

B : peut-être que la lésion est très limitée au rectum, du coup on ne va pas lui enlever son côlon, vu les conséquences que ça a. Elle sera indiquée si l'on a une extension locale peu importante.

C : on ne va pas faire juste une surveillance, car ça peut être bien plus grave.

on va donc faire un bilan d’extension (loco-régional + à distance)

- 1er bilan d’extension par écho endoscopie :

On introduit (toujours par le même orifice) un écho-endoscope et on va le monter au contact de la tumeur : ça montre les anomalies des structures coliques

On observe la paroi musculeuse et on arrive presque à voir les deux plans musculaires : la musculeuse interne et la musculeuse externe.

Montre qu’il n’y a pas de ganglions suspects au niveau de la séreuse, donc on ne voit pas de gros paquet tumoral ganglionnaire, on fait donc un uTNM ou cTNM. Pour l'instant, vu la taille de la tumeur, elle est cT2N0

Il y a la muqueuse, puis 2 couches de musculeuse, puis l’adventice.

Du point de vue ultrasonographique qui est égal à clinique, (Tumeur Node Métastase) :

- c = quand c’est par des examens cliniques d’imagerie, de palpation etc,

- p = pathological, c’est de l’histologie

- 2ème bilan d’extension par TDM :

On fait un bilan d'extension à distance par un scanner thoraco-abdominal. Et on ne voit oas de métastase hépatique ni de métastase thoracique. Donc le bilan de l'extension clinique montre un cT2N0M0. Donc tous les cancers qui sont T1 ou T2 sont quand même des cancers de bon pronostic

Cependant on ne peut pas affirmer qu’il n’y a pas des micro-métastases ailleurs.

Conclusion : cT2N0M0

Ce patient a donc été diagnostiqué assez tôt.

On va pouvoir discuter de son traitement dans une RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) où il y aura le chirurgien, le gastro-entérologue, l'anatomo-pathologiste et éventuellement le radiologue.

La colectomie première est ici validée par la RCP, il n'y a pas de radiothérapie pré-opératoire néo- adjuvante à faire (pas d'abrasions de la musculeuse) car la tumeur est située dans une zone du rectum facilement accessible, donc inutile de réduire son volume avant.

En fonction de la cTNM on fait le choix de faire chirurgie première, radiothérapie première, puis chirurgie

- Une colectomie est indiquée et d’emblée réalisée

Permet d'obtenir une pièce opératoire où on a enlevé tout le côlon gauche par exemple donc on lui laisse le côlon droit et le rectum. Et on va ressouder le côlon droit sur la charnière anale

Il va repérer la tumeur, la mesurer, avec une pièce opératoire qui s'accompagne d'un curage ganglionnaire correspondant aux aires de drainage. Tumeur qui infiltre la muqueuse et la musculeuse

Sur l'histologie fixée avec un simple HES on voit bien la muqueuse normale qui se traduit ensuite en muqueuse dysplasique et une infiltration de la musculaire muqueuse, du plan sous-muqueux, des musculeuses (tunique musculaire lisse du rectum)… On voit directement les cellules glandulaires qui dégénèrent et commencent à infiltrer le tissu. On sait que c'est un adénocarcinome primitif du côlon.

A la fin on va pouvoir donner un pTNM et couper la graisse mésentérique pour trouver les petits ganglions. Graisse mésentérique susceptible de contenir des ganglions métastatiques, donc très important de l’analyser

Dans le Curage ganglionnaire 20 ganglions retrouvés négatif, donc pas de métastase ganglionnaire ou à distance.

En anapath, on a une macroscopie à l’état frais, en partie faite par le chirurgien qui va disséquer la lésion. La macroscopie doit être rapide sinon le prélèvement se détériore avant d’être fixé.

À priori ici c’est un état frais, et pas fixé, car on voit la muqueuse, et cette couleur qui ressemble à l’état frais ; et non pas cet aspect jaunâtre quand c’est fixé.

Le stade représente le degré d’envahissement en terme tissulaire. Le grade correspond à la morphologie des cellules, est ce qu’elles ressemblent à l’aspect des cellules de départ.

Il existe maintenant des classifications histo-moléculaires : l’histologie ne suffit plus, il faut des examens moléculaires pour affiner le diagnostic. Les classifications évoluent et varient selon les organes.

On ne nous demande pas de retenir les classifications, juste globalement :

TA ou TIS : tumeur in situ = intra épithéliale, de bon pronostic (à l’exception de la tumeur de la vessie)

T1 : envahit la LB et donc le chorion +/- superficiel

T2 : envahit le muscle

On passe donc de cT2N0M0 à pT2N0 (après anapath)

- Concernant la TNM 8

pTNM est donc plus fin que cTNM

rare que ce soit précisé

On ne fait quasiment jamais de aTNM (très peu d'autopsie au point de vue médical)

<- Retenir pTNM et cTNM

Parfois le mode de dissémination peut être hématogène, lymphatique (ggl sentinelle etc), mais aussi péri-nerveuse. Les cellules infiltrent la gaine d’un nerf et suivent le trajet du nerf dans l’organisme.

Les chirurgiens arrivent globalement à enlever les cellules cancéreuses

Ce sont des paramètres très peu utilisés. Si un envahissement a lieu, on va plutôt le rédiger dans le compte-rendu de toute lettres.

Paramètres additionnels sont de mauvais pronostics

En fonction du grade, du stade et du TNM, on fait un super stade combiné. On aura alors différents stades plus globaux.

← Ne pas apprendre

Stade 0 c’est malin mais in situ, on guérit à 100% mais seulement si on l’enlève

QCM 3 :

Intérêts principaux de la classification TNM : pour la thérapeutique (donne un stade à la maladie pour savoir si on donne un traitement local, général...) et pour donner un pronostic (stade localisé, généralisé...).

Chaque spécialiste a son propre TNM.

Alors pour la suite Merlio n'a pas du tout détaillé et expliqué comme Capellen donc je vous retranscrit ses explications telles quelles.

Chez ce patient, on observe au niveau des cellules tumorales une perte sélective de l'hétérodimère MLH1/PMS2 qui est par contre conservé dans le matériel tumoral au niveau des glandes normales voire au niveau des lymphocytes qui infiltrent la tumeur. Il y a une perte spécifique de ces gènes de réparation de l'ADN. => altération somatique

Que doit-on faire comme test de génétique somatique chez ce patient ?

Il faut faire une recherche d'instabilité des microsatellites (MSI) car l'Institut national du cancer a décidé de dépister chez les malades qui ont le cancer colo-rectal avant 60 ans si le cancer survenait sur une prédisposition familiale qu'on appelle heriditari non polyposis colo-rectal cancer (HNPCC = Syndrome de Lynch). Ces maladies héréditaires qui prédisposent à l'apparition du cancer colo-rectal touchent moins de 10% des patients qui ont le cancer colo-rectal.

Si on trouve chez un sujet qu'il a une prédisposition génétique on va pouvoir avec l'accord du sujet prévenir la famille et cibler le dépistage précoce du cancer colo-rectal.

Il s'agit donc de dépister ce mécanisme qu'on appelle syndrome d'HNPCC/syndrome de Lynch qui est une prédisposition génétique par mutation des gènes qui réparent/stabilisent l'ADN au niveau des séquences microsatellitaires.

On va rechercher ce phénotype MSI par 2 approches : d'abord IHC puis biologie moléculaire.

L'IHC va nous montrer sur coupe en paraffine la perte d'expression somatique (= dans la tumeur) des protéines de réparation, comme ici par exemple la perte du tandem MLH1 et PMS2 alors que le tandem MSH2 et MSH6 reste positif.

Ce qui est intéressant de noter c'est que les cellules normales gardent les propriétés de réparation de l'ADN alors que les cellules anormales ont perdu ces propriétés. Cela s'explique car dans la famille de ce sujet il y a un élément sur le premier allèle (paternel ou maternel) qui va inactiver le gène et que dans la tumeur est arrivée la perte du 2ème allèle.

Il s'agit d'une transmission d'une mutation inactivatrice d'un des gènes qui code pour une de ces 4 protéines et quand 1 de ces 4 gènes est muté la protéine qui fait l'hétérodimère avec la protéine mutée est aussi disparue.

IHC sur coupe en paraffine, quand on voit perte expression on extrait l'ADN de la tumeur et on observe au niveau de marqueurs du polymorphisme génétique que dans la tumeur on a apparition de plus de 2 néo-allèles car il existe un défaut de la réparation des mésappariements de l'ADN → mutations → cancérogénèse

Donc on a soit une disparition des hétéro-dimères MLH1/PMS2 soit des hétéro-dimères MSH2/MSH6. On

peut donc dire que le phénotype MSI en IHC est lié à l'inactivation de MLH1 ou PMS2.

Si le test IHC peut pas nous dire si c'est une maladie héréditaire, on va confirmer ça par la biologie moléculaire.

On prend l'ADN tumoral et on regarde s'il y a une instabilité des microsatellites c'est à dire des néo-allèles.

Normalement ces marqueurs sont des marqueurs polymorphes dans la population générale, ils vont donner ces pics en courbe de Gauss. Quand on a une instabilité satellitaire on a des néo-allèles symbolisés par des flèches : là on a 5 marqueurs sur 5 donc on est sûr qu'il y a instabilité.

Mais attention ça ne veut pas forcément dire que c'est héréditaire : épigénétique possible d'où l'importance de la distinction entre maladie constitutionnelle et somatique.

Dans les maladies constitutionnelles an fait il s'agit d'un phénotype avec perte immunohistochimique (statut MSI high) :ces malades ont une mutation germinale des gènes MRR.

Donc l'IHC va permettre en oncogénétique de voir des mutations dans les cellules sanguines et non plus dans la tumeur des gènes MLH1, PMS2...

