.

Conduite à tenir face à une

hyperthermie

• conditions de mesure de la température

• (T rectale- T Tympan) = 0.4°C +/- 1°C

• 10 à 15' avant l'obtention d'un équilibre thermique en axillaire• l'effet des antipyrétiques : paracétamol, aspirine

• des traitements : corticoïdes, immunosuppresseurs

• la fièvre n ’est pas une constante au cours de la journée (valeurs maximales normales 37.2 le matin, 37.7 à 18 heures)

• l'effet du terrain : ( âge et immunosuppression )

• LEE Gérontology 1992,38 : 223-32 T > 38.3 dans 40% des PNP, 22% des IU, 77% des bactériémies, 8% des infections de la peau

• PARKER Acad Emerg Med 1997 jan ;4(1):51-5 cholécystite aiguë : 56% sans Température, 5% sans douleur

• LAFOND-P Press Med 1995 Mar 18 ; 24(11) : 531-3 Infections spontanées du liquide d'ascite non fébriles dans 29% des cas, asymptomatiques dans 7%

motif d'entrée ou constatation objective

Chronologie des évènements à l’origine de la fièvre

• Agents infectieux, toxines, médiateurs de l’inflammation

• Monocytes, macrophages, cellules endothéliales et autres types cellulaires

• Cytokines pyrogènes IL-1, TNF, IL-6• Hypothalamus antérieur• Augmentation des prostaglandines• Elévation du point d’équilibre thermorégulateur• Fièvre

La fièvre n ’est qu ’un des éléments de la réaction inflammatoire aiguë en réponse à une agression

infectieuse

• SIRS : 3 des signes suivants• T >38°C ou < 36°C• FC > 90/mn• FR >20/mn ou PaCO2 < 32• GB > 12000/mm3 ou < 4000/mm3

• Marbrures (plus importantes dans le choc septique que dans les chocs cardio ou hémorragiques)

• dysfonction d'un organe :• TPSV• dyspnée• confusion mentale• ( oligurie )

Les décisions importantes• reconnaissance des urgences immédiates (accueil

par un sénior) : remplissage , correction de l'hypoxie

• identifier un foyer clinique• Nécessité (ou non) et nature des prélèvements et

examens Rx à réaliser• début d'antibiothérapie• orientation du patient: hospitalisation éventuelle et

son lieu, conditions de retour à domicile• respect de principe car si la fièvre est utilisée

comme un signe d ’appel, elle semble utile ( moindre prolifération des agents infectieux, augmentation de la lymphoprolifération T et de la production d ’IgG )

Questions systématiques

• splénectomie• séjour hospitalier récent (infection nosocomiale), vie

communautaire• réalité et importance des allergies antibiotiques (B

Lactamine et méningites)

• matériel étranger ( ortho, valve )• épisodes antérieurs• Grossesse, immuno-dépression• antibiothérapie dans les 6 derniers mois (PSDP)

• Profession : personnel hospitalier, égoutier, aéroport, vétérinaire...

• séjour en pays tropical : escale, milieu urbain ou rural

• atcd de transfusion sanguine, exposition VIH

La recherche du symptôme ou de l'anomalie clinique associés

• dominée par la connaissance des foyers les plus fréquents :• Orl, poumons, urines, peau• abdomen, abcès

• Pièges :• fièvre apparemment explicable :

– sinusite, otite et méningite si le motif de recours est une céphalée fébrile

– péritonite et pneumocoque

• l'erreur d'étage : thoracique, abdominal• les érysipèles débutants (hyperthermies très importantes sans

lésion cutanée au départ)• les patients pauci-symptomatiques : tétraplégiques, déments…

etc

La fièvre isolée ( non débutante )

• très rare, présentation en général non alarmante : long cours, médicaments, maladies inflammatoires

• étiologies non infectieuses : thromboses, néoplasme, OAP

• examen clinique trop succinct : articulations, prostate, adp, dents, peau

• patients pauci-symptomatiques

• référence rapide à un interniste : possible primo-infection à VIH

Il n'y a de bilan utile que si vous savez ce que vous recherchez

• Rx pulmonaire • bandelette urinaire • iono• NFP• B hépatique

• CRP• ponction des

épanchements• Hémocultures

debout,face et profil ses limites rein, G, Na+ myélémie, monoN Transa, hémolyse, LDH

"tumorales" ? ascite, plèvre, genou, PL Délai entre bactériémie et

frrissons 30 à 90 minutes

Rx pulmonaire

• ALBAUM-MN Chest 1996 Aug ; 110(2) : 343-50 F. pronostiques de mortalité :

Ep pleural bilat RR = 7.0 Ep pleural unilat RR = 3.4Pnp multilobaires RR =2.8

• sous-interprétation des petits épanchements pleuraux sur RP couchée, des Pneumopathies rétro-cardiaques

• Rx pulmonaires normales au début de certaines Pneumopathies ( pneumocystis et VIH , communautaire )

• Sur-interprétation des anomalies des bases si troubles de ventilation secondaire à une pathologie sous diaphragmatique

Bandelette urinaire : ses limites

• VPN = 98% si leucocytes et nitrites négatifs MAIS– l'entérocoque ne réduit pas les nitrates en nitrites– lecture visuelle < lecture automatique– suppose une toilette périnéale et périméatique sans

antiseptique, des urines de milieu de jet– prise en défaut si les urines ont séjournées moins de 4

heures dans la vessie, si < 100000 germes ( ATB préalable )

