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骶髂关节疼痛常见问题

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约有 15% 至 25% 的中轴腰背痛是由骶髂关节疼痛引起，可惜现时未有一个标準的长期治疗方案。近年研究显示，单靠病史、身体检查及放射性造影，并不足以诊断骶髂关节的疼痛问题。现时最常用於诊断骶髂关节是否疼痛根源的方法，是於该部位使用少量局部麻醉阻隔。此文章会详细解释各种诊断方法及治疗方案。

骶髂关节的结构与功能

骶髂关节是人体中最大的中轴关节，平均表面积为 17.5 平方厘米 1，成人骶髂关节面积的差异可以很大 2, 3。骶髂关节普遍被描述为一个大而形状像耳廓，且可活动的滑膜关节。其後方没有关节囊，被大群韧带的结构覆盖著，把骶骨与髂骨连接在一起。韧带群是关节的静态稳定器（图 1）。此外，一组肌肉网络（包括臀大肌、梨状肌及股二头肌）支撑著骶髂关节，以稳定骨盆骨骼。

骶髂关节的正常老化

自青春期开始，骶髂关节会一直随著年龄有所变化。30 至 40 岁时往往可透过 X 光检查发现此关节有退化迹象。60 岁左右，此关节明显地因为关节囊变得僵硬而令动作有所限制。

骶髂关节的神经分佈

骶髂关节的神经分佈一直是具争议性的话题。有学者认为骶髂关节的前端是没有神经组织的 4, 5。然而普遍认为，腰椎第五节（L5）至骶椎第叁节（S3）的神经後支是提供神经至骶髂关节後端的主要来源 1。

患病率

Bernard 及 Kirkaldy-Willis 两位学者进行过最大型的患病率调查，发现约有 22.5% 腰背痛患者亦有骶髂关节疼痛问题 6。根据国际脊椎注射协会指引的準则 7 作细心检查的腰背痛患者中，有 15% 至 25% 是患有骶髂关节疼痛的 8。

图 1　後方的韌帶結構有助穩定骶髂關節

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骶髂关节疼痛的成因

成因可分为内关节及外关节类别。

内关节成因──关节炎及感染。外关节成因──接骨点病变、骨折、韧带损伤及肌筋膜疼痛。

骶髂关节受伤包含中轴负荷与突然旋转两种成因。这受伤可带来滑囊或滑液破坏、滑囊及韧带绷紧、关节活动度不足或过大、外来的压力或剪力、异常的关节力学、微骨折或大骨折、软骨软化、软组织受损及发炎 9。

影响骶髂关节疼痛的因素：

增加骶髂关节承受压力的风险因素包括：

1. 怀孕

2. 真正及明显的长短脚

3. 步姿异常

4. 长时间激烈运动

5. 脊柱侧湾及脊椎融合至骶骨

诊断及病徵

病史及身体检查

治疗骶髂关节疼痛最具挑战性的其中一项是诊断的複杂性。骶髂关节疼痛与多种病变相似，诊断时需要以查问去排除其他可能性，例如腰椎间盘问题、神经根受压、脊椎面关节疼痛、原发性或继发性的肌筋膜综合症、及非脊椎结构症状。骶髂关节的炎症，包括强直性脊椎炎及雷德氏症候群，往往会在临床诊断中被发现。

身体检查应包括彻底的神经检验、直腿抬高试验、及由下胸腔至腰椎进行疼痛与动作丧失的评估。身体检查亦应测试髋关节，并触诊病灶位置的软组织或腰骶盆骨的骨痛位置。病人须指出最痛的位置并记录下来。骶髂关节线一带及骶骨沟的病灶位置变得一触即痛，是典型的徵状。

文献中有大量检查骶髂关节疼痛的体徵或测试方法。Patrick 测试（图 2）及 Gaenslen 测试（图 3）是最常见的身体检查 10。猛烈的骶髂关节动作、双腿并排及活动等测试的可靠性，是未得到全面證明的。

图 2　Patrick 测试：外旋臀部向骶髂关节施压。图 3　Gaenslen 测试：充分屈曲髋关节向骶髂关节施压。

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放射性研究

要以 X 光片来确定骶髂关节痛的病变并不容易。磁力共振及电脑断层扫描则能产生较佳的骶髂关节结构影像。两者诊断骶髂关节痛的敏感度为 57.5%，準确性为 69% 11。以放射性核素的骨骼扫描来鑑定骶髂关节痛，敏感度则为 46% 12。

疼痛牵连模式（图 4）

• 感觉改变主要集中於臀部中下方至髂前上棘，即股骨大转子上方及大腿上方。• 骶髂关节疼痛的牵连模式，通常是臀部（94%）、下腰椎位置（72%）、

小腿（28%）、腹股沟位置（14%）及足部疼痛（12%）。分散到上腰椎位置（6%）及腹部（2%-6%）的疼痛是较为罕见的 13-15。

诊断性阻隔（图 5）

利用诊断性阻隔作骶髂关节疼痛的诊断是最可靠的方法。目前的标準是在 X 光导引下进行注射。有时会因为技术上的困难，需要使用电脑断层扫描导引。X光导引的骶髂关节注射失败率约为 5% 16, 17。

