« la chute chez la personne âgée» cas clinique. motif darrivée aux urgences homme de 91 ans,...
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« La chute chez la personne âgée»
Cas clinique
Motif d’arrivée aux Urgences
Homme de 91 ans, vient pour chute avec TC sans PC
Est resté au sol près de 2 heures Dit avoir depuis quelques temps des
« faiblesses dans les jambes » mais pense avoir glissé.
Les ATCD
Adénome de prostate Infection urinaire récidivante Pas de notion d’allergie Tabac: Stop depuis de nombreuses années
(pas de quantification) OH: ¼ de vin par jour D’autre part, on note une AEG depuis 3 mois
avec anorexie et amaigrissement (-3kg)
Mode de vie
Patient , veuf depuis 10 ans, 2 enfants, vit dans un foyer logement
IDE 1 fois par semaine Aide ménagère Marche avec une canne Ancien agriculteur
Traitement à l’entrée
Pipram R fort (quinolone) depuis le 12/06 Chibroproscar R ( pour l’hypertrophie de la
prostate) Cetornan R (AA pour sujets dénutris)
Aux Urgences (1)L’examen clinique
TA: 14/7 Pouls: 88 bpm T°:38,2°C Examen cardiaque et
neurologique sans particularité
Abdomen souple, sensible à la palpation
Pulmonaire: FR: 21 bpm Tirage sus
claviculaire Pas de cyanose Diminution du MV
dans les 2 champs Matité droite sans
foyer
Les examens complémentaires aux Urgences (1)
Bio: GR: 4,1 M Hb:9,2 g.dl
(VGM:72) Plq: 372000 GB: 14900 CRP: 114 urée: 9 Créat: 122 µmol
Na+: 137 K+:4.9 Cl-:99 Ra:28.9 CPK: 1314 Myoglobine:5500
Examens complémentaires aux Urgences (2)
Radio du thorax du 30/06/- Epanchement pleural droit majeur
- Augmentation de la silhouette cardiaque
Examens complémentaires aux Urgences (3)
Radio du bassin, Radio du rachis lombaire Radio du coude
ne montrent pas de lésions osseuses.
Liste des problèmes aux Urgences
Chute avec Rhabdomyolyse Epanchement pleural droit abondant Anémie microcytaire à 9,2 g/dl Syndrome inflammatoire
Quelles sont vos Hypothèses
Hypothèses
Facteur précipitant intrinsèque Evénement pathologique (pneumopathie)
favorisant la chute? Malaise d’origine cardiaque? Cause vasculaire? Cause neurologique? Pleurésie néoplasique (AEG, Sd inflammatoire) Cause iatrogène?
Hypothèses (2)
Facteur extrinsèque (chute mécanique)?
Dans le service.
Patient conscient, coopérant, alterne des phases d’agitation, de calme et de confusion
A l’examen on note des BDC réguliers mais assourdis, dyspnée et tirage sus claviculaire
Le MV est très diminué à dte avec matité base dte
Coude droit et région lombaire douloureuxLe reste de l’examen est sans particularité
Quels examens complémentaires demandez vous?
Biologie dans le service
Iono: sans particularité sauf hypoalbuminémie
NFS: GR:3,9M
Hb:8,9 g/dl
VGM: 72,1
Plq: 345000
GB:10100 (8858PNN; 596lymph; 586 mono;40 PNE, 20 PNB)
Fonction rénale urée9,3
créat: 123
EPP :hypoalbuminémie avec augmentation des
alpha 1 et 2 globulines
hypergammaglobulinémie polyclonale
GdS : Hypoxie Normocapnie
Hémocultures : en cours
Examens complémentaires(1)
02/07: Ponction de l’épanchement pleural Ponction évacuatrice (2l) Liquide inflammatoire à prédominance d’éléments
mononuclées (80% lymph). Pas de cellules malignes
Exsudat (prot:43g/l) Pas de mycobactéries, Pas d’acide hyaluronique
Examens complémentaires (2)
Radio de contrôle après la ponction 02/07/– Diminution de
l’épanchement– Pas de
pneumothorax
Examens complémentaires (3)
Fibroscopie gastrique pratiquée devant l’anémie microcytaire
Oesophagite banale stade I Pas de varice oesophagienne, pas de trace
de sang
Echo doppler des vx du cou: RAS
Examens complémentaires (4)
TDM thoracique du 10/07/03:– Epanchement pleural droit de la base
pulmonaire à l’apex– Atelectasie lobaire inf dte– ADP médiastinales infracentimétriques
TDM sans injection (1)
TDM sans injection (2)
TDM sans injection(3)
Examens complémentaires (5)
Fibroscopie bronchique:Aspect néoplasique avec sténose infranchissable de la branche lobaire inf dte
Bourgeon néoplasique faisant irruption dans la Nelson droite.