A côté de la maladie héréditaire dite de Lynch qui prédispose à des cancers chez le sujet jeune on peut avoir dans le cancer colo-rectal des phénotypes MSI sporadique qui sont liés à la méthylation du promoteur du gène MLH1. Dans 10-15% des cancers sporadiques on a le même phénotype (en terme de perte immunohistochimique) avec le statut MSI high mais ce n'est pas une mutation transmise : on ne retrouvera rien au niveau de l'ADN constitutionnel du sujet mais on retrouvera dans la tumeur une méthylation somatique des îlots CPG du promoteur MLH1 ( et dans 40% des cas une mutation BRAF).

Donc avant d'alerter la famille en leur disant qu'il y a une prédisposition familiale il est important de rechercher le phénotype MSI et s'il est positif il faudra aller plus loin avec la biologie moléculaire et la recherche de la méthylation du gène MLH1 et de la mutation du gène BRAF.

Si on se retrouve dans le cas sporadique on ne va pas aller vers l'oncogénétique.

Mais si on ne voit pas une méthylation du gène MLH1 alors qu'on a une perte de MLH1 (phénotype MSI) c'est peut être une maladie de Lynch : consultation en oncogénétique.

Quand on a dépisté la mutation d'un des 4 gènes MRR on rentre dans le cadre de la prédisposition au cancer colo-rectal avec l'intérêt de pouvoir rechercher chez les apparentés s'ils sont porteurs de cette mutation (sans faire de biopsie colorectal, simple prise de sang).

On proposera aux sujets porteurs de la mutation une surveillance par coloscopie tous les ans.

Dans les tumeurs colorectales de type MSI, il y en a 10-15 % qui sont héréditaires = maladie de Lynch où on a ce phénotype MSI. Mais ce n'est jamais associé à une mutation somatique du gène BRAF. Il faut donc faire une enquête génétique chez les membres de sa famille. Donc si on pense qu'on est devant ce type de maladie, on envoie le patient en oncogénétique où il aura une consultation avec un généticien qui fera l'arbre familial, fait l'enquête familaile, et demande son consentement pour qu'on recherche au niveau constitutionnel (dans l'ADN) les mutations des gènes qui assurent l'instabilité des microsatellites.

Mais ce même phénotype peut se retrouver dans les cancers colorectaux sporadiques. Ce phénotype est lié à la sénescence et qui s'accompagne de marqueurs qu'on ne retrouve pas dans la catégorie précédente qui sont la méthylation des îlots CpG promoteurs du gène MLH1 => extinction de l'expression des gènes. Perte de MLH1 qui s'associe à une perte de PMS2.

Donc dans le diagnostic des cancers colorectaux il faut savoir si on est devant une tumeur qui n'appartient pas au syndrome de Lynch, qui est MSI, qui est éventuellement associé à une mutation du gène BRAF. C'est important car le phénotype MSI est un facteur de bon pronostic et si la maladie récidive ou métastasie, on sait que ces tumeurs sont éligibles à l'immunothérapie.

Les immunothérapies consistent à utiliser des molécules qui permettent aux cellules du système immunitaire d'attaquer les cellules tumorales. Et on sait que ces cancers de type MSI du côlon vont très bien répondre à l'immunothérapie.

Pourquoi recherche-t-on une instabilité microsatellitaire ?

Le patient a 45 ans, cancer chez un patient relativement jeune, alors que les cancers colorectaux sont plus souvent chez les gens plus âgés. On peut donc s’interroger si c’est une tumeur sporadique ou une tumeur héréditaire, qui rentre dans le spectre des syndromes de Lynch, qui sont liés à des mutations de gène de réparation des mésappariements de l’ADN ou mismatch repairs.

Les mutations de ces gènes se traduisent à l’échelle somatique ou à l’échelle héréditaire par une instabilité des séquences répétitives. On appelle cela le phénotype MSI ou MicroSatellite Instability ou RER pour Replication Errors. On va rechercher alors systématiquement chez les sujets jeunes s’il y a ce phénotype RER ou MSI, qui pourrait alors amener vers une consultation de génétique pour voir s’il n’y a pas des mutations germinales dans la famille etc, et que ça ne rentre pas dans le cadre d’un cancer héréditaire. Dans ce cas-là, il y aurait une certaine surveillance à apporter, pas uniquement au patient mais à toute la famille, à faire un test de dépistage.

La première technique pour aller voir ces phénotypes RER, MSI est un screening d’IHC. Les mutations touchent des gènes suppresseurs de tumeurs ; les gènes du mismatch repair sont les équivalents des gènes mut HLS du système d’excision des mésappariements chez la bactérie E.Coli. Du coup, on a trouvé des orthologues, c-à-d des gènes homologues chez l’humain : MSH2, MSH6, MLH1, PMS2…

Dans le syndrome de Lynch, c’est une mutation en général d’un de ces gènes. Parfois il y a des choses un peu plus subtiles, des épi mutations qui causent une méthylation aberrante du gène MLH1 etc, mais c’est très rare. Ce sont des mutations de type empreinte génomique aberrante du gène MLH1.

La plupart du temps, ce sont des mutations germinales, c-à-d à l’état hétérozygote chez les patients. Et c’est un gène suppresseur de tumeur donc normalement il faut la perte du 2e allèle, mais malheureusement chez ces patients qui ont une mutation germinale dans toutes les cellules de l’organisme, (quel que soit le gène concerné) à un moment donné, il y aura une cellule qui va perdre le 2e allèle et qui va du coup se retrouver nullizygote pour la fonction du gène. On aura à ce moment une perte de fonction et ces cellules vont accumuler un certain nombre de problèmes. Soit c’est une mutation de gènes impliqués dans le cycle cellulaire, comme rétinoblastome, p53 (gate-keeper : barrière du cycle cellulaire) etc ; et la cellule va commencer à cycler n’importe comment.

Ici ce sont des réparations de l’ADN qui vont être déficientes et du coup les cellules vont accumuler des mutations. Donc ces gènes on les appelle des care-taker : ils ont un rôle de suppresseur de tumeur mais indirect, car leur mutation ne crée pas directement une prolifération cellulaire anormale ; mais leur mutation va permettre, au hasard, la survenue d’autres mutations. (Les réparations d’ADN ne se faisant pas correctement ; au hasard, la réplication va mal se faire, il y aura une mutation qui va ne pas être détectée et va se perpétuer au lieu d’être réparée. À ce moment-là, ça va toucher d’autres oncogènes, les gènes suppresseurs de tumeur qui eux ont un impact direct sur le cycle cellulaire etc).

Comment teste-t-on cela ?

Comme ce sont des mutations de perte de fonction, on va rechercher la perte d’expression des protéines, tout simplement, en première intention. On fait un screening en IHC. L’IHC, comparée à la FISH, n’a pas de contrôle interne. C-à-d que la FISH, soit on a une hybridation normale, soit on a une hybridation anormale, soit on n’a pas d’hybridation. Si on n’a pas d’hybridation, on ne peut pas interpréter, et si on a une hybridation anormale, on va voir le type d’anomalie.

En IHC, on n’a pas cette chance, car si on veut chercher une surexpression ou une sous expression mais qu’on n’a pas un contrôle positif sur la lame du même tissu. On peut avoir un faux positif si c’est du bruit de fond, ou un faux négatif, s’il y a une surexpression mais on ne la voit pas, ou bien s’il y a une expression et qu’on ne la voit pas parce que la lame est mal fixée, donc on ne voit pas d’expression car l’Ag est dégradé.

Là on a de la chance, car sur les glandes normales, à proximité de la tumeur, ces protéines sont positives. On a un contrôle interne. Du coup, on voit très bien sur les glandes normales l’expression de MLH1 en immuno peroxydase de PMS2 etc. Par contre dans la tumeur, on ne voit pas leur expression, mais on voit quand même MSH2 et MSH6. Parfois on a des pertes combinées parce que les protéines agissent sous forme de complexe. Cela ne veut pas forcément dire qu’il y a une mutation des deux gènes.

Ce qu’il se passe des fois, c’est qu’il y a une mutation d’un gène et du coup il n’y a plus d’expression de la protéine d’un des deux gènes (mutations stop, une délétion complète du gène…). Si les protéines agissent sous forme de complexe, la 2e protéine du complexe peut se retrouver déstabilisée, parce que normalement les protéines s’associent et ça les stabilise. Si elles ne s’associent pas, l’autre est dégradée par le protéasome etc. Donc là ça ne veut pas dire qu’il y a des mutations des deux gènes, mais que les complexes sont déstabilisés car il y a une mutation, ça peut être MLH1, PMS2 par ex.

Ça oriente déjà sur quelle mutation on va rechercher, à priori ce n’est ni MSH2, ni MSH6.

Quand l’immuno est négatif, c’est qu’il y a un phénotype RER, MSI dans la tumeur. Après, on peut aller au-delà, on peut faire un examen moléculaire. On va faire des PCR multiplexes, c-à-d qu’on amplifie en même temps plusieurs régions chromosomiques, qui sont des régions flanquantes des microsatellites, donc des séquences répétitives (des mono-, di-, tri- ou tétranucléotides). En général, on en amplifie 5 sur différents chromosomes. C’est toujours les mêmes dans les différents laboratoires au niveau mondial, comme ça, ça évite les différences d’interprétation, si ce n’est pas le même marqueur etc.

L’instabilité microsatellitaire se traduit par le fait que l’on va voir des allèles nouveaux qui apparaissent : des néo-allèles. Normalement il existe un nombre de répétitions défini, qui peut être, si c’est un marqueur qui est homozygote chez le sujet, on aura un seul pic. S’il est hétérozygote, on aura 2 pics, car on peut avoir 2 allèles différents des 2 parents ; en général c’est dans des régions non codantes du gène, mais ça peut aussi être dans des régions codantes. On aura 1 ou 2 allèles. On aura donc souvent des pics dédoublés ou triplés, car la polymérase « patine » un peu.

On les compare en général à des contrôles sur les tissus normaux. L’idéal est d’avoir l’ADN normal du même patient, mais ce n’est pas obligatoire. Si on voit des petits pics à droite à gauche, cela correspond à des microinsertions ou des microdélétions, c-à-d des répétitions en moins ou en plus de la séquence répétitive.

