Virus des hépatites B, D, C à Tokombéré, Nord Cameroun en 2017

Pr JM HurauxPr Françoise Lunel, Dr R Njouom, H Le Guillou Guillemette

Dr A Ducancelle, Dr V Thibault, P.VeillonLaboratoires de Virologie du CHU d’Angers Centre Pasteur de Yaoundé, CHU d’Angers

& Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

M. J Birguel, Dr C Aurenche, Dr T Yaouba, Dr JG Ndong, Dr P Amta, Dr A Deudeu, Dr M Loriette,Dr JP Adoukara, Mmes

M Ratoua, R Damza, MM. R Taowé, S Karsikam, J MangavéHôpital privé de Tokombéré

ET LE GEMHEP !

Tokombéré

Annexe du Centre

Pasteur du Cameroun

Centre Pasteur du Cameroun CPC

Institut Recherche Développement

Centre international de Recherche

Chantal Biya CIRCB

District Sanitaire de

TokombéréEn zone de sahel, plaine

& montagnes

Pauvre et peuplé 150 000

habitants Menacé par

Boko Haram

Hôpital catholique de

TokombéréHôpital de référence pour

le District11 Formations

Sanitaires à Tokombéré

collaborant avec les

Formations Sanitaires

Publiques

Programme de PTME VIH

effectif depuis 2004

Loin de Yaoundé et de

Maroua, près du Nigéria

Activités soutenues par le GEMHEP depuis 2007

3 volets• Prévention de la transmission verticale (PTME) VHB // PTME VIH :

dépistage en cours de grossesse de l'AgHBs, et vaccination, dès la naissance, des enfants de mère AgHBs+, suivie des 3 injections du PEV-HB

• Sécurité des transfusions VIH VHB VHC• Recherche de co-infections VIH/VHB

9 années de PTME VHB, 8-11 Formations sanitaires

4 étapes et leur ‘’goulet’’ : 72%, 61%, 55% & 90%

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

2009 2010 2011 2012 2013 2014* 2015** 2016** 2017**

* données manquantes pour la FS Mambéza** données pour 11 FS / 8 FS autre année

1/ FE vues en CPN : 24 734(72,0% FE "attendues"pour 2013-2017)

2/ FE testées en AgHBs :15 243 (61,6% des FE vuesen CPN)

FE AgHBS positives : 2 456(16,1% des FE testées)

3/ FE AgHBs positives revues à l’accouchement : 1 362 (55,5% des FE AgHBs positives)

4/ Nouveau-nés de mèresAgHBs positives vaccinésà la naissance : 1 235(90,7% des BB de tellesmères)

Le nombre de femmes enceintes (FE)

‘’attendues’’ est calculé d’après le nombre

estimé de la population et le taux de

natalité (Au niveau national, 18 000 000

habitants et 720 000 naissances par an vs

65 000 000 et 800 000 pour la France)

Tokombéré-2, la ‘’FS mère’’, rattachée à

l’hôpital, attire des FE ‘’attendues’’ des

autres FS.

Trois FS testent peu l’AgHBs chez les

femmes enceintes venues en 1ère

consultation prénatale : Kotraba (12,6%),

Manbéza (0%) et de Mbirmé (19,2%).

PTME VHB en 2017 dans les 11 Formations Sanitaires du district sanitaire participant au programme de promotion humaine

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Tokmobéré 2 10 autres FS

Femmes Enceintesattendues

FE vues en 1èreConsultation PréNatale

FE testées pour l'AgHBs

0

100

200

300

400

500

Tokombéré 2 10 autres FS

Femmes Enceintes AgHBs+

Femmes Enceintes revues àl'accouchement

Nouveaux-nés vaccinés

Dépistage des donneurs de sang Indicateur 2013 2014 2015 2016 2017 2018* Total

Npoches testées

Ac VIH 555 692 553 446 523 490 3259

Ag HBs 555 692 553 446 523 490 3259

Ac VHC 468 692 553 446 523 490 3172

N poches positives

Ac VIH 6 5 6 3 1 2 23

AgHBs 81 124 79 58 71 74 487

Ac VHC 13 6 5 1 0 0 25

Ac VIH + Ag HBs 0 0 2 2 0 1 5

Ac VIH + Ac VHC 0 0 0 0 0 0 0

Ag HBs + Ac VHC 2 2 2 0 0 0 6

VIH + VHB + VHC 0 0 0 0 0 0 0

N poches de sang transfusées 450 553 460 381 452 377 2673

Prévalence VIH seul % 1,08 0,72 1,08 0,67 0,19 0,41 0,71

Prévalence VHB seul % 14,59 17,92 14,29 13,00 13,58 15,10 14,94

Prévalence VHC seul % 1,81 0,87 0,90 0,22 0,00 0,00 0,79

Taux de poches testées pour le VIH 100 79,5 79,5 80,5 80,0 77,5 82,8

Taux de poches testées pour le VHB

100 79,5 79,5 80,5 80,0 77,5 82,8

Taux de poches testées pour le VHC

84,3 79,5 79,5 80,5 80,0 77,5 80,2

* Année 2018 données du 01/01/18 au 30/09/18

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 * Total

PTME 2 572 2 512 2 995 3 662 3 674 4 272 4 050 4 502 5 554 4 363 38 156

Résultat +

(%)26

(1,01)

