日本郵政共済組合　あて

（和暦）

（和暦）

　年　　　　　月　　　　　日

≪変更（予定）年月日：（和暦） 　　　　　　　　 年 　　　　月　　　　日≫ 電話番号

〒

※　未記入の場合は［月払い]となります。　

◇　次の１～３に該当する方は任意継続組合員となるための申出はできません。

１　退職日まで継続して１年と１日以上の組合員期間がない方

２　引き続き日本郵政グループ各社で勤務する次の方

　　　　高齢再雇用フルタイム勤務社員、高齢再雇用短時間勤務社員、正社員で短時間勤務職コース、　　　 エキスパート等の契約社員、期間雇用社員(労働時間週20時間以上)

３　退職日の翌日から就職し社会保険に加入する方

初月から前納希望 月払い希望 次月から前納希望

住　　　　所（　□　変更なし　　　□　退職日以降の住所変更を届出します。） ※　連絡先（必ず記入してください。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　(ﾌﾘｶﾞﾅ)

　　　　年　　　　　月　　　　　日

任意継続組合員となるための申出書

組　合　員　番　号

　　※　任意継続組合員証は、掛金が納入された約２週間後に発送します。その間は、在職時の組合員証等をご使用ください。

　 　　任意継続組合員証が届きましたら、在職時の組合員証等は共済センターへ返納してください。

組　合　員　氏　名 生　年　月　日

　　　　　　　　　　　年　　　　　　か月　

共済組合

処理欄

退　職　年　月　日 組　合　員　期　間 退職時の標準報酬月額

申出年月日（和暦）　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

入力日

備考住変処理日

審査

1 2

　私は以下の内容を一読し、国家公務員共済組合法第１２６条の５第１項の規定により任意継続組合員となることを希望します。

◇　希望する任意継続掛金（保険料）の納入方法を○で囲んでください。

受付

◇　任意継続掛金（保険料）の納入は、ゆうちょ銀行口座からの自動引落です。

　 ※　初回分掛金及び自動払込の手続きが完了するまでの間は、共済センターから送付する払込取扱票

◇　裏面の《記入例》「任意継続組合員となるための申出書」、「自動払込利用申込書」も必ずご確認ください。

◇　「任意継続組合員となるための申出書」と「自動払込利用申込書」をセットで提出してください。

　　 での払込み（複数枚の場合有り）となります。

印

押印必須

半年払い 年払い 月払い 半年払い 年払い

※初月分から任意継続掛金の前納割引を受ける場合の３つの注意点

注１ 　「任意継続組合員となるための申出書」の提出期限が早い！⇒退職日を含めて10日前必着

【例：令和2年3月31日（火）退職⇒3月19日（木）必着】

注２ 　任意継続掛金の納付期限が早い！⇒退職する月の末日までに納入

注３ 　一括で納付する必要があるため、任意継続掛金の納付金額が大きい！⇒最大 504,704円

　（※　令和元年度の任意継続掛金率をもとに算出）

※　期限日が土日、祝日の場合は前営業日が期限となります。

《任意継続組合員になるための申出書記入例》

届出期限及び納入期限を超過すると、任意継続組

合員になることはできませんので、必ず期限を厳守

してください。

押印漏れのないようにお願いします。 退職日前から申請でき

ます。

直近の標準報酬月額を給与明細で確認し、ご記入ください。（不明の場合は未記入でも可）

連絡先を必ず、ご記入ください。

希望する納入方法を〇で囲んでください。

退職後に住所変更する方は☑をつけ、変更（予定）年月日と住所をご記入ください。

※　郵便局の貯金窓口で「自動払込利用申込書」を入手し、下記の赤太枠の中をご記入押印後、

　３枚とも共済センターへ送付してください。

《任意継続掛金の口座引落しに関するよくあるご質問》 任意継続掛金の引落日はいつですか？

引落日は２４日（※土日祝日にあたる場合は前営業日となります。）です。

引落しに当たって、事前に案内（通知）は行いませんので、前日までにご入金ください。

領収書は発行されますか？

　 引落し開始はいつからですか？

各種給付金等の送金先口座としても使用される仕組みとなっていますのでご承知おきください。

《自動払込利用申込書記入例》

月までに納入された任意継続掛金分）を送付します。

口座引落しの手続きが完了しましたら、引落開始月をお知らせするご案内と自動払込利用申込

書の「お客さま控え」をお送りします。

　 引落口座に給与振込口座以外を指定してもいいですか？

（入手困難な場合はコールセンターまでお電話ください。）

Ｑ１

Ａ１

Ｑ２

Ａ２

Ｑ３

Ａ３

Ｑ４

Ａ４

Ｑ５

TEL：0120-97-8484（コールセンター）　標準報酬・任継担当あて

Ａ５ ご指定になれますが、この場合、任意継続掛金の引落しだけではなく、共済センターからの

　 残高不足により引落しができなかった場合は、どうしたらいいですか？

引落しができなかった場合は、すぐに下記共済センターまでご連絡ください。

領収書の発行はありません。毎年２月に「任意継続掛金払込証明書」（前年の１月～１２月

※　掛金が未納になると、正当な理由がない限り任意継続組合員資格を喪失することになり

　　 ますのでご注意ください。