On va alors scorer le MSI (Micro Satellite Instablity) en low, medium, high. Si le patient a des instabilités sur tous les marqueurs testés, il va être classé MSI high. Dans ces cas-là, il y a une chance que ce soit un cancer héréditaire. Cela signifie que l’instabilité microsatellitaire était là dès le début de l’oncogenèse, c’est le mécanisme qui l’a déclenché. Il avait une mutation germinale, une perte de l’allèle wild type, et les tous premiers événements oncogéniques ont été l’instabilité microsatellitaire, l’instabilité des séquences de réplication. Cette dernière se traduit par l’instabilité des séquences répétitives mais aussi par l’apparition de mutations dans les séquences codantes des gènes ; parce que si on ne mute que les microsatellites qui sont dans des régions non codantes, il n’y aura pas de phénotype tumoral.

Par ailleurs, on a d’autres facteurs pour savoir si c’est un cancer héréditaire.

La mutation BRAF n’est retrouvée que dans les cancers sporadiques, c-à-d pas dans les cancers à prédisposition génétique, mais dans les cancers qui apparaissent comme ça, au hasard. Si on retrouve une mutation BRAF, c’est donc un critère d’exclusion d’un cancer héréditaire. À ce moment-là, ça peut être MSI high, car la mutation est apparue quand même tôt dans l’oncogenèse.

Question élève : Qu’est-ce qui fait dire que c’est un cancer héréditaire ?

Ce qui fait dire que c’est un cancer héréditaire, c’est que tu as tous les loci que tu as testé qui ont des instabilités. Ce qui veut dire que probablement, cette instabilité s’est mise en place très tôt dans la maladie. Cela laisse donc penser que ça peut être un cancer héréditaire. Si la mutation des gènes de réparation de l’ADN est survenue au cours de la progression tumorale, elle va être survenue plus tard, elle concernera certainement moins de cellules, moins d’allèles… Du coup, on n’aura peut-être pas autant d’allèles mutés. C’est par rapport au nombre de régions chromosomiques qui présentent ces régions d’instabilité.

Conclusion :

Encore une fois, ce n’est pas pour autant sûr que c’est un cancer héréditaire, il y a encore des chances que ce soit un cancer sporadique, mais que la mutation soit survenue assez tôt. BRAF est un critère d’exclusion : si BRAF est muté, c’est un cancer sporadique. Il n’y a pas d’exception trouvée pour l’instant. Il n’y a en fait jamais de mutation de BRAF dans le syndrome de Lynch ; les mutations initiatrices vont toucher d’autres gènes, par ex le récepteur au TGF β, parce qu’il y a une séquence répétitive codante dans le gène du TGF β récepteur 2 qui va être muté en conséquence des mutations du mismatch repair.

Il peut quand même y avoir un certain nombre de cancers sporadiques qui sont MSI+ et qui vont avoir des méthylations au niveau du gène MLH1, c.-à-d. un mécanisme d’épigénétique d’inactivation qu’on peut rechercher, ainsi que des mutations du gène BRAF.

III. Carcinome mammaire.

Le sein chez la femme comporte des parties canalaires et des parties sécrétrices. Ces parties sécrétrices sont situées dans le tissu palléal avec des adipocytes. Ce tissu conjonctif et adipeux est responsable de l'essentiel du volume mammaire. Il va régresser pendant la grossesse car les acini mammaires se transforment en alvéoles.

La croissance et le renouvellement de l’épithélium glandulaire mammaire chez la femme se font au niveau de la jonction ductulolobulaire (=entre les canaux et les acini) où il y a les cellules souches.

Sous la dépendance cyclique des hormones donc à cause de ces stimuli on peut avoir des accidents de la division cellulaire qui vont causer des cancers. Cancer du sein survient vers 40 ans (c'est plus tôt que le cancer de la prostate chez l'homme 60-70ans)

Intérêt du dossier : Rappeler et illustrer les facteurs pronostiques et les facteurs prédictifs de la réponse thérapeutique (thérapeutiques ciblées), obtenus à partir de l’analyse bio-pathologique des tissus tumoraux.

Dans le cas des cancers mammaires, il y aussi des mutations génétiques qui peuvent prédisposer à 10% des cancers mammaires, les fameuses mutations des gènes BRC1et BRAC2 (n’en parle pas aujourd’hui).

Pour les cancers mammaires, il y a aussi l’interrogatoire « est ce qu’il y a eu plusieurs cancers mammaires dans la famille ? » (on voit si la mère, la tante la grand-mère… l’ont) et en fonction de ça on peut aussi, comme pour le cancer colorectal aller chercher les 10% de cancers mammaires qui sont héréditaires.

On a l’exemple d’Angelina joli qui a fait une exérèse des deux seins et des deux ovaires en prévention.

Rappels : le sein normal

Les messieurs n’ont que des canaux galactophoriques rudimentaires et les dames ont à la fois des acinis mammaires dans le tissu palléal et du tissu adipeux qui va donner le volume des seins (seins=caractères sexuels secondaires qui va permettre de faire l’allaitement à la naissance).

Voici l'unité terminale ductulo lobulaire (UTDL) où se font les divisions avec une membrane basale, des cellules luminales et des cellules myoépithéliales.

Les cancers du sein vont se typer selon les canaux, les acini . Quand ces les acini = cancers lobulaires. Quand c'est les canaux (le plus fréquent) = cancers canalaires. A l'intérieur des cancers lobulaires et canalaires, il y a ceux qui restent in situ (souvent bilatéral), ces lésions peuvent être disséminées de l'arbre galactophorique

Le cancer le plus fréquent (80%) c'est le cancer canalaire, et le plus fréquemment il est infiltrant. Sa forme la plus fréquente est le carcinome canalaire infiltrant.

Voici le carcinome infiltrant qui infiltre le tissu paléaire. On le verra très bien sur une mammographie, examen de dépistage. On a aussi des cancers lobulaires in situ qu’on peut repérer également sur la mammographie, et notamment le canalaire in situ, qui s’accompagne assez souvent de microcalcifications.

Le cancer infiltrant infiltre le TC

1. Histoire naturelle du carcinome infiltrant du sein.

L’histoire naturelle du cancer infiltrant du sein, c’est que c’est une tumeur primitive qui vient du canal plutôt que du lobule, qui va pouvoir, lorsqu’elle est infiltrante, disséminer par voie lymphatique vers le fameux ganglion sentinelle, et par voie sanguine avec une atteinte des ganglions du creux axillaire dans 40% des patientes opérées, c’est extrêmement fréquent.Au moment de la chirurgie initiale, on estime qu’il y a 25% des cas qui ont des métastases non décelées. C'est donc très important de faire la technique du ganglion sentinelle qui permet d'éviter un curage

ganglionnaire d'emblée. C'est-à-dire que le bilan est normal et puis qu’on va révéler assez rapidement le fait qu’il y ait des métastases. Les métastases sont localisées au niveau des os, du foie, des poumons, du cerveau, etc.Le temps moyen entre la découverte de la métastase et le décès va de 2 à 10 ans et va être très variables en fonction de l’évolutivité des métastases, avec le fait qu’on puisse les enlever et qu’elles soient ou non répondeuses au traitement systémique. Donc globalement 40% des gens qui ont des métastases ganglionnaires, peut-être même 25% de plus de gens qui n’ont pas de métastases visibles mais qui en aurait (c’est assez fréquent) mettent un espoir dans la réponse de ces métastases aux traitements systémiques.

2. Les facteurs pronostiques et les facteurs prédictifs dans le cancer du sein.

Facteurs pronostics : donnent le risque de rechute locale, de métastase ou de décès→ Risque de rechutes locales, métastatiques.

→ Risque de décès.

Facteurs prédictifs : pour le choix du traitement capacité de réponse tumorale à un traitement médical d'induction (chimio, hormono, bio) : NEOADJUVANT Influence du traitement médical ADJUVANT sur la survie des patientes opérées d'emblée

Influence du traitement médical PALLIATIF sur la survie des patientes métastatiques

3. Types histologiques.

A partir de l’histologie normale du sein, on va faire la classification des cancers du sein. Ces cancers peuvent être :

l soit des cancers des petits canaux : 80% des casl soit des cancers des acini : globalement 15% des casl les autres : 5% des cas

On va classer les cancers selon le canal ou selon l’acinus. On parlera donc de cancer canalaire ou lobulaire. Ensuite on va classer ce cancer en fonction de son caractère invasif ou non, est ce qu’il a franchi la lame basale ou est ce qu’il est in situ. On aura donc des carcinomes lobulaires in situ ou des cancers canalaires in situ CCIS ou des cancers canalaires infiltrant et des cancers lobulaires infiltrant

Pour revenir sur la biologie de ces cancers, on va opposer les carcinomes canalaires infiltrants, où sont respectés les systèmes de jonction, que l’on appelle les Ecadhérines, aux cancers lobulaires in situ, où sont perdu les Ecadhérines. Pour reconnaitre ces deux types de cancers on va faire notamment une immunohistochimie avec les Ecadhérines.

A gauche, on a un cancer canalaire infiltrant.

A droite :Les cellules cancéreuses sont en file indienne, elles sont indépendantes les unes des autres. Pourquoi sont elles indépendantes alors qu'en PACES on nous a dit « si les cellules sont cohésives et polarisées alors ce sont des cellules épithéliales » ? Car les systèmes de jonction avec les cadhérines qui sont des molécules d'adhésion homophiles (cadhérine-cadhérine) et permettent la cohésion des cellules épithéliales, et quand on fait une IHC anti cadhérine sur un cancer canalaire infiltrant on a une positivité des cellules cohésives. Quand on fait ça pour faire le diagnostic d'un cancer lobulaire infiltrant, on s'aperçoit que les cellules ont perdu leur cohésion cellulaire, perdu l'expression des cadhérines. C'est ce facteur biologique qui est responsable de la gravité de ce cancer lobulaire infiltrant puisqu'ayant perdu leur système de jonction, les cellules vont pouvoir migrer indépendemment les unes des autres et coloniser à la fois localement l'ensemble du sein mais surtout migrer dans les ganglions lymphatiques → circulation générale. On a un canal normal marqué à l'E-cadhérine ; dans le cas des cellules tumorales, elles sont E- cadhérine négatives. Les cancers lobulaires sont donc généralement E-cadhérine négatifs, ce qui démontre souvent une perte d'expression des E-cadhérines dans ce type de cancers.