26

(1,04)

23

(0,77)

35

(0,96)

29

(0,79)

25

(0,59)

26

(0,64)

25

(0,55)

27

(0,49)

19

(0,44)

261

(0,68)

Dépistage du VHB dans le cadre de la PTMEentre 2009 - 2018*

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016** 2017 2018* Total

PTME 2 366 2 453 2 970 3 506 3 330 2 918 2 587 1 026 4 295 3 599 29 050

AgHBs +

(%)419

(17,7)

457

(18,6)

569

(19,2)

626

(17,9)

566

(17,0)

445

(15,3)

496

(19,2)

147

(14,3)

626

(14,6)

473

(13,1)

4 824

(16,6)

* Année 2018 données du 01/01/18 au 30/09/18; **Année 2016 seulement résultats de l’hôpital de Tokombéré

Dépistage du VIH dans le cadre de la PTME-VIHentre 2009 - 2018*

* Année 2018 données du 01/01/18 au 30/09/18

Efficacité de la vaccination contre l'hépatite B (HB) commencée dès la naissance et suivie du programme élargi de vaccination comprenant

la valence PEV-HB, chez les enfants nés de mère AgHBs positives, dans le district de Tokombéré au Cameroun (étude ANRS 12303)

Françoise Lunel-Fabiani1, Jacques Birguel2, Richard Njouom3, Alexandra Ducancelle1, Adeline Pivert1, Agnès Gautheret4, Thierry Yaouba2, Pierre Amta3, Abdal Deudeu2, Christian Aurenche2, Jean Marie

Hurauxᵻ4, Jean-Pierre Adoukara2, Hélène Le Guillou-Guillemette1, Pascal Veillon1, et le Gemhep

1Laboratoire Virologie, CHU Angers, 49933 Angers, France ; 2Hôpital de Tokombéré, Cameroun ; 3Centre Pasteur du Cameroun, Yaoundé, Cameroun ; 4 Laboratoire de Virologie CHU Pitié-Salpêtrière, 75013

Paris, France.

23ème Réunion du GEMHEP, 06 décembre 2018, Paris

INTRODUCTION• Le risque de transmission du virus de l'hépatite B (VHB) de la mère

AgHBs+ à l'enfant (TME) est de 70-90 % si la mère est AgHBe+, de 20à 32 % si elle est AgHBe-, d’où la recommandation par l’OMS en 2009d’une vaccination universelle des enfants dès la naissance.

• Au Cameroun, la prévalence de l'AgHBs va de 5,4 à 25,3%.

• Le programme élargi de vaccination du Cameroun comporte unevalence hépatite B (PEV-HB) à partir de la 6ème semaine. GAVI nefournit pas le vaccin contre le VHB à la naissance à Tokombéré

CONTEXTE A TOKOMBERE• Le GEMHEP soutient depuis 2007 l’hôpital de Tokombéré• L’étude GEMHEP publiée dans Plos One, chez 1276 FE, montre que

20,4% des femmes enceintes sont AgHBs+ dont 22,8% AgHBe+ avecune CV moyenne de 7,5 log UI/mL.

• Un fort niveau de réplication du VHB chez les mères expose à unéchec de la vaccination commencée seulement à la 6ème semaine(PEV) puis rappels aux 10ème et 14ème semaine et à un risque de TMEdu VHB des NN en cas de non vaccination à la naissance.

A Ducancelle, P Abgueguen, J Birguel, W Mansour, A Pivert, H Le Guillou-Guillemette, JJ Sobnangou, A Rameau, JM

Huraux and F Lunel-Fabiani. PLoS One. 2013;8(11):e80346.

OBJECTIFS DE L’ ÉTUDE ANRS 12303

Objectif principal:

• Evaluer l'efficacité de la "prévention de la TME du VHB " par lavaccination des NN, débutée grâce au soutien du GEMHEP.

