Στεφανιαία νόσος

Δημήτρης Φαρμάκης

Καρδιολόγος

Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

Ισχαιμία μυοκαρδίου

Προσφορά Ο2

Ανάγκες σε Ο2

Aνάγκες σε Ο2

• Τοιχωματική τάση:

Πίεση x Διάμετρος / Πάχος

• Καρδιακή συχνότητα

• Συσταλτικότητα

Προσφορά Ο2

• Στεφανιαία ροή

– Διάμετρος και τόνος στεφανιαίων αρτηριών

– Παράπλευρη κυκλοφορία

– Οδηγός πίεση

– Διαστολική περίοδος (συχνότητα)

• Περιεκτικότητα σε Ο2

– Ηb

– Κορεσμός Hb

Αθηρωμάτωση

Φάσης αθηρωμάτωσης

Phase I: InitiationLDL-C plays a major role in initiating the development of atherosclerotic plaque.

Libby P. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;

2001:995-1009;

Libby P. J Intern Med. 2000;247:349-358.

Media

Intima

Phase II: ProgressionDisease progression results in the remodeling of the vascular wall so that the size of the lumen does not change significantly.

LDL-C

Phase III: ComplicationExtensive lipid accumulation and a greater inflammatory component can pose the threat of plaque rupture.

Lumen Unstable

Stable

S2

Παράγοντες κινδύνου

• Φύλο

• Ηλικία

• Σακχαρώδης διαβήτης

• Κάπνισμα

• Δυσλιπιδαιμία

• Αρτηριακή υπέρταση

Στεφανιαία Νόσος: Κλινικές εκδηλώσεις

1. Οξέα στεφανιαία σύνδρομα

2. Χρόνια (σταθερή) στεφανιαία νόσος

Οξέα στεφανιαία σύνδρομα

Οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ΟΣΣ)

1. ΕΜ με ανάσπαση του ST (STEMI ή STE-ACS)

2. ΕΜ χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI)

3. Ασταθής στηθάγχη (UA)

• NSTEMI + UA = NSTE-ACS

ΟΣΣ: 3 βήματα για τη διερεύνηση

1. Ιστορικό (στηθάγχη)

2. ΗΚΓ (ανάσπαση του ST)

3. Δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης

Στηθάγχη

ΗΚΓ

ΗΚΓ εξέλιξη σε ΕΜ

Εντόπιση ΕΜ

• Πρόσθιο (προσθιοδιαφραγματικό)

• Πλάγιο

• Πρόσθιο εκτεταμένο

• Κατώτερο (με ή χωρίς συμ. δεξιάς κοιλίας)

• Αληθώς οπίσθιο

II, III, aVF = Κατώτερο τοίχωμα

Δεξιά στεφ. α. (ή περισπωμένη)

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

• V1, V2, V3, and V4 = Πρόσθιο τοίχωμα• Πρόσθιος κατιών

I, aVL, V5 and V6= Πλάγιο τοίχωμα

Περισπωμένη

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης

Οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ACS)

Επιπλοκές ΕΜ

• Οξείας φάσης (πρώιμες)

• Χρόνιας φάσης (όψιμες)

Επιπλοκές ΕΜ

• Οξείας φάσης:

– Αρρυθμίες

– Μηχανικές επιπλοκές

– Οξεία ΚΑ, καρδιογενής καταπληξία (shock)

– Έμφραγμα δεξιάς κοιλίας

– Υποτροπή, επέκταση

– Περικαρδίτιδα

Επιπλοκές ΕΜ

• Αρρυθμίες:

– Κοιλιακή ταχυκαρδία – κοιλιακή μαρμαρυγή

– Κολπική μαρμαρυγή/πτερυγισμός

– Φλεβ/κή βραδυκαρδία

– Κολποκοιλιακός αποκλεισμός

– Αποκλεισμός σκέλους

Επιπλοκές ΕΜ

• Μηχανικές επιπλοκές:

– Ρήξη ΜΚΔ

– Ρήξη θηλοειδούς μυός

– Ρήξη μυοκαρδίου

Επιπλοκές ΕΜ

• Χρόνιας φάσης:

– Καρδιακή ανεπάρκεια

– Ανεύρυσμα αρ. κοιλίας / αναδιαμόρφωση

– Κοιλιακές αρρυθμίες

Πρόγνωση ΕΜ

• Ενδονοσοκομειακή θνητότητα: 7-10%

• 50% θανάτων τις πρώτες 2 ώρες

• 25% θανάτων πριν την άφιξη στο γιατρό

• Κυριότερη αιτία θανάτου στην οξεία φάση: κοιλιακή μαρμαρυγή

• Επιβίωση: 80-90% στο 1 έτος, 75% στα 5 έτη, 50% στα 10 έτη, 25% στα 20 έτη

Θεραπεία

• Οξείας φάσης

• Χρόνιας φάσης

Θεραπεία οξείας φάσης

• ΕΜ με ανάσπαση ST:

– άμεση επαναιμάτωση

• Επεμβατική (αγγειοπλαστική)

• Φαρμακευτική (θρομβόλυση)

• ΕΜ χωρίς ανάσπαση ST/ ασταθής στηθάγχη:

– Επεμβατική (αγγειοπλαστική): σε υψηλού κινδύνου

– Συντηρητική αγωγή: σε χαμηλού κινδύνου

EM με ανάσπαση του ST (STEMI)

Αγγειοπλαστική

Θρομβόλυση

Οξέα στεφανιαία χωρίς ανάσπαση του ST (NSTE-ACS)

Xρόνια (σταθερή) στεφανιαία νόσος

Στηθάγχη

ESC Guidelines 2006

Διαστρωμάτωση κινδύνου:1. Κλινική εκτίμηση2. Δοκιμασίες κόπωσης 3. Λειτουργικότητα αρ. κοιλίας4. Ανατομία στεφανιαίων

Πρόγνωση Χρόνιας ΣΝ

• Ετήσια θνητότητα: 1-2%

Διαστρωμάτωση κινδύνου

• Κλινική εκτίμηση

• Αναίμακτος έλεγχος ισχαιμίας (δοκιμασία κόπωσης, σπινθηρογράφημα, stress echo)

• Λειτουργικότητα αρ. κοιλίας (ηχωκαρδιογράφημα)

• Ανατομία στεφανιαίων (στεφανιογραφία)

Θεραπεία

• Συντηρητική (όλοι οι ασθενείς)

• Επεμβατική (μόνο υψηλού κινδύνου ασθενείς)

Συντηρητική θεραπεία

• Αντι-αιμοπεταλιακά (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη)

• Στατίνες

• ΑΜΕΑ

• Β-αναστολείς

• Άσκηση

Πρόληψη

• Πρωτογενής

• Δευτερογενής

Πρόληψη

• Διακοπή καπνίσματος

• Διατροφή (φρούτα, λαχανικά, φυτικές ίνες, ψάρι, χαμηλά λίπη, μονο/πολυ-ακόρεστα, χαμηλό αλάτι)

• Άσκηση (30min/ημέρα)

• Απώλεια βάρους (BMI<25)

• Ρύθμιση ΑΠ (<140/90 mmHg)

• Μείωση χοληστερόλης (<190 mg/dL, LDL chol<100 mg/dL)

• Ρύθμιση σακχάρου (νηστείας <100 mg/dL, ΗbA1c <6%)