4. Facteurs pronostiques dans le cancer du sein.

Facteurs pronostiques cliniques : permettent de définir l’agressivité du cancer, le risque de métastases, le risque de décès en fonction de plusieurs paramètres qui sont :

→ L'âge, plus le cancer surviendra jeune plus il sera agressif

→ La grossesse, faut pas oublier de palper les seins chez les femmes enceintes pendant la grossesse. Souvent la grossesse est un facteur d’aggravation du cancer du sein qui flambe parce que la femme est enceinte du fait de l’imprégnation hormonale. On peut être confronté à des situations dramatiques à savoir si la femme peut aller jusqu'au bout de sa grossesse ou s'il faut faire une interruption de la grossesse pour donner une chimiothérapie à la patiente…

→ Le stade cTNM : les facteurs pronostics classiques qui sont le CTNM Le stade cTNM, plus le stade est avancé plus le pronostique sera mauvais.

Facteurs pronostiques histologiques : vont permettre de donner un grade au cancer du sein. C’est tout ce qui est grade histologique, type histologique et puis la présence d’embole.

→ Atteinte des ganglions axillaires.

→ La taille tumorale histologique.

→ Le grade histologique

→ Type histologique

→ Emboles vasculaires péritumoraux

Ganglions axillaires (N) Ne pas s'attarder sur les pourcentages de survie !

Ex pour nous montrer quelques éléments pronostics : Quand on a des ganglions, si on a par ex PN0 : la survie globale à 10ans est de 75%.

Si on a un ganglion atteint, elle passe à 25%, donc facteurs pronostic majeur.

Ne pas apprendre les chiffres !

Ne pas apprendre par cœur, juste savoir que les cancers localisés sont de meilleurs pronostics

Ne pas apprendre

Edition 2017 du PTNM des cancers du sein :

Classe les tumeurs en fonction du fait que la tumeur sont in situ, qu’elle soit d’une taille allant de 0-1cm à 2cm ou voir même ici plus de 5cm ou qu’il y ait une extension thoracique à la peau ou une induration sous cutanée, etc.. (pas apprendre !)

Ne pas apprendre

N : en fonction du nombre de ganglion analysé, il en faut plus de 6 N0+ : quand y aura juste qqs cellulesN1 : micrométastases avec 1à 3 ganglions etc .. -> tout ceci est l’affaire des spécialistes et c’est révisé en fonction des courbes de survies et de l’évolution des traitements.

Il faut tenir compte des facteurs de pronostics en fonction des traitements qui vont être reçu. Comme c’est pour un traitement standard, le traitement standard évolue, il va donc falloir refaire le PTNM en fonction de tel ou tel traitement de référence.

l Les facteurs pronostics : on estime en fonction du facteur étudié le pronostic, dans un groupe de patient qui reçoit un traitement de référence

l Les facteurs prédictifs : on compare un traitement nouveau au traitement de référence et on va voir quels sont les facteurs qui prédisent la réponse à ce nouveau traitement

T : pour la taille -> en fonction du cancer 2cm, 5cm = ce sont les chiffres importants pour diagnostiquer les malades de bon pronostic ou de mauvais pronosticN : ganglions A côté du pTNM on a le grade histologique

Le grade histologique ou cytologique :

Est basé sur le fait que quand il y a des glandes, c'est mieux que quand il y a des cellules indépendantes. Donc plus il y a de glandes, plus on met un score faible. Et moins il y a de glandes, plus on met un grade élevé. Quand il y a des noyaux de tailles et des formes variables on appelle ça un polymorphisme nucléaire : on met un score 3 quand on a beaucoup de formes et de tailles variables. Ensuite quand il y a des mitoses on met un score 3. Donc tout ça est fait avec des abaques : on a les grades de faible agressivité où il n'y a que 21 % de décès à 15 ans, et les grades de haute agressivité où il y a 60 % de décès à 15ans à TNM égal.

Le grade histologique du cancer du sein nous montre que tout ça se fait au microscope et va donner à la fois la différenciation architecturale (différenciation tubuloglandulaire -> bon pronostic) de ce cancer mais aussi la différenciation cellulaire : plus il y aura de cellules anormales moins c’est de bon pronostic et plus il y aura de mitose moins c’est de bon pronostic

l On aura des grades 1 qui ont une survie à 79% à 5ansl Des grades 3 qui sont des tumeurs plus agressives, où à peu près 40% des patients vont être décédés

à 15ans.Il s’agit d’un grade inventé par monsieur Elston et Ellis. Ce sont des notions qui peuvent également évoluer. Tout ceci c’est l’anapath qui le fait.

Le profilage du cancer du sein en fonction du type de fonction cellulaire. Ce profilage peut être obtenu soit par des marqueurs IHC, soit par des techniques de génomiques (ex: transcriptome des cellules tumorales). En fonction des gènes exprimés par les cellules tumorales et notamment des récepteurs hormonaux des oestrogènes & progestérone, on va distinguer les cellules luminales A, B et basaux

Le type d’origine cellulaire très important :C’est arrivé depuis environ une dizaine d’année. On distingue des cellules luminales A, des cellules luminales B, des cellules basales. On s’est aperçu qu’en fonction de la différenciation du cancer, s’il est luminale A ou B, ou basales, il a un pronostic différent.Quand on fait un profil luminale A ou B ou Basale on a des courbes de survie en mois, ici c’est la survie globale, qui peuvent s’effondrer notamment pour le type basal et pour un autre type de cancer, le cancer R2 positif.Le profil de différenciation des cellules cancéreuses va expliquer les différences de pronostic.Les techniques de profiling du cancer du sein sont particulièrement à la mode actuellement. Pour la petite histoire, ce test coûte 1800euros par patient, donc le gouvernement veut le mettre en place mais n’a pas l’argent. Du coup les tumeurs étaient envoyées à l’institut Curie, mais dès le mois de mai l’enveloppe globale française a été épuisée, donc on ne pouvait plus avoir les test à moins que les patients payent de leur poche.

Pourquoi ces tests sont importants ?Car quand on a un luminal A, on a un meilleur pronostic et surtout pour les luminaux A, on ne fait pas de chimiothérapie adjuvante. On fait donc faire des économies à la sécurité sociale.Il a été démontré aussi récemment qu’on surtraitait les patientes porteuses des cancers du sein à cause de cette hantise de voir apparaitre des métastases. Mais, comme on n’avait pas de marqueurs, on surtraitait tout le monde.Ce qui est maintenant connu c’est qu’à cause du type d’origine cellulaire, les cellules luminales A, qui sont en plus réceptrices aux œstrogènes, et progestérone positive, ont un meilleur pronostic que les cellules basales qui sont des triples négatives pour les récepteurs à l’œstrogène, à la progestérone et pour R2.On arrive donc déjà à ces résultats avec l’immunohistochimie. Mais, il y a aussi le test de profiling des tumeurs mammaires qu’on peut faire, où à partir d’un bloc en paraffine, on peut faire de la prédiction de groupe d’origine cellulaire, ce qui va permettre de décider ou non d’une chimiothérapie adjuvante

Enfin, il y a ce que l’on appelle le profilage des cancers du sein, en fonction du type d’origine cellulaire et ce profilage peut être obtenu soit par des marqueurs immunohistochimiques, soit par des techniques de génomique comme par exemple les techniques qui permettent de faire une étude du transcriptome des cellules tumorales. Et en fonction des gènes exprimés par la cellule tumorale, et notamment des récepteurs hormonaux œstrogènes et progestatifs, on va distinguer les types luminaux A, luminaux B, des types basaux qui sont négatifs pour les récepteurs hormonaux avec entre les types luminaux A, B et basaux une particularité qui sont les cancers du sein avec amplification de Her 2 Quand on a un profil d’expression génétique proche des cellules basales -> de beaucoup moins bon pronostic que si on a un cancer bien différencié luminal A, RER B positif ou luminal B

Facteurs histologiques prédictifs dans le cancer du sein.Petit topo :- Quand elles expriment les récepteurs : elles sont luminale A- Quand elles sont triples négatives : elles sont basales- Quand elles sont Rp négative et HER2 négative : elles sont basales- Quand elles sont RERP positive et souvent R2 positive : elles sont R2, Her2Il y a donc plusieurs paramètres et ça devient donc plus ici une affaire de spécialistes.Les récepteurs hormonaux c’est à la fois des facteurs et le récepteur R2. C’est à la fois des facteurs pronostics car quand les cellules sont positives pour les récepteurs hormonaux RERP, on va dire qu’elles sont luminale A. Quand elles sont triple négatives elles sont basales. Quand elles sont R2+ elles sont Her2.Ces récepteurs hormonaux sont à la fois des facteurs pronostics mais également des facteurs prédictifs. Cad que quand on a des récepteurs hormonaux, on est bons répondeurs à des thérapeutiques antihormonales, qui vont priver la tumeur de la stimulation hormonale.- On donne aux cellules qui sont positives aux récepteurs aux œstrogènes des anti aromatases ou des anti œstrogène.- On va donner aux cellules qui sont R2 positives un anticorps antiR2- Et quand les cellules sont en cycle, on va plutôt leur donner une chimiothérapie Tout ça, est évalué par immunohistochimie et si besoin en FISH.

Les récepteurs hormonaux sont des facteurs pronostics qui interviennent dans la classification luminal A, luminal B. Mais ce sont également des facteurs prédictifs. Cad que les récepteurs hormonaux permettent à la fois de distinguer les patients de bons et de mauvais pronostic, (s’il y a des récepteurs hormonaux c’est mieux que s’il n’y en a pas -> les types basaux qui sont différenciés sont plus agressifs que les types avec récepteurs hormonaux) mais ces récepteurs hormonaux permettent aussi de sélectionner les patients qui vont avoir droit à un traitement antihormonal.