Objectif secondaire

• Evaluation des causes des échecs (retard à la vaccination, rappels,seuil de charge virale, mutants)

MÉTHODES• Dépistage AgHBs : à la 1ère consultation prénatale.• En cas de positivité, recherche de l’AgHBe et de l’ADN du VHB,

rétrospectivement sur sérum• Les enfants de mère AgHBs+ sont testés (AgHBs) entre 1 et 5 ans .• Caractérisation de l’ADN du VHB chez les enfants AgHBs positifs et

négatifs (n=100) et recherche de mutants S.• Si on estime un taux de transmission global de 8%,et un taux de

participation de 60%, l'effectif à inclure était de 800 couplesmères/enfants

• Début : 2015 sur 2 ans

RÉSULTATS (1)

• 607 enfants retrouvés depuis mai 2015 / décembre 2017

• Difficultés initiales (Boko Haram, consentements éclairés, anonymisation). Été 2015, ralentissement des inclusions (difficultés politiques, période des pluies épidémie de palu chez les enfants, soins primaires prioritaires)

• Résultats : 36/607 (5,93%) enfants trouvés AgHBs positifs, infectés par le VHB

RÉSULTATS (2)• 607 couples mères-enfants avec toutes les femmes dépistées AgHBs

positives.

• 567 mères testées pour l’AgHBe pour 511 femmes (multipares)

• 110/502 (21,9%) mères porteuses d’un AgHBe positif.

• 33/36 (91,7%) des enfants contaminés AgHBs+ ont une mère AgHBe+.

RÉSULTATS (3)607 couples mères

enfants, taux de

transmission

5,93% (36/607)

586 mères testées

pour l’AgHBe

AgHBe +

N = 118, 20,1%

Nouveau-nés infectés = 33, 28,0%

CV des mères ayant transmis (n=33)

= 8,27 ± 1,05 log10 UI/mL

[8,51 ; 9,06-3,00]

CV des mères sans transmission (n=84)

= 7,58 ± 1,93 log10 UI/mL (P<0,02)

[8,16 ; 9,68-0,70]

30/33 enfants vaccinés dans les 24h

AgHBe -

N = 468, 79,9%

Nouveau-Nés infectés = 3, 0,6%

CV des mères ayant transmis (n=3)

2,25 ± 1,36 log10 UI/mL

[2,81 ; 3,25-0,70]

CV des mères sans transmission (n=463)

= 1,80 ± 1,43 log10 UI/mL

[0,70 ; 8,38-0,70]

Transmission : 2/3 enfants vaccinés dans

les 24h

Id. mère CV log UI/mL

AgHBe Délai vaccin (j)

N°445 9,06 + 0

N°455 6,83 + 2

N°489 8,37 + 0

N°502 8,23 + 0

N°504 8,40 + 1

N°519 8,35 + 0

N°531 8,59 + 0

N°543 8,74 + 0

N°545 8,53 + 1

N°552 8,74 + 1

N°571 8,51 + 1

N°577 8,22 + 0

Id. mère CV log UI/mL

AgHBe Délai vaccin (j)

N°253 8,69 + 1

N°257 3,25 Neg 0

N°258 8,09 + 0

N°259 7,71 + 1

N°289 8,79 + 0

N°391 2,81 (m?) Neg 1

N°403 0,70 (m) Neg 2

N°417 8,34 + 0

N°419 3,00 + 2

N°420 8,75 + 0

N°425 8,07 + 1

N°439 8,25 + 1

Id. mère CV log UI/mL

AgHBe Délai vaccin (j)

N°5 8,82 + 0

N°28 8,91 + 1

N°34 8,61 + 1

N°78 8,47 + 0

N°102 8,47 + 0

N°106 8,82 + 0

N°114 8,35 + 0

N°127 7,28 + 4

N°129 8,38 + 0

N°166 8,59 + 0

N°173 8,77 + 0

N°211 8,65 + 0

Cas des Transmissions Mère-EnfantDélai du vaccin à la naissance

Délai des rappels pour les TMEId. mère

PV(j)

R1 (42j)

R2(60j)

R3(98j)

N°445 0 152 180 208

N°455 2 222 . .

N°489 0 336 368 427

N°502 0 56 102 175

N°504 1 . . .

N°519 0 84 147 270

N°531 0 . . .

N°543 0 41 97 125

N°545 1 64 92 120

N°552 1 158 186 214

N°571 1 46 102 137

N°577 0 78 117 170

Id. mère

PV(j)

R1 (42j)

R2(60j)

R3(98j)

N°253 1 109 137 172

N°257 0 86 103 162

N°258 0 766 798 827

N°259 1 556 668 703

N°289 0 48 83 118

N°391 1 71 193 256

N°403 2 78 92 120

N°417 0 . . .

N°419 2 46 72 256

N°420 0 . . .

N°425 1 57 86 113

N°439 1 88 116 154

Id. mère

PV(j)

R1 (42j)

R2(60j)

R3(98j)

N°5 0 . . .

N°28 1 99 176 309

N°34 1 11 69 .

N°78 0 68 110 166

N°102 0 56 77 105

N°106 0 55 83 112

N°114 0 . . .

N°127 4 60 102 120

N°129 0 60 74 130

N°166 0 57 85 118

N°173 0 . . .