Pas de biopsie réalisée (mauvaise tolérance à l’examen)
Aspiration (Anapath): pas de cellules malignes
Que décidez vous?
Dans le service
16/07: Compte tenu de la clinique et du résultat de la fibroscopie bronchique, le diagnostic de cancer bronchique est retenu
Mise en place d’un traitement palliatif avec la transfusion de 2 CGR pour améliorer les symptômes du patient.
22/07: Reconstitution de l’épanchement pleural, aggravation de l’état respiratoire du patient
Décès dans la nuit du 31/07 au 01/08
Conclusion
Patient de 92 ans, autonome, présentant une AEG depuis trois mois avec amaigrissement dus à un cancer bronchique diagnostiqué à l’occasion d’une hospitalisation suite à une chute.
Le patient est décédé dans le service le 01/08/03.
La chute chez le sujet âgé
Responsable à court terme de 12000 décès par an et constitue un facteur important d’entrée dans la dépendance par peur d’une nouvelle chute
La chute est la conséquence de plusieurs facteurs:– Facteurs prédisposants (pathologies chroniques et csq du
vieillissement)– Facteurs précipitants (intrinsèques et extrinsèques)
Facteurs prédisposants
Atteinte neurologique: (vasculaire, tumorale, dégénérative…)
Affections neuromusculaires Affections ostéoarticulaires Atteinte sensorielle Syndrome dépressif Dénutrition (diminution de la force
musculaire)
Les facteurs précipitants intrinsèques
= Tout événement pathologique Malaise/ PC d’origine cardiaque: (IDM, EP, tble du
rythme, de conduction) Cause vasculaire: (HypoTA orthostatique, vagal,
hypersensibilité du sinus carotidien) Cause neurologique (AVC, HSD, état confusionnel) Cause métabolique (hypercalcémie, hypoglycémie,
trouble de la kaliémie) Cause iatrogène+++
Les facteurs précipitants extrinsèques
= facteurs environnementaux: Chaussures inadaptées Mobilier encombrant Sol mouillé ou glissant Salle de bain et WC inadaptés Obstacle au sol
CSQ de la chute chez le sujet âgé
CSQ traumatiques CSQ psychomotrices (perte des réactions
d’adaptation posturales)– Trouble de la statique– Rétroplusion– Perte du temps unipodal dans la marche
CSQ psychologiques
PEC du sujet après une chute (1)
Caractérisation et ttt des lésions dues à la chute (examen clinique et EC)
Recherche de la cause de la chute et ttt Evaluation des CSQ de la chute pour limiter
les effets psychologiques et pschomotrices
PEC du sujet après une chute (2)
Evaluer le risque de récidive– Evaluer le risque de récidive
Nb de chutes antérieures dans les 3 mois Impossibilité de se relever Station unipodal moins de 5 sec Score de Tinetti inferieur à 20 Timed and go supérieur à 20 sec Altération des réactions d’adaptation posturales Arrêt de la marche quand le sujet parle
PEC du sujet après une chute (3)
Réadaptation fonctionnelle Psychothérapie de soutien Evaluation médico-sociale (aide au maintien
à domicile dans de bonnes conditions: EGERI à Nîmes)