Si la tumeur est positive pour les récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone, on va donner des drogues qui bloquent l’action des œstrogènes. Soit elles seront dirigées contre les récepteurs aux œstrogènes (ou à la prog) soit ce sera des molécules qui font une castration chimique en empêchant la synthèse des hormones. Donc c’est quelque chose qui permet de choisir un traitement adjuvent chez les patientes

De la même façon, le fait que les cellules tumorales expriment le 2ème membre de la famille des EGFR (EGFR2 ou Her2), va donner une éligibilité des cellules tumorales et donc de la patiente à un traitement anti-Her 2. Ce sont des facteurs certes pronostics mais qui permettent de sélectionner les patients pour des thérapies ciblées. On rentre donc dans les facteurs prédictifs

Type de QCM possible : Est-ce que les récepteurs aux œstrogènes sont des facteurs pronostics prédictifs ?En fait ils sont les 2, car quand on exprime des récepteurs aux œstrogènes, on a un bien meilleur pronostic que quand on n’en exprime

pas (comme les cellules basales) et l’expression de Her2 est à la fois pronostic (ce sont normalement des tumeurs très agressives) MAIS elle va pouvoir sélectionner les patients pour un traitement anti-R 2 qui peut quasiment les guérir grâce à l’herceptin

Comment fait-on l’évaluation du statut R2   ? Par immunohistochimie, et si besoin par FISH

On a ici l’exemple d’une détection au niveau nucléaire (car ce sont des récepteurs aux hormones stéroïdes). La tumeur est positive au niveau nucléaire pour les récepteurs aux œstrogènes et à la progestéroneOn classe cette tumeur en luminal, le choix entre luminal A ou B se fait selon d’autres critèresCette patiente est éligible à un traitement anti aromatase

Cette autre patiente aura un cancer plus agressif, peut-être basal, parce qu’il n’y a pas de récepteurs aux œstrogènes ou à la progestérone

On a comme tout à l’heure pour la cadhérine, des témoins internes sur les canaux résiduels dans le sein qui nous permettent de voir que la technique immunohistochimique a marché

Les patients récepteurs œstrogènes positifs ont une meilleure survie que les patients qui ont des rechutes métastatiques, parce qu’ils sont RE-. Donc c’est un facteur pronostic mais aussi prédictif puisque les tumeurs RE+ répondent mieux à une thérapeutique antihormonale qui va bloquer la synthèse ou l’action des œstrogènes

Le récepteur R2 est codé par un gène qui s’appelle gène Her2. C’est un récepteur de type tyrosine kinase, de la famille EGFR. Il engendre une signalisation en réponse à un facteur de croissance. Lorsqu’il y a un facteur de croissance qui arrive au niveau du récepteur, il va y avoir effectivement une dimérisation, et donc une activité des tyrosines kinase, ce qui va entrainer une signalisation.Le gène codant pour ce récepteur est amplifié dans environ 10-15% des cancers du sein, avec comme résultante une surexpression protéique de R2 et une activation de la cellule tumorale. Donc ceci va définir le groupe R2elmich, un groupe particulier de tumeur du sein, qui comme on l’a vu tout à l’heure sur les courbes de survie pronostic, avait plutôt un mauvais pronostic par rapport aux cellules luminales A ou B. Ce sont plutôt des tumeurs agressives par son pronostic spontané, grosses, qui se développent vite. Donc c’est un facteur de mauvais pronostic parce que ça augmente le potentiel métastatique et la synthèse d’ADNSi vous soumettez ce cancer du sein à un traitement standard comme les autres, la courbe de survie s’effondre, donc il s’agit plutôt ici de tumeurs agressives.Cette amplification de R2, qui joue un rôle dans l’oncogenèse de cette tumeur va entrainer beaucoup de transcrit de R2 et beaucoup de protéine de R2 à la surface des cellules tumorales.La première technique qu’on va pouvoir utiliser pour dépister ces tumeurs R2 positive c’est l’immunohistochimie.Par contre, si on détecte R2 sur la cellule tumorale, on va pouvoir venir, comme pour une IHC, bloquer thérapeutiquement R2 en injectant des AC anti-R2 à la patiente

Comment fait-on le diagnostic des tumeurs R2 positive   ? D’abord par IHC

Ici on voit la technique d’IHC qui montre que les cellules canalaires et même les cellules qui se sont échappées et qui ont infiltrées, sont très positives. Vous avez en haut à droite, une tumeur qui a un score 3+ avec un marquage fort en cadre autour des cellules tumorales. Cette patiente aura droit au traitement par AC anti-R2 = herceptin ou trastuzumabVous avez en bas à droite, une cellule d’une tumeur qui est de score faible 1 voire 0 s’il n’y avait pas du tout de marquage. C’est un cancer R2 négatif. La maladie ne répondra pas à ce traitement et on ne va pas lui faire de RCP. Pas de traitement par herceptin mais la tumeur sera peut-être moins agressive car pas d’amplification de R2 Sur la partie droite de la diapositive, on voit en haut, une patiente qui va recevoir le trastuzumab qui est un anticorps antiR2 (qui coûte 30 à 40 mille euros par an à la sécurité sociale mais à ce prix on va au moins savoir pourquoi et ça va marcher, si ça va traiter voire même guérir cette tumeur qui est sensible à l’herceptin)Il peut y avoir aussi des situations intermédiaires avec un score 2+. Dans ces cas-là, on demande à faire de la FISH interphasique avec une sonde spécifique de R2 et une spécifique du centromère sur le même chromosome. Cad qu’on va faire une sonde centromérique du chromosome 17 et une sonde de R2 sur le 17q et on va essayer de voir le nombre de copie entre le centromère et le gène R2.

On fait une FISH avec en rouge le gène R2 et en vert le centromère.

• Quand on va avoir un gros paquet de rouge, ça veut dire qu’il y a une amplification de R2. • Quand on a un ratio de deux deux ça veut dire qu’il n’y a pas d’amplification.• Quand on a une situation intermédiaire, on va faire le ratio du nombre de spot rouge sur le nombre de spot vert.

Par exemple si le ratio est de 1,45 ça veut dire qu’il n’y a pas un ratio supérieur à 2 on ne donnera pas d’herceptin.L’herceptin on va les donner :

- Chez des patients qui sont 3 croix, pas besoin de faire la FISH- Ou qui sont deux croix (parce qu’on a fait la FISH avec un ratio supérieur à 2 de R2 sur le centromère)

Les patientes qui sont 2 croix en IHC et amplifiée -> traitement herceptinLes patientes qui sont 2 croix en IHC sans amplification -> pas de traitement herceptin car pas bénéfique pour elles, mais on a d’autres outils thérapeutiques à leur proposer. Donc ça va nous permettre de non seulement faire des économies au niveau de la sécurité sociale, mais surtout ça

va nous permettre de proposer un autre traitement aux patients qui sont R2 négatif. C’est donc très important de voir que dans ces terrains assez ciblés, on a un double intérêt. Un intérêt de sélection économique des patients, mais surtout de toujours donner le traitement le mieux adapté à la tumeur de la patiente.

C’est aussi important de bien définir qu’elles sont les tumeurs R2 amplifiée par rapport au non amplifiée, puisqu’on a vu que dans le profiling, la survie change en fonction du groupe, il ne faut donc pas se tromper de groupe de patient. Tout le problème actuellement est d’identifier celles qui vont avoir besoin d’une chimiothérapie par rapport à celles qui n’ont pas besoin d’une chimiothérapie, c’est là que les techniques de profiling peuvent peut-être aider.

Le cancer du sein est donc un des cancers les plus fréquents et un des cancers qui illustre le plus les applications des techniques d’IHC et de FISH (ces techniques sont faites tous les jours pour l’analyse de cancer du sein parce qu’on stratifie les patients en fonction de leur âge, des TNM mais pas que ! y a aussi la différenciation histologique, le sous-type histologique, le fait que ce soit positif/négatif aux récepteurs hormonaux)Un cancer du sein triple négatif (10-15% des cas) est très agressif : ils ne sont ni récepteurs aux oestrogènes ni récepteurs à la progestérone ni R2. C’est parmi eux qu’on a les cancers héréditaires du sein (cf Angelina Jolie). Ici on fait donc un interrogatoire pour savoir si dans la famille de la patiente quelqu’un d’autre a un cancer du sein. Si on n’est pas dans un cas où il y a une prédisposition génétique, on ne fait pas d’enquête familiale, on ne fait que l’étude somatique sur la tumeur

Intérêt pronostic de R2

Les Her2- sont de meilleurs pronostic que les Her2+ (la courbe de survie est au-dessus) => mauvais pronostic spontané pour les Her2+ lorsqu’il est surexprimé ou amplifié en absence de traitement adjuvent par le trastuzumab. Mais si on donne à la cohorte Her2+ le traitement par le trastuzumab, on remonte la survie

L’intérêt pronostic de R2, en dehors de la thérapeutique, par rapport à un traitement de référence standard, est de voir que ces patients ont spontanément un plus mauvais pronostic que les autres qui sont R2-. Mais par contre si on les traite avec l’herceptin, à ce moment-là, le traitement (pour les patient R2+ avec un traitement à l’herceptin) aura un bénéfice important, on voit donc que la courbe de survie n’est pas la même.

Le cas clinique : Une femme qui, à une mammographie, révèle un nodule de 20mm (pas très gros, c’est la limite) au niveau du sein gauche.

On voit une tumeur un peu étoilée donc assez suspecte

Avant d’agir, on fait une biopsie et un bilan d’extension

On suppose que la biopsie est revenue positive, on décide d’une tumorectomie du cadrant supéro-externe du sein gauche avec à l’époque un curage axillaire (aujourd’hui on ferait plus tumorectomie + ganglions sentinelles)On peut éventuellement faire soit ce qu’on appelle une microbiopsie avant l’opération pour avoir un diagnostic. Soit on décide d’opérer d’emblée.

En macroscopie, on voit ici une tumeur de 22mm, blanchâtre, mal limitée qui évoque en premier lieu un cancer. En microscopie, le fait que ça forme des boyaux cohésifs et non des cellules individualisées nous permet de dire que ce n’est donc pas un lobulaire infiltrant, mais plutôt un canalaire infiltrant.