Les limites de la BU

Faux négatifs Faux positifs

leucocyturie Glycosurie sup à 30 g/l

Proteinurie sup à 3 gr/l

Urines concentrées

Certains antibiotiques

Platine mal nétoyée

Leucorhées

nitriturie Diurèse abondante

Cocci gram +, BGN non entérobactéries, BK

Urines vésicales inf à 4 heures

Germes du méat

Phénazopyridine

Dérivés nitrés

C Reactive Proteine• synthèse hépatocytaire• tps de doublement de sa [sg] = 8H00• 1/2 vie = 19H00 idem chez les témoins et les

malades• grande amplitude d'augmentation• [don de sang] = 1.1 à 1.34 mg/l, extrêmes 0.07-

8.2• Seuil de décision, à l'équilibre (donc difficile en

urgence), bactérien/viral = 50 à 75 mg/l HANSSON Curr Opin Infect Dis 10 (1997) 196-201

Exemple : femme 28 ans céphalées depuis la veille, 39°3, méningite à pneumocoque, CRP < 4mg/l

mais sa faillite est fréquente

• GRUBER-PJ Am Emerg Med 1996 ; 28: 273-77 39 % des cholécystites aiguës n'ont pas de leucocytose, dont 27 % de Cholécystite gangreneuse

• RUIZ-L Presse Med 1996 Jul ; 25:24 , 1105-8

– Appendicite simple : [crp] = 16, App gangreneuse : [crp] = 67

– Adénites mésentériques : [crp] = 44, DANS : [crp] = 15

Appendicite méconnue 5 à 7 %, suppurative secondairement dans 50 %

Par contre la surinterprétation est fréquente

• Après spoliation sanguine aiguë, IDM, corticothérapie, stress

• CRP haute : Horton, polyarthrite rhumatoïde..., OAP

• Angor instable ( Facteur pronostique de mortalité : HAVERKATE F Lancet 349 ( 1997 ) 462-6 )

Combien ça coûte ? A la charge du patient : 30% (Z, C, K ), 40% (B )

B = 0.27 (1.80 ff), C = 20 (131 ff), Z = 1.44 (9.47 ff), K =1.92 (12.6 ff)

• Ionogramme = B 75• CRP = B 40• B.Hépatique = B 110• B.Pancréatique = B 55• HCG = B 50• ASP = Z 15• RxP = Z 15• Echo abdominale = K 30• Total = 71.65 (470 ff)

Petits messages pour les grandes urgences infectieuses

• Purpura fulminans et Méningite :délai "médico-légal"= 30 mn

CHLS-SAU 08/99 à 07/00 102 PL délai moyen = 2:04 l'antibiothérapie avant PL rarement, ou après ses échecs Tout malade adressé pour syndrome méningé doit

avoir une PL (la biologie est inutile pour se décider)

• choc septique : les pseudo embolies pulmonaires graves (le malade n’est pas surveillé au scanner)

• accès pernicieux palustre (mortalité = 20 %) : même avec un frottis négatif, une chimio-prophylaxie bien suivie

• endocardite avec défaillance cardiaque fébrile

indications d'hospitalisation

• conditions socio-économiques, isolement, non observance thérapeutique prévisible [QUINOLONE 1/0/1 *10 jours = 300FF, C3G IM = 90FF/jour ]

• âge, immunodépression, terrain diabète, ic, ir, ih , splénectomie (équilibre du facteur de co-morbidité)

• étiologie à haut risque : staphylocoque méti-R

• tableau clinique > à SRIS• nécessité de bithérapie• exemples :PNA de la femme,PNP communautaire de

l'adulte sain

Traitement ambulatoire de la pyélonéphrite aiguë non compliquée SFUM 1998

• Femme, 15 à 60 ans, non gravide

• sans anomalie urologique, ni maladie système ou diabète

• sans sepsis sévère• pas de vomissement ou

douleur résistants aux traitements usuels

• milieu socio-économique propice au repos, suivi assuré

• 38°, frissons• Signes fonctionnels

urinaires, leucocyturie nitriturie• Douleur spontanée d'un

ou des deux flancs, douleur provoquée à l'angle costo-vertébral

• échographie abdomino-pelvienne normale

ASP ( lithiase )

Critères d'hospitalisation des pneumopathies communautaires : se méfier des scores de gravité...

• SPILF 1991 Med Mal Inf 1992; 22 : 51-62• SPILF Rev Mal Resp 1999; 16: 224-33• diagnostic suspecté de pneumonie et association de 2 des critères

suivants : >65 ans, >38.3°C, immuno-dépression, risque de décompensation de tares, étiologies à risque ( Pnp sur obstacle , BGN, staph, inhalation ), ou maintien au domicile impossible

• FINE N England J Med 1997 ; 336 : 243-50– Classe I : < 50 ans, sans co-morbidité, sans atteinte des

fonctions supérieures, FC < 125 / mn, FR < 30 / mn, TA > 90 / mmHg, 35° <

< 40°– de I à V classes , Tt ambulatoire de I et II  moins– Un patient de < 50 ans , FR = 28, FC = 120, TAS = 95 est en

classe I, quelque soit sa saturation en air !!!

Mr Bac... jean pierre 56 ans Dl abdominale violente

• 37.3°C, FC = 70, TA = 120/90

• SpO2 = 93%, PaO2 = 83.5, pH = 7.35, CRP = 5, PNN = 4880, GT = 126, Ac lactique = 4.0

• Echographie abdominale normale

• TDM = ep intra-péritonéal à prédominance péri-hépatique, pneumopéritoine, diverticules sigmoïdiens avec aspect épaissi de la paroi sigmoïdienne

• Laparotomie = péritonite stercorale sur perforation d'un diverticule sigmoïdien

CONCLUSIONS• Interrogez+++, examinez+++• Faîtes confiance à votre examen clinique • Réévaluez quelques heures plus tard si doute

clinique• Ne recourez aux examens complémentaires que

s'il y a une hypothèse• Sachez douter de la biologie• Pas d'antibiothérapie sans foyer clinique : sauf

choc