秋根 大(2017/9/14).”プライマリケアと感染症⑧ 頭痛・意識障害＋発熱へのアプローチ”. 平成 29 年度

自治医科大学医学部 M3講義 感染（L5118）（自治医科大学）、自治医科大学、下野市（栃木）

プライマリケアと感染症⑧ 頭痛・意識障害＋発熱へのアプローチ

自治医科大学附属病院 感染症科 / 医学部 臨床感染症学

秋根 大

あなたならどうする？

卒業後、それぞれの地域に戻って、研修医として臨床研修指定病院に勤務していることを想像してみて

ほしい。あるいは、卒業後 3-4 年たてば地域中核病院や診療所に勤務していることだろう。ある日、救

急隊から電話が入る。搬送の依頼だ。

32 歳の男性。激しい頭痛と意識障害のため救急車で搬入された。

現病歴：1 週間前から咽頭痛と 38℃台の発熱とを自覚していたが、市販薬を内服して様子をみてい

た。昨日から頭部全体の頭痛を訴えていたが、今朝になって呼びかけに対する反応が鈍くなったため

家族が救急車を要請した。

現 症：眼を閉じているが呼びかけると開眼する。簡単な質問には返答できるが内容が混乱してい

る。手の挙上など簡単な命令には応じる。体温 40.1℃。心拍数 136/分、整。血圧 126/72 mm Hg。

SpO2 98％(マスク 5 L/分 酸素投与下)。項部硬直と Kernig 徴候を認める。その他の神経学的所見

に異常を認めない。

やるべきことが頭に浮かんで、体が自然と動くだろうか。

この頭痛、危険か？

地域で外来を行えば、頭痛を主訴とする患者さんはたくさん

経験する。その中で、本当に危険な患者さんを見分ける必要があ

る。頭痛の red flag signs の一例1を紹介する。

意識障害？意識消失？

医学生や研修医とディスカッションしていると、意識障害と意識消失を混同していると感じることが

ある。臨床的にこの 2 つは厳密に区別する必要がある。まずは定義をおさらいしよう。

意識障害 confusion の定義2

Confusion, a mental and behavioral state of reduced comprehension, coherence, and capacity to reason.

意識消失 syncope の定義3

Syncope is a transient, self-limited loss of consciousness due to acute global impairment of cerebral blood flow. The onset is rapid, duration brief, and recovery spontaneous and complete.

1 片頭痛かな？いや、待てよ…. In 林寛之. Step beyond Resident 2. 羊土社, 2016, pp115-20

2 Freeman R. Syncope. In Kasper DL, et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th ed. McGraw-Hill Education, 2015, pp142-18. 3 Josephson SA, et al. Confusion and Delirium. In Kasper DL, et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th ed. McGraw-Hill Education, 2015, pp166-70.

(*1) 5分以内に最強度に達する超急性の経過、睡眠から目覚めてしまうものも含む

(*2) 発熱、るいそう、けいれん

表 1 頭痛 Red flag signs

今までの頭痛と根本的に違う、進展する

初めての または 最悪の頭痛

急激発症の頭痛(*1)

全身症状(*2)