Mais ici nous voyons que les cellules ont des tailles et des noyaux assez bizarres, y a du pléomorphisme, probablement des mitoses. On va donc faire un diagnostic de cancer canalaire infiltrant peu différencié, car ce ne forme pas vraiment des glandes, avec métastases ganglionnaires.

Donc on est quand même au-dessus d’1 cm, avec une tumeur qui n’a pas tous les facteurs de bon pronosticOn trouve un carcinome canalaire infiltrant peu différencié avec métastases, en plus dans un ganglion axiliaire. Vous avez le tissu lymphoïde en périphérie et toutes les cellules cancéreuses. On voit également des gros noyaux avec un grade relativement élevé pour l’agressivité de la tumeur

Une immunohistochimie nous montre des RE + et des RP+ et R2+, une prolifération et surtout un score 3croix pour le gène R2. Cette malade rentre donc dans le groupe des cancers R2 positifs, qui vont recevoir le stratus humain

D’habitude on est soit RE+ et RP+ soit R2+ mais ici elle est triple positiveAu total : La tumeur n’est pas d’une très grande taille (>20cm), le grade est élevé (car la différenciation n’est pas terrible), pas d’embole vasculaire, y a un ganglion atteint sur 12 ganglions prélevés, y a les récepteurs hormonaux et une expression forte de Her2On va donc lui proposer :

La chirurgie avec le curage Une radiothérapie complémentaire du sein et des aires ganglionnaires sus-claviculaires et mammaire interne pour détruire d’éventuelles cellules tumorales qui se seraient échappées dans d’autres relais ganglionnaires que ceux qu’on a prélevéUne chimiothérapie intense De l’herceptin (traitement anti-Her2)Une hormonothérapie -> on va bloquer ses sécrétions hormonales ou l’action des hormones sur les éventuelles cellules cancéreuses qui resteraient

On dégaine tous les outils thérapeutiques que l’on a

Elle était à PT2N, ce qui va être ganglion envahit A- On va lui faire à cause des récepteurs hormonaux une anti hormonaux thérapie ou hormonaux thérapie.- On va lui faire à cause de R2 une chimiothérapie combinée de herceptin.- Et comme elle avait des ganglions on pourra lui faire une radiothérapie du sein et des aires complémentaires.En matière de cancer mammaire, l’enjeu c’est d’identifier, les patients qui sont avec ces cancers agressifs. Quand on est dans ce groupe-là, on dégaine toute l’arsenal thérapeutique.Si on pouvait avoir l’arme nucléaire contre ces cancers, on utiliserait l’arme nucléaire, parce que on sait que si globalement on ne fait rien, il ne restera plus que 20% des patientes à 5ans.Donc en faisant ça, on fait probablement un traitement difficile à supporter pour les patientes, mais il s’agit d’un traitement qui peut sauver un certain nombre de patientes.A l’inverse, il y a des cancers de plus faible grade pronostic, qui sont des cancers luminaux A, avec une survie à 5ans voire même à 10ans qui est relativement satisfaisante.

Synthèse du Cas clinique :1. Diagnostic

Carcinome canalaire infiltrant de 22mmGrade Histopronostique III (différentiation 3, anisocaryose 2, mitoses 3)Absence d’emboles vasculaires péritumorauxUne métastase ganglionnaire axillaire sur 12 ganglions prélevés = Stade pT2N1aPrésence de récepteurs hormonaux (IHC)Présence d’une surexpression forte 3+ de Her2 (IHC)

Index de prolifération Mib1 à 40% (IHC)

2. Traitement

– Radiothérapie du sein et des aires ganglionnaires sus clavicualire et mammaire interne– Chimiothérapie combinée à l’Herceptin– Hormonothérapie

III. Cancer pulmonaire.Intérêt du dossier : Diagnostic des adénocarcinomes pulmonairesIllustration des facteurs pronostiques et prédictifs de la réponse thérapeutique (thérapeutiques ciblées)

Pour nous donner un ordre d’idée :Dans le labo dans lequel Merlio se trouve, on analyse 1700 cancers du poumon par an. Ce n’est pas 1700 nouveaux cas, c’est 1700 cancers pulmonaires métastasiques, il y en a d’autres qui ne sont pas métastasiques. Globalement le volume cible pour les cas, c’est un cancer métastasiques ou avancé 20milles. Actuellement, on en compte 15milles par le système mis en place, ce qui n’est déjà pas mal. Ce qui veut dire que trois quart des patients accèdent à un diagnostic moléculaire, ce qui est remarquable pour la France par rapport aux autre pays.A la Réunion, il y a à peu près 180 patients par an qui sont testés pour ces anomalies génétiques.

1) Observation clinique

- Mme Françoise, 43 ans, non fumeuse.- Toux chronique, amaigrissement de 5 kg en 3mois,- Examen clinique normal.- Radiographie thoracique : opacité douteuse au niveau du poumon droit.

Si on fume, on favorise le cancer du poumon. Si on ne fume pas, on peut quand même malheureusement en avoir un aussi. Cela est probablement lié à des subtilités à la fois individuel mais aussi à la pollution. On sait que les asiatiques font beaucoup de cancers du poumon, parce que non seulement ils fument, mais en plus c’est pollué chez eux, donc il y a énormément de cancer du poumon en Chine.Toux chronique, amaigrissement en 3mois. Qqn qui a une toux qui est persistante, il faut surtout l’examiner et faire une radio thoracique. La radio thoracique ne coute pas cher et ça permet de dépister un certain nombre de cancer, lorsqu’il existe une image comme par exemple celle-ci.

On doit d’abord éliminer une tuberculose et faire un test pour voir s’il n’y aurait pas une réactivation de la tuberculose + radio du poumon.

Les signes thoraciques hauts peuvent être soit une infection grave, comme la tuberculose, soit une sarcoïdose ou une pathologie cancéreuse (ce sont des les 3 pathologies à éliminer)

La radio montre donc un nodule douteux au niveau pulmonaire droit. On va aller faire ensuite un scanner qui montre une opacité en verre dépoli assez évocatrice d’une tumeur intra-parenchymateuse

Cette image ici est périphérique, on a un nodule parenchymateux tumoral, qui selon les radiologues correspond à ce que l’on appelle une opacité en verre dépoli.

Quel est le problème d’un nodule tumoral unique du poumon ?

Il faut savoir s’il est primitivement pulmonaire ou bien si c’est une métastase. Pour savoir d’où vient ce nodule : on interroge la patiente, on fait un examen général, on fait éventuellement un bilan d’extension au niveau du foie etc… tous ces éléments nous permettent de dire que c’est périphérique donc on peut faire une biopsie. C’est l’imageur qui le fait. On fait un carottage transthoracique sous scanner. Recommandation = tirer 2 fois pour bien échantillonner.Pour les analyses cancérologiques, la règle c’est : fixation dans le formol pour regarder au microscope. Pas de congélation, pas de ME, pas d’histoenzymologie…

Dans ce type de cancer, qui est situé en plein parenchyme pulmonaire. Ce qu’il faut également comprendre, c’est qu’on est dans le parenchyme pulmonaire, près des petites bronches et des alvéoles. Pour aller chercher ce type de cancer, on va plutôt passer par l’extérieur, on va faire une ponction biopsie transthoracique. Le radiologue va aller sous scanne, introduire une carotte, c’est un genre de système de pistolet. Il tire sur la tumeur et le pistolet va aller cisailler comme une espèce de baïonnette, comme un forage. Il va aller introduire le pistolet et à un moment il y a un petit ressort, il tire, ça fait une baïonnette et il peut ensuite retirer une autre fois. Le radiologue ramène ainsi de très jolies carottes, qui sont pleines de matériels tumorales. Ce qui permet de faire de l’histologie et donc un diagnostic de ce matériel tumoral.Si la tumeur était au contact du médiastin et au contact des bronches (proches d’une grosse bronche sur l’image), on aurait un autre abord de cette tumeur, qui serait d’aller faire une endoscopie bronchique et une biopsie transbronchique. Cad qu’on introduit un endoscope et qu’on peut à travers la bronche prélever la tumeur qui est en plein parenchyme.Donc très important, il a deux voies d’abord pour faire le diagnostic du cancer du poumon : La voie transthoracique ou la voie transbronchique.

2) Examen histologique

On a donc obtenu le matériel tissulaire et ce que l’on observe c’est une prolifération de cellules cohésives formant des lumières, cad des glandes.->On va donc répondre adénocarcinome du parenchyme pulmonaire. Puisque c’est une prolifération tubuloglandulaire.Le problème de cet adénocarcinome, qui est obtenu par ponction sous scanner, est de savoir s’il est d’origine à proprement parler pulmonaire (primitif) ou métastatique. Car ça pourrait très bien être une métastase pulmonaire d’un cancer du côlon.

QCM 1 : Devant ce diagnostic d'adénocarcinome sur le prélèvement réalisé par ponction sous scanner, quelle est la question qui se pose ?

1. Bilan d'extension de l'ADK2. Mutation de l'EGFR ?3. Caractère primitif ou métastatique de l'ADK ?

Quel moyen pour résoudre cette question ?On va faire de l’immunohistochimie. On va devoir déterminer si c’est primitif pulmonaire ou métastasique.

On va donc faire les fameuses cytokératines. En fonction du profil, CK7 ou CK20, ça va être plutôt d’origine pulmonaire primitive, notamment si c’est 7+ et 20-. Et puis on va faire CK7et TTF1.Comme on sait que la patiente n’a pas de cancer thyroïdien, (on pourrait se planter si la patiente avait eu un antécédent de carcinome thyroïdien, il faut donc vérifier les ATCD, mais ici pas d’ATCD de carcinome thyroïdien), c’est donc un marqueur d’épithélium pulmonaire et thyroïdien.