诊断性阻隔的限制因素包括安慰剂效应、痛楚聚集及牵连、神经可塑性及中枢过敏、跟预期有偏差、非刻意的交感神经阻塞、局部麻醉药物被逐步吸收、及社会心理问题 18。

治疗

骶髂关节疼痛的治疗已相当成熟。治疗一般可分为两类：

1. 直接修正病变成因

2. 旨在缓解症状

保守治疗

非入侵式治疗是处理骶髂关节疼痛病变成因的最理想方法。

纠正根本成因，例如下肢长度差异。物理治疗、整骨或脊椎推拿，都能减轻痛楚及改善活动能力 19。强直性脊柱炎（AS）及其他阴性血清脊椎关节病，应由风湿科专科医生以免疫抑制剂治疗。

利用盆骨牵引带（图 6）及以运动稳定盆骨的程序等非手术的稳定方案，在不少个案中都是有效的 20, 21 。

注射透明质酸

透明质酸是一种关节润滑补充剂。通过注射这种物质，关节有机会复元。初期的结果是令人鼓舞的，但在相对认的膝盖关节研究中，并没有足够证据显示这个做法能长期舒缓痛楚。此外，退化性骶髂关节病变只发生在很少比例的患者身上 22，因此这不是一个常用的疗法。

图 4　骶髂关节疼痛扩散至四肢的方式

图 5　骶髂关节注射的正前方 X 光造影

骶髂关节矫正带

图 6　骶髂关节矫正带是利用外在承托来稳定骶髂关节

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增生疗法（增生注射疗法）

这是一直被提倡用作不明显腰背痛或骶髂关节疼痛的治疗。使用「增生疗法」背後的理念，是韧带及其他软组织结构就是构成腰背痛的主要组织。所以，注射可促进纤维母细胞增生的物质，理论上应该可令这些组织増加强度及减少过敏。事实上，文献中并没有證据显示「增生疗法」能达到长期减痛的效果。

类固醇注射

注射类固醇及局部麻醉药，一般都能达到治疗及协助诊断两大功能。透过X光导引下进行骶髂关节注射，可缓解疼痛达 6 个月至一年，效果相当不错 24, 25。

射频神经阻断治疗（图 7）

对於患有骶髂关节疼痛的患者来说，射频神经阻断治疗能提供一个较长时间的止痛方案。这技术是在骶髂关节周围製造伤口，把痛感神经阻断。这是一项在局部麻醉下进行的微创手术，患者一般可於手术当天出院。此手术需在每个骶髂关节的每边穿刺 2 至 3 个小切口，手术风险极低。在射频治疗时，会利用小量的类固醇去中和射频引起的不适。进行治疗的位置将会持续疼痛一至两星期，不过之後痛楚会明显减少。此治疗的成功率达 70% 26-28。

图 7　射频神经阻断治疗

冷却方式：循环水电极温度感应器

• 冷却电极周围的组织，以便传送更高能量，并扩大治疗範围。

• 冷却能避免组织黏附在探针上。• 探针末端的温度感应器能确保目标组织接受适当

的热量变化。通管丝与探针的长度确保準确及可靠地放置温差电偶的尖端。

非冷却已冷却

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骶髂关节融合术

骶髂关节融合术主要用於关节不稳定、骨折或末期退化。此融合术会在X光导引／定位导航下经皮下完成（图 8 及 9 ）。骶髂关节融合术的长期成功率是 70% 29。

骶髂关节是一个真实、被低估了的疼痛源，约有 15-25% 中轴腰背痛是由它引发的。儘管以前认为病史及身体检查对诊断骶髂关节疼痛是有用的，不过在近期的研究中，已證明这些资料的诊断价值很有限。基於关节的複杂性，骶髂关节的疼痛成因是繁多而难以界定的。如果没有继发性原因（例如双腿的长度问题或炎症关节炎），在 X 光导引下进行类固醇局部麻醉是有用的方法，以确定痛楚源头并同时作出治疗。有效时间可维持 6 个月甚至更长。虽然现时有关射频神经阻断治疗的临床研究并不多，但此疗法被视为能较有效地医治骶髂关节疼痛。除非关节有明显的不稳定，或是患有末期关节炎，否则甚少需要进行骶髂关节融合术。

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图 8　由前路进行的骶髂关节融合术之前後 X 光照片。使用同侧髂脊骨作植入物，然後以跨骶

髂的压迫骨钉固定。图 9　骶髂关节融合术的植入物

此文章原文由亚洲专科医生以英文撰写

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