神経局在所見を1時間以上伴う頭痛

5歳未満、50歳以上の初めての頭痛

担癌患者、免疫不全患者、妊婦の初めての頭痛

意識障害や意識消失を伴う頭痛

運動、性行為、バルサルバ法により惹起された頭痛

最近の頭部外傷

項部硬直

経過観察中に悪化する頭痛

秋根 大(2017/9/14).”プライマリケアと感染症⑧ 頭痛・意識障害＋発熱へのアプローチ”. 平成 29 年度

自治医科大学医学部 M3講義 感染（L5118）（自治医科大学）、自治医科大学、下野市（栃木）

鑑別診断

このように似ているようでいて異なる

病態であることがご理解いただけたであ

ろうか。なぜ臨床的に区別する必要がある

かといえば、鑑別診断として想起すべき疾

患が全く異なるからである。

意識障害の鑑別診断の覚え方としては

「AIUEOTIPS」が有名である。

一方、意識消失の鑑別診断の覚え方として

は「失神の 3 羽ガラス」をお勧めしたい4。

余談にはなるが、失神患者の診察において、

特に心疾患系失神についてしつこく否定を

試みることが重要だと感じている。

身体所見

単独で感度や特異度が十分に高い急性細

菌性髄膜炎の身体所見は知られていない5。

発熱、項部硬直、意識変容、

jolt accentuation 、Kernig’s sign 、

Brudinski’s sign などが有名ではあるが、それぞれ感度や特異度に限界があることは知ったうえで臨床

的に利用すべきである。それでもなお、これらの身体診察をもとにして、髄液検査を行うかどうかの判

断を迫られる場面は皆さんにも必ず訪れる。書籍や動画、実習を通じてこれらの身体診察が自分で行え

るようになっていてほしい。

髄液穿刺

髄液穿刺も臨床医として重要な技術である。適切な指導の下、自分自身で行えるようになって欲しい。

病棟実習で機会があれば、積極的に見学してほしい。講義では動画を用いて手技について詳説する。

4 原因としての意識消失. In 林寛之: Step beyond Resident 2. 羊土社, 2016, pp93-4 5 JAMA 1999;282(2):175-81.

①心血管性失神

②起立性失神（特に出血、脱水、貧血）

③血管迷走神経反射性失神

そして4つ目に④薬剤性失神

発熱 項部硬直 意識変容

感度

(95%CI)

85%

(78-91)

70%

(58-82)

67%

(52-82)