L’analyse IHC nous montre un profil CK7+, CK20- et l’expression nucléaire d’un facteur de transcription qui n’est pas très fortement exprimé mais positif quand même qui est le TTF1. Ce dernier est exprimé dans les cellules d’origine endodermique de l’endoderme antérieur qui va donner naissance à la thyroïde et à l’ébauche pulmonaire. TTF1 c’est un facteur de transcription, c’est le thyroïde transcription facteur one, qui est positif dans les cellules thyroïdiennes (les fameux thyréocytes dans les glandes endocrines) et dans les cellules d’origine pulmonaire.L’ébauche embryonnaire vient de l’endoblaste. Les thyroïdes se différencient à partir de la même ébauche primitive que le poumon. C’est pour ça qu’au stade adulte, ces deux types de cellules expriment les mêmes facteurs de transcription, ce qui reflète leur origine embryologique commune.

Si on prend des cellules pancréatiques qui viennent d’une autre partie de l’endoblaste ou si on prend des cellules hépatiques, on n’aura pas le TTF1.

La détection par immunomarquage de TTF1 et de CK7 indique l’origine terminale respiratoire des cellules carcinomateuses => IHC a donc permis d’éliminer le fait que ce soit un cancer secondaire(Pour un cancer de la thyroïde, le profil aurait été le même, donc il faut faire attention à bien examiner le malade)

Classification morphologique :Comment classer un cancer bronchopulmonaire ? >Classification OMS 2015

Principes : • Classification basée sur morphologie et IHC• Hétérogénéité des carcinomes broncho-pulmonaires ->souvent mixtes (50%)• Type histologique fonction du contingent majoritaire• Regrouper les K non invasifs et ceux à invasion minime car même pronostic favorable

Comment classer les cancers pulmonaires ?C’est basé sur la morphologie et l’immunohistochimie. On a souvent des cancers qui sont de type mixte, cad qu’il n’y a pas une seule morphologie univoque. Il y a souvent un mélange de différents composants. Il peut y avoir des composantes solides, adénocarcinomateuses, indifférenciées etc… et comme il y a des mélanges, on va donner quand même pour donner la classification, le type histologique majoritaire. Dans cette classification, on va distinguer les cancers qui ont un pronostic favorable, cad les in situ ou microinvasif qui ont un bon pronostic spontané, par rapport aux autres qui ont un mauvais pronostic.

Voici la classification des adénocarcinomes qu’on ne nous demande pas d’apprendre.

Mais de retenir qu’il y a un groupe de cancer minimum invasif ou préinvasif, qui a 100% de survie à 5ans après réjection. Donc, ce type de patients est opérable d’emblée. Malheureusement à la Réunion, pour des raisons d’accès aux soins mais aussi peut être dû à la consommation tabagique etc… il y a très très peu de patients opérables de ce type de cancer (microinvasif ou avec une survie à 100%). Le plus souvent, ici à la Réunion, il y a des cancers qui sont souvent métastatiques d’emblée ou invasif d’emblée. C’est donc assez rare que l’on ait ici des cancers au stade microinvasif ou au stade préinvasif.

Y a quand même dans ces sous-groupes, un sous-groupe de maladies T0 que l’on appelle ici lésion pré-invasive avec le nom

d’hyperplasie adénomateuse atypique (on ne sait pas si ce sont des cancers ou des lésions in situ) mais y a aussi à côté l’adénocarcinome in situ mucineux ou non mucineux. Ce sont des tumeurs qui, quand elles sont localisées et non invasives, donnent 100% de survie après résection.Adénome = tumeur bénigne (on ne parle pas de stade T0)A côté de la classification morphologique, il y a aussi une classification moléculaire. Cette classification est illustrée dans un papier publié dans Le Lancet dont Merlio a été 3ème auteur, qui a été publié il y a presque un an, par l’inter groupe francophone de cancérologie thoracique. Cette publication montre, comme d’autres, que dans les cancers du poumon, on a soit des adénocarcinomes, soit des cancers épidermoïdes squameux (=kératinisant).

Il montre que les cancers pulmonaires peuvent être classés selon leur profil mutationnel. Ils ont analysé 1500 cancers de cette cohorte de 14000 cancers analysés par les centres français en 2014. Ils ont effectué une analyse des mutations de tous les gènes qui sont représentés ici.

Dans les adénocarcinomes, il y a ceux qui sont mutés KRAS (25% des cancers pulmonaires), généralement chez des sujets fumeurs pour lesquels on n’a pas encore de thérapie ciblée à donner, les anti-EGFR ne marchent pas pour eux.Il y a ceux qui ont des mutations d’EGFR par mutations activatrices des exons codant pour la partie tyrosine-kinase d’EGFR. Ces malades sont éligibles à des médicaments constitués de petites molécules prises per os qui vont bloquer le récepteur EGFR muté et donc inhiber la voie de signalisation qu’engendre cette mutation d’EGFR. Cette mutation est donc une mutation causale du cancer pulmonaire chez environ 15% des patients qui ont un adénocarcinome, puisqu’elle entraîne une signalisation accrue de la voie RAS et de la prolif cellulaire, et la cellule dépendante de cette mutation EGFR va pouvoir être combattue par ces médicaments qui inhibent cette mutation « pilote » ou « driver ». C’est ce qu’on appelle l’indiction oncogénique.

Il n’y a que pour KRAS pour l’instant qu’on n’arrive pas à avoir de ciblage thérapeutique de la mutationIl reste à peu près 20-30% de cancers pour lesquels on ne trouve pas de mutation

La biologie de ces cancers, soit l’oncogenèse de ces cancers, est variable, à la fois selon le type histologique et selon les habitudes du patient. Par ex, les patients qui sont fumeurs vont faire des cancers avec des mutations caras ou des cancers épidermoïdes.Les patients qui sont non-fumeur, notamment asiatiques, vont faire plutôt des cancers multiproegfr (c’est 16% de la cohorte). Ici, à la Réunion on est plutôt à 21%, on a fait les statistiques sur 4ans. 21% car il y a une population asiatique qui fait monter la fréquence de l’egfr. Il n’y a pas la même oncogenèse selon que l’on soit fumeur, caucasien, asiatique etc, donc ce n’est pas la même étiologie.En dehors du fait, de décrire l’oncogenèse de ces cancers (adénocarcinomes, cancers épidermoïdes) ce qui est très intéressant dans cette histoire de mutations génétiques, c’est que depuis une dizaine d’année, des industriels au premier rang desquels (Pfizer, Astrazeneca..) les gros groupes industriels ont mis à chaque fois, un milliard d’euros pour développer des médicaments contre ces principales mutations génétiques.Globalement, le milliard d’euro qui est mis, marche une fois sur deux ou trois ou cinq. L’industrie pharmaceutique décrite investit aussi. Le retour sur l’investissement, quand le médicament marche, est qu’elle empoche 10 fois ou 20 la mise environ. Donc il y a toute une économie de cet investissement, que le système public serait incapable de faire, contrairement à ces grands groupes multinationaux.

Diagnostique histologique :Cette patiente a donc un adénocarcinome bien différencié, de phénotype pulmonaire, au total le bilan d’extension est négatif, le bilan préopératoire est normal. La tumeur est classée sur le plan clinique, cT2aNOMO. C’est une patiente qui est éligible pour un traitement radical curatif par chirurgie (lobectomie supérieure droite + curage médiastinal pour voir s’il n’y a pas d’envahissement au niveau ganglionnaire).

Ce qui est intéressant là-dedans, c’est que non seulement il faut faire un diagnostic étiologique mais aussi faire un diagnostic moléculaire pour pouvoir traiter les malades.Ici, on avait un adénocarcinome bien différencié primitif pulmonaire TTF1+ , CK7+ avec un bilan d’extension négatif et un bilan préopératoire normal. Ce patient, qu’on a vu tout à l’heure, qui avait un nodule périphérique, est éligible à un traitement radical par la chirurgie. Et donc on va lui proposer une lobectomie et un curage médiastinal.Voici la lobectomie avec le cancer qui a rétracté ici la plèvre. Le cancer à l’état fixé, en plus vu qu’on est juste à côté du bloc opératoire, on a la pièce fraiche, on a la pièce à l’état fixé.Quand on reçoit une pièce pulmonaire, on insuffle, comme avec un tuyau d’arrosage. On insuffle le fixateur dans les bronches, pour pouvoir assurer la fixation du poumon. Car autrement par immersion simple ça ne serait pas suffisamment bien fixé. Donc on insuffle le fixateur à l’état frais dans le poumon et ensuite on fait les coupes.Ici, on a au milieu un adénocarcinome invasif et en périphérie une composante, qui est une composante in situ, qui respecte la paroi des alvéoles. On a donc un cancer mixte qui est à la fois invasif et avec une composante lipidique in situ.C’est donc un cancer que l’on va appeler invasif à prédominance lipidique.Le diagnostic histologique va aussi donner le terme de ce cancer mais aussi la classification TNM et PTNM en fonction du nombre de ganglion, de la présence de métastases et des limites de réjections par rapport à la plèvre.->Ce cancer, classé selon la TNM 8, sera donc un T2 N1 (parce qu’il y aura un ganglion envahi) et donc on total un adénocarcinome primitif pulmonaire infiltrant à prédominance lipidique PT2 a N1 R0.

On voit l’aspect mou, d’éponge du poumon qui a été ensuite fixé.

Il y a une ombilication de la plèvre viscérale qui va nous amener à nous demander si histologiquement la tumeur atteint la plèvre viscérale. Si oui, il peut y avoir une dissémination par propagation dans la cavité pleurale des cellules tumorales (= facteur de mauvais pronostic)

On fait la fixation et on voit macroscopiquement que la tumeur vient au contact de la plèvre.

On met en cassette la zone de rétraction de la plèvre viscérale, on fait la coupe histologique et on voit qu’il y a eu en fait une rétraction par le TC qui a tiré sur la plèvre et que les cellules tumorales n’atteignent pas le feuillet pleural => meilleur pronostic en classification PT

Dans PT, le T dépend de la taille de la tumeur mais aussi du fait qu’elle ait atteinte la plèvre viscérale ou non

Ici on voit qu’il y a différents constituants : solides au centre, lépidique qui tapisse les parois alvéolaires en périphérieC’est donc une tumeur composite qui associe un composant central qui est solide et un composant périphérique -> c’est adénocarcinome invasif avec une mixité ....... (À la place des petits points on met le type principal, est ce que c’est à prédominance lépidique ou solide => A ne pas apprendre)Chez ce patient qui a été opéré on va rien faire en test moléculaire, parce que on avait un cancer localement peu avancé, qui a bénéficié d’une exérèse et s’il est dans le bon groupe la survie à 5ans peut être de 90%. Malheureusement, ce type de patient est relativement rare dans le cancer du poumon, on a plutôt des patients avec des maladies avancées.Il y a des facteurs pronostics des cancers, cad des types histologiques qui influent le grade de différenciation, les emboles, mais il y a surtout des facteurs prédictifs.• Les carcinomes à petites cellules, non à petites cellules, ne nécessitent pas de polychimiothérapie de type CPC.• Les cancers non épidermoïdes sont traités par des sels de platines• Les adénocarcinomes sont traités par des thérapies ciblées.Les thérapies ciblées sont effectivement selon un cas, le fait de déterminer ces cibles moléculaires, mutations cardiaques, egfr, R2 etc et on trouve 12% de mutations activatrices de l’egfr dans les adénocarcinomes pulmonaires. Cela permet donc d’envisager une thérapie ciblée

Ce qui est important c’est la classification TNM

Cette patiente a :- Une tumeur d’environ 3cm -> T2- Elle n’a pas d’envahissement de la bronche souche ou de la plèvre viscérale -> T2A- Un envahissement d’un ganglion homolatéral intra pulmonaire -> N1- Pas d’envahissement des ganglions homolatéraux ou sous-carinaire

On ne peut pas donner le M avec l’anapat

Conclusion anatomopathologique :

Adénocarcinome primitif pulmonaire infiltrant, à prédominance lépidique (OMS 2015) Classification pT2aN1R0 (TNM 2017)pTNM se fait sur la pièce d’histologie qui est différent du cTNM qui est fait par le clinicien et radiologue et qui permet après chirurgie de décider d’un traitement complémentaire

Qu’est-ce que sont c’est thérapies ciblées ? Quand et pourquoi les utilise-t-on ?On utilise des thérapies ciblées :- Soit dans le cancer du sein qui est herceptin positif qui va d’emblé être traiter par du stratuzubam- Soit le plus souvent pour des malades qui ont un cancer avancé ou métastasiqueDans le cancer du sein, quand on a un cancer basale ou R2 positif, si on avait l’arme atomique, on l’utiliserait car on sait qu’il ne faut pas attendre. On n’attend pas le stade métastasique, on sait que les femmes doivent être traitées par le traitement le plus lourd possible. C’est un peu comme dans les leucémies où on cherche à éradiquer d’emblée les cellules cancéreuses. Dans le cancer colorectal ou dans le cancer du poumon, on attend le stade métastasique pour dégainer les analyses génétiques et les thérapies ciblée. C’est pas pareil pour le cancer du sein R2Positif ou de type basale, où on va d’emblé, même à un stade peu avancé, faire un traitement important (chimiothérapie, hormonaux thérapie adjuvante, R2 si possible etc).Pour les cancers colorectaux et du poumon on va attendre le stade métastatique ou avancé pour dégainer un traitement général.

C’est traitements général sont de deux ordres :• Soit des anticorps anti egfr extracellulaire• Soit des inhibiteurs de tyrosine kinase qu’on appelle des nibDans les adénocarcinomes pulmonaires métastasiques, les nib, les erlotinib ou les gefitinib, vont inhiber la croissance des cellules tumorales cancéreuses quand elles présentent une mutation activatrice de l’egfr. A l’inverse les patients qui n’ont pas la mutation d’egfr ne répondent pas à ces traitements.

Il est important de donner l’inhibiteur chez les patients muté pour egfr et à l’inverse chez les patients qui ne sont muté pour l’egfr de leur donner plutôt le traitement à base de sel de platine, qui est le traitement de référence. Cela nous permet de sélectionner les patients.

Ici on a en plus des caractères histologiques classiques, quelques facteurs histopronostics (mais on s’en fout) et des marqueurs moléculaires prédictifs et théranostiques dans le cancer du poumon

Dès 2009-2010, on savait que y avait 12% de mutations activatrices de l’EGFR dans les adénocarcinomes pulmonaires. On peut donc envisager des thérapies ciblées si le patient est métastatique, ce qui n’est pas le cas du cas clinique qu’on a iciOn va soit utiliser des AC anti-EGFR, comme pour les cancers colorectaux, soit des nib qui vont venir inhiber la partie tyrosine-kinase du récepteur

Pour le cancer du poumon, il y a eu une AMM des inhibiteurs EGFR (erreur sur la diapo) en cas de mutation activatrice d’EGFR, c’est des nib et pas des AC (attention à ne pas confondre)Ces inhibiteurs sont efficaces chez les patients présentant des mutations activatrices et ils vont être prédictifs, cad qu’ils vont permettre de prolonger la survie des patientsOn peut chez les autres patients utiliser des AC anti-EGFR, comme dans le cancer colorectal, mais ils seront, comme dans le cancer colorectal, inefficaces s’il y a une mutation en aval de KRAS.

L’expression de PD-L1 est un dialogue entre les cellules tumorales et les cellules T de la réponse immunitaire. Ce dialogue est bloqué ou activé par différentes molécules qui soit des molécules activant le signal de reconnaissance entre la cellule tumorale et la cellule T, soit des molécules inhibitrices de cette reconnaissance.

Il y a donc 2 phases dans la reconnaissance des cellules tumorales : 1ère phase où le SI détruit les cellules tumorales = phase d’activation et 2ème phase où les cellules cancéreuses arrivent à inhiber les attaques immunitaires par les cellules T. A un certain stade, la croissance tumorale fait que la cellule tumorale exprime PD-L1 et va venir, par l’intermédiaire de récepteur PD1, bloquer la réponse immunitaire

Cette année, les prix Nobels ont été donné à un auteur américain qui a montré que CTLA-4 était un facteur de blocage = inhibiteur, et au japonais qui a montré que PD-1 était un facteur inhibiteur d’un 2ème blocage ce qui a conduit au développement d’AC anti-CTLA-4 et anti-PD1 qui viennent lever les signaux inhibiteurs entre la cellule T et la cellule tumorale.

Par rapport à des ciblages directs de la cellule tumorale par des anti-EGFR, des nib… on a maintenant des immunothérapies qui consistent à venir lever l’inhibition de reconnaissance entre la cellule tumorale et la cellule T et permettre au SI, et notamment aux cellules T cytotoxiques, de détruire les cellules tumorales.

Ce traitement est efficace car l’AMM a été donné pour au moins 4 médicaments qui agissent sur CTLA-4, PD-1, PD-L1 avec des succès thérapeutiques très importants chez les personnes portant un cancer pulmonaire métastatique mais attention il faudra toujours faire les études de mutation, car les patients qui ont une mutation oncogénique EGFR ou ALK ou ROS, répondent assez mal aux immunothérapies.

On a une complémentarité des approches, à côté de la chimiothérapie traditionnelle, maintenant ce qui gagne du terrain c’est les anti-EGFR, les nib, mais aussi ces molécules anti-PD1 et anti-CTLA-4 qui permettent de rompre l’inhibition de reconnaissance entre la cellule tumorale et la cellule T.

Pour sélectionner les patients, car ces traitements valent 100 000 euros/an à peu près, on fait un test pour détecter si la cellule tumorale exprime bien PDL-1, qui est un inhibiteur de la réponse des cellules exprimant PD-1, et on dispose d’un AC anti-PDL-1 qui est très positif dans plus de 50% des cellules tumorales

Quand on a un cancer du poumon métastatique avec une expression de plus de 50% des cellules tumorales par PDL1, qui ne sont pas mutées EGFR, ni ALK, ni ROS, le malade va recevoir en 1ère ligne une immunothérapie qui est mieux tolérée et qui fait mieux que la chimio. Y a des malades qui sont quasiment guéris à long terme par ces immunothérapies

A ne pas apprendre

Mais dans le dialogue entre les cellules tumorales et les cellules T, y a des récepteurs qui sont des récepteurs activateurs, qui vont permettre à la cellule T de reconnaître les cellules tumorales, et des récepteurs inhibiteurs comme CTLA4 et PD1. Quand la cellule tumorale est maligne et qu’elle vient bloquer ces récepteurs inhibiteurs, le LT ne peut plus détruire la cible et donc le but des immunothérapies c’est de soit s’attaquer du côté du récepteur T à PD1 (exprimée par les LT), soit de s’attaquer du côté de la cellule tumorale à PDL1 (exprimée par la cellule tumorale). Et le fait de bloquer soit PD1 soit PDL1, soit CTLA4 va entraîner une destruction des cellules tumorales par les LT cytotoxiques

Ce sont le clinicien et le pathologiste qui choisissent en fonction du stade de la maladie de déterminer quelles mutations on va chercher, et si on va plutôt chercher des IHC PDL1 ou des mutations d’EGFR par exemple. Globalement pour un cancer du poumon on va chercher à la fois l’expression PDL-1, à la fois les mutations d’EGFR, de ALK, de ROS.

Questions :Pourquoi parfois on fait des prélèvements en congélation ?

-> y a une liste de tumeurs pour lesquelles il est recommandé de faire de la congélation. Actuellement, toutes les analyses dont on a parlé, on peut les faire sur du tissu fixé au formol et inclut en paraffine. Donc globalement toutes les analyses les plus fréquentes des cancers qui sont les carcinomes on peut les faire sur des tissus fixés.

Les tumeurs qui demandent une congélation sont   : cancers hématologiques, tumeurs pédiatriques, tumeurs cérébrales, lymphomes, sarcomes à connaître

Même si on oublie de faire cette congélation, avec le formol on peut faire la plupart des analyses sanitairesLa congélation est utile pour faire soit des techniques de recherche soit des analyses génétiques plus poussées