N°211 0 46 91 140

Ro

uge

= R

1 a

prè

s 5

6 jo

urs

(8

sem

ain

es)

Respect des délais de vaccinationRappel 1 : 6 Sem. = 42 j Rappel 2 : 10 Sem. = 60 j Rappel 3 : 14 Sem. = 98 j

≤ 42 ; n = 71 ≤ 60 ; n = 5 ≤ 98 ; n = 12

> 42 ; n = 480 > 60 ; n = 539 > 98 ; n = 506

12,9% 0,9% 2,3%

Rappel 1 à 7 Sem. = 49 j ou 8 S. Rappel 2 à 11 S = 67 j ou 12 S. Rappel 3 à 15 Sem. = 105 j ou 16 S.

≤ 49 ; n = 156 : ≤ 56 ; n = 231 ≤ 67 ; n = 10 : ≤ 74 ; n = 44 ≤ 105 ; n = 28 : ≤ 112 ; n = 53

> 49 ; n = 395 : > 56 ; n = 320 > 67 ; n = 537 : > 74 ; n = 500 > 105 ; n = 490 : > 112 ; n = 465

39,5% : 49,1% 1,8% : 8,1% 5,4% : 10,2%

Tous les enfants ont reçu la primo-vaccination et les trois rappels.Seulement 3 enfants ont reçu les trois injections en respectant les trois délais de 6, 10 et 14 semaines (schéma OMS).

Échecs = Évaluation des causes

• AgHBe et CV VHB : seuil de charge virale pour latransmission (6,47 log UI/mL pour 583 CV, indice de Youden(précision) = 0,748)

• Retard de la vaccination à la naissance, délais rappels non respectés• Mutants HBs : étude en cours• Contamination post natale, à éliminer (séquençage mère enfant, en cours)

• Contamination in utero

DISCUSSION

• Notre étude réalisée dans la vraie vie, dans une région rurale et très pauvre du

Cameroun, montre que, malgré une stratégie précoce de vaccination à la

naissance, sans Ig antiHBs, il reste une TME du VHB importante de 5,9 % au total

et de 31% pour les enfants nés de mère AgHBe positives, fortement virémiques

(>7 log UI/mL). La cause principale en est une positivité de l’AgHBe et une très

forte virémie chez la mère, comme attendu, ainsi qu’un retard de vaccination à

la naissance (n=4) (délai du vaccin > 24h/naissance), et/ou un manque de respect

du schéma des rappels de vaccination.

CONCLUSION

• La vaccination à la naissance seule (sans Ig) est insuffisante dans cette région pour

prévenir la TME-HB. Un traitement préemptif par analogue nucléosidique ou

nucléotidique anti-VHB des femmes enceintes, à partir du 6ème mois, jusqu’après la

naissance, doit donc être proposé et son efficacité évaluée. Ce type de stratégie de

PTME n’a jamais été évaluée en Afrique.

• Ce projet de traitement des mères est indispensable, d’autant que la PTME du VIH

marche très bien à Tokombéré (0 transmission). Il sera le seul moyen d’éviter une

transmission du VHB dans la vraie vie…

• Nous sommes en attente d’un financement de l’ANRS et d’un partenariat (fourniture

d’un traitement gratuit) qui nous permettrait de tester cette stratégie.

MERCI DE VOTRE ATTENTION

AASLD 2018, poster n°2085

MERCI !

Transmission du VHB en fonction de la localisation et du délai de la première dose de vaccin

Villages Transmission ME du VHB Pas de transmission

Tokombéré 1 37

Hors Tokombéré 35 534

Villages Transmission ME du VHB Pas de transmission

Vaccination < 24h 16 404

Vaccination ≥ 24h 20 167

P = 0,719

P = 0,044

Transmission VHB si le premier rappel ≤ 8 semaines

Rappel 1 avant 8 semaines Transmission Non Transmission

≤ 56 jours 10 221

> 56 jours 19 301

P = 0,445

Dans la vraie vie Exemple de 2017 pour la PTME à Tokombéré 2

• 684 FE attendues

• 818 testées en AgHBs

• 139 positives en AgHBs (17,0% contre 14,3% en 2016 et 23,3% en 2015)

• 101 femmes AgHBs+ ont accouché en 2017

• 96 NN vaccinés (95%) à la naissance (3 décès)

Evaluation de la sensibilité du test rapide Ag HBe LumiquickELISA + ELISA -

LUMIQUICK + 66 0

LUMIQUICK - 6 1Sensibilité 91,7%

Sérum LUMIQUICK - CV VHB UI/mL - log Rapport ELISA Ech/Seuil

1802/09 . 23,55

1046/15 . 1,19

165/16 . 2,30

249/11 766 – 2,88 33,38

1199/12 Indétectable 79,04

76/12 . 2,97

570/16 . 0,45