A alcohol アルコール T Trauma 外傷

I Insulin インスリン Temperature 低・高体温症

U Uremia 尿毒症 I Infection 感染症

E Encephalopathy 脳症(高血圧性、肝性） P Psychiatric 精神科疾患

Electrolytes 電解質異常 Porphyria ポルフィリア

Endocrine 内分泌疾患 S Shock ショック

O Oxygen 低酸素、CO、シアン Stroke, SAH 脳血管障害

Overdose 中毒 Seizure けいれん

表 2 意識障害の鑑別診断 AIUEO TIPS

表 3 失神の 3 羽ガラス

表 4 髄膜炎の身体所見の感度

秋根 大(2017/9/14).”プライマリケアと感染症⑧ 頭痛・意識障害＋発熱へのアプローチ”. 平成 29 年度

自治医科大学医学部 M3講義 感染（L5118）（自治医科大学）、自治医科大学、下野市（栃木）

髄液の結果解釈

髄液では一般的に細胞数・糖・タンパクに注目し

てほしい。髄液中の糖と比較するために、髄液検査

時に血糖を同時に測定しておくこともポイントの一

つである。

髄膜炎患者において典型的には表 56のような結果

となることが知られている。実臨床では、必ずしも

典型的な結果とはならず病歴や身体所見と合わせて

総合的な判断を迫られることもしばしばある。

想定すべき微生物と初期治療

身体所見や髄液検査の結果から髄膜炎の可

能性が高くなったとしよう。髄膜炎は内科的

救急疾患(medical emergency)である。救

命や神経学的予後の改善目的にできる限り早

期に抗菌薬治療を開始しなければならない。

さて、どのような抗菌薬を選択すべきであろうか。

髄膜炎の起因菌は年齢や背景疾患ごとにある程度の傾向がある7（医師国家試験のヤマの一つでもあ

る）。これを理解すると自ずと初期の抗菌薬治療メニューが決まってくる。

冒頭に挙げた症例の場合、想定すべき起因菌は

Neisseria meningitidis, Streptococcus

pneumoniae であるから、Vancomycin,

Ceftriaxone(CNS dose)が初期治療の中心とな

る。また、初回抗菌薬投与開始直前か同時に

Dexamethasone を投与することで、神経学的予後の改善が期待できるという報告がある8。さらにウ

イルス性髄膜炎・脳炎が否定できない場合にはこれらに Acyclovir が加わることになる。

50 歳以上の患者では Listeria monocytogenes の発症率が増加するため、Ampicillin も追加する。

髄液のグラム染色

グラム染色を行うことで起因菌を推定することが可能となり、初期治療の抗微生物薬を絞ることが可

能となる。講義ではいくつかのグラム染色の写真を供覧する。

6 平成 28 年度 M3 講義感染 森澤雄司先生の資料より

7 CID 2004;39:1267-84 8 NEJM 2002;347:1549-56

表 5 髄膜炎における典型的な脳脊髄液所見

新生児E.coli , Listeria monocytogenens ,

Streptococcus agalatiae , Klebsiella species

1-23か月Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis ,

S.agalactiae , Haemophilus influenzae , E.coli

2-50才 Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae

50才以上Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis ,

Listeria monocytogenens , 好気性グラム陰性桿菌

表 6 患者の年齢ごとに想定すべき髄膜炎の起因菌

表 7 髄膜炎初期治療の一例

Vancomycin 1回15mg/kg　静注　8時間ごと

Ceftriaxone 1回2g 静注　12時間ごと

Acyclovir 10mg/kg 8時間ごと

Dexamethasone 0.15mg/kg 6時間ごと(2-4日間）

腎機能正常な32歳男性の髄膜脳炎疑いの患者の場合

秋根 大(2017/9/14).”プライマリケアと感染症⑧ 頭痛・意識障害＋発熱へのアプローチ”. 平成 29 年度

自治医科大学医学部 M3講義 感染（L5118）（自治医科大学）、自治医科大学、下野市（栃木）

ワクチン

2011 年に肺炎球菌ワクチン・Hib ワクチン

がそろって公費助成の対象となり、2013 年

には定期接種化された。このことにより侵襲

性肺炎球菌感染症・侵襲性インフルエンザ菌

感染症は減少しており9、細菌性髄膜炎に罹患

する児も減少した。ワクチンによって予防で

きる疾患(VPD:Vaccines Preventable

Disease)を限りなくゼロにすることをすべて

の医療者は目指すべきである。特にプライマ

リケア医は、患者の近くに寄り添い、患者と

信頼関係をすでに築いていることが多く、ワ

クチン接種にも大きな役割を果たしている。

まとめ

大切なことなのでもう一度繰り返す。髄膜

炎は内科的救急疾患である。疑ったら可及的

速やかに治療開始に結びつけなければならな

い。冒頭の患者さんをもし、私が自治医大附

属病院の救急外来初療室で診察するとしたら

どうするであろうか。

私が手早く問診・身体所見をとり、初期治

療に使用する薬剤を準備するよう看護師さ

んに依頼する。研修医や学生にはラインをとりつつ、血液培養を最低 2 セット採取するように依頼す

るだろう。血液培養を取り終えたら Dexamethasone と抗菌薬投与を開始する。抗菌薬を開始するまで

の目標は、患者さんに接触してから 30 分以内ともいわれている。

髄液穿刺前に頭部 CT を撮像するかどうかは case by case だ。自治医大附属病院の救急外来初療室

であれば、CT 室が目の前にありタイムロスも少ないので、頭蓋内占拠性病変のないことを確認する目

的で頭部 CT を撮像することはあり得る。その後に髄液穿刺を行い、細菌検査室でグラム染色を行うと

いう流れになるだろう。グラム染色や数日後に判明する培養検査の結果、あるいは臨床状況からその後

の抗菌薬の治療方針を見直すこととなる。

（あきね だい：daia@jichi.ac.jp）

9 日本小児科医会会報 2015;49:11-6.

図 1 小児侵襲性肺炎球菌感染症罹患率年次推移(文献 9 より)

図 2 小児侵襲性インフルエンザ菌感染症罹患率年次推移(文